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瑞芬太尼在神經(jīng)外科手術(shù)麻醉中的應(yīng)用進(jìn)展

發(fā)布時(shí)間：2013-07-03 來(lái)源：安徽省醫(yī)學(xué)協(xié)會(huì)信息中心

【摘要】  瑞芬太尼具有獨(dú)特的藥理學(xué)特性，是高選擇性的μ受體激動(dòng)劑，能被非特異性酯酶迅速水解，具有起效快、作用時(shí)間短及持續(xù)輸注后半衰期恒定等優(yōu)點(diǎn)，非常適合全憑靜脈麻醉(TIVA)。與芬太尼相比較，在神經(jīng)外科手術(shù)時(shí)應(yīng)用瑞芬太尼和丙泊酚實(shí)施全憑靜脈麻醉，能提供更穩(wěn)定的術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)，更快速的蘇醒和更高的蘇醒質(zhì)量。對(duì)于需要施行術(shù)中喚醒的開顱手術(shù)，瑞芬太尼復(fù)合丙泊酚是目前公認(rèn)的最佳麻醉組合。瑞芬太尼的不良反應(yīng)主要與不恰當(dāng)?shù)挠盟幜亢陀盟幏绞接嘘P(guān)。

【關(guān)鍵詞】  瑞芬太尼 神經(jīng)外科手術(shù) μ受體激動(dòng)劑 全憑靜脈麻醉

　　瑞芬太尼(remifentanil)是一種新型的超短效阿片類藥物，是高選擇性的μ受體激動(dòng)劑，具有起效快、作用時(shí)間短、蘇醒迅速等優(yōu)點(diǎn)。瑞芬太尼近年來(lái)逐漸用于臨床麻醉，特別是產(chǎn)科、腹腔鏡、門診手術(shù)等短小手術(shù)的麻醉。鑒于其特殊的藥代動(dòng)力學(xué)及強(qiáng)大的鎮(zhèn)痛效應(yīng)，瑞芬太尼在神經(jīng)外科麻醉中的應(yīng)用也日漸受到推崇。本文就近年來(lái)瑞芬太尼在神經(jīng)外科麻醉中的應(yīng)用進(jìn)展作一綜述。

　　1瑞芬太尼的藥理學(xué)特性

　　瑞芬太尼于1996年開始用于臨床，是芬太尼的4�；桨愤哙ぱ苌�，通過(guò)一個(gè)酯鍵與丙酸連接，是高選擇性的μ受體激動(dòng)劑，其作用可被納洛酮拮抗［1］。由于結(jié)構(gòu)中含有一酯鍵，因此易被血漿和組織中的非特異性酯酶迅速水解，具有代謝快、清除快的特點(diǎn)。瑞芬太尼在體內(nèi)分布迅速，平均穩(wěn)態(tài)分布容積(Vdss)為260~415 ml/kg，70%與血漿蛋白結(jié)合，起效快(1 min)，時(shí)效短(3~10 min)，其終末半衰期(T1/2β)僅為10 min［2］。代謝物大部分為含羧基的酸性產(chǎn)物GR90291，效價(jià)僅為瑞芬太尼的1/300~1/4 600，代謝物主要經(jīng)腎排泄(≥88%)。藥物清除率(CL)不受性別、體重影響，也不依賴于肝腎功能，而與年齡、體溫有關(guān)。臨床資料顯示，85歲組比20歲組的CL下降約33%；過(guò)度肥胖的病人應(yīng)減少1/3的用量，或參照標(biāo)準(zhǔn)體重給藥，否則容易用藥過(guò)量；另外，體溫每下降1 ℃，CL約下降3%，可能與低溫引起非特異性酯酶活性下降有關(guān)［3］。與以往的阿片類藥物不同，瑞芬太尼不會(huì)隨用藥時(shí)間延長(zhǎng)而產(chǎn)生蓄積，在連續(xù)用藥4 h 后，阿芬太尼和芬太尼的持續(xù)輸注后半衰期(contextsensitive halftime，Tt1/2cs)分別延長(zhǎng)至58.5 min 和262.5 min，而瑞芬太尼的T1/2cs仍為3~5 min［4］。瑞芬太尼與全身麻醉藥之間具有協(xié)同作用，當(dāng)瑞芬太尼的血藥濃度達(dá)到1.37 μg/L 和4 μg/L 時(shí)，可使異氟醚的MAC值分別下降50%和77%。瑞芬太尼的鎮(zhèn)痛效價(jià)與芬太尼相似，約為阿芬太尼的16~70倍。

　　2瑞芬太尼對(duì)顱內(nèi)壓及腦血流的影響

　　神經(jīng)外科手術(shù)的麻醉有其特殊性，顱內(nèi)占位、充血水腫、出血都會(huì)造成顱內(nèi)壓(ICP)增高，輕者影響術(shù)中操作，重者形成腦疝危及生命。臨床研究表明瑞芬太尼對(duì)ICP、腦血流量、腦血管的CO2反應(yīng)性及腦容積影響不大，適合用于神經(jīng)外科手術(shù)麻醉［4］。Guy等［5］發(fā)現(xiàn)使用瑞芬太尼的患者，術(shù)中有較好的腦松弛，不會(huì)出現(xiàn)嚴(yán)重腦水腫，而有10%的芬太尼組病人出現(xiàn)了明顯腦腫脹，需要采取治療措施，類似的結(jié)果也見于Gelb等［6］的研究。Warner等［7］發(fā)現(xiàn)在顱內(nèi)占位的病人，使用異氟醚N2O復(fù)合瑞芬太尼(0.5~1.0)μg/kg 或阿芬太尼(10~20)μg/kg，平均動(dòng)脈壓(MAP)和CPP均出現(xiàn)劑量依賴性下降，但I(xiàn)CP并未見明顯變化，腦血管對(duì)動(dòng)脈血CO2的反應(yīng)性也無(wú)變化。

　　3瑞芬太尼在神經(jīng)外科手術(shù)中的應(yīng)用

　　神經(jīng)外科手術(shù)時(shí)間通常比較長(zhǎng)，全身麻醉后容易發(fā)生藥物蓄積導(dǎo)致蘇醒延遲。手術(shù)操作過(guò)程中刺激強(qiáng)度經(jīng)常發(fā)生變化，需要不斷及時(shí)調(diào)整麻醉深度以保持相對(duì)平衡。另外，手術(shù)后外科醫(yī)生需要及時(shí)對(duì)患者的意識(shí)進(jìn)行評(píng)分，以確認(rèn)手術(shù)效果及有無(wú)并發(fā)癥出現(xiàn)。所以理想的神經(jīng)外科手術(shù)麻醉藥物應(yīng)具有誘導(dǎo)平穩(wěn)，起效快，不增加顱內(nèi)壓，術(shù)后蘇醒迅速，蘇醒質(zhì)量高等特點(diǎn)。Scott等［2］將一些有關(guān)瑞芬太尼的臨床研究數(shù)據(jù)進(jìn)行了分析、歸納，包括誘導(dǎo)及維持用量、拔管時(shí)間、呼吸及指令反應(yīng)恢復(fù)時(shí)間、術(shù)后蘇醒評(píng)分等，得出瑞芬太尼可作為神經(jīng)外科手術(shù)麻醉中芬太尼的最佳替代。相對(duì)芬太尼而言，瑞芬太尼起效快、作用時(shí)間短、不隨用藥時(shí)間延長(zhǎng)而發(fā)生蓄積作用、術(shù)后病人蘇醒快、蘇醒評(píng)分高，這些優(yōu)點(diǎn)使其可以更好地調(diào)控麻醉深度，以滿足神經(jīng)外科手術(shù)的需要。

　　3.1麻醉誘導(dǎo)

　　應(yīng)用瑞芬太尼的患者在氣管插管時(shí)的MAP、心率變化幅度小，說(shuō)明瑞芬太尼能有效抑制傷害性刺激引起的應(yīng)激反應(yīng)。瑞芬太尼在全麻中的推薦誘導(dǎo)劑量為0.5~1 μg/kg，緩慢靜注或泵注。即使不用肌松藥，大劑量的瑞芬太尼也能提供滿意的氣管插管條件。Erhan等［8］的研究表明，誘導(dǎo)時(shí)使用瑞芬太尼3 μg/kg+丙泊酚2 mg/kg，可獲得95%的氣管插管滿意率。

　　3.2麻醉維持 

　　丙泊酚能抑制腦代謝率、收縮腦血管、減少腦血流量、降低顱內(nèi)壓，近年來(lái)丙泊酚的靶控輸注技術(shù)也日臻完善，用丙泊酚和瑞芬太尼進(jìn)行全憑靜脈麻醉(TIVA)，是目前神經(jīng)外科手術(shù)中最有前景的TIVA組合。在合用瑞芬太尼的情況下，丙泊酚的CP50可由5.45 mg/L 降至3.6 mg/L，其TCI的靶控濃度可從(2.8±0.6)mg/L 降至(1.3±0.6)mg/L，術(shù)中用量明顯減少，并且沒(méi)有術(shù)中知曉發(fā)生［9］。Sneyd等［10］對(duì)瑞芬太尼復(fù)合靜脈和復(fù)合吸入麻醉進(jìn)行了比較(瑞芬太尼丙泊酚、瑞芬太尼七氟烷維持術(shù)中麻醉)，結(jié)果提示兩種方法都非常適用于神經(jīng)外科手術(shù)麻醉，前者術(shù)中的血流動(dòng)力學(xué)波動(dòng)更小。Djian等［11］應(yīng)用丙泊酚TCI技術(shù)，分別合用瑞芬太尼和舒芬太尼輸注麻醉，發(fā)現(xiàn)瑞芬太尼組和舒芬太尼組術(shù)中對(duì)血流動(dòng)力學(xué)的平均干預(yù)次數(shù)為0.8 vs 2.1(P=0.037)，提示丙泊酚瑞芬太尼組合能提供更為平穩(wěn)的血流動(dòng)力學(xué)。聯(lián)合使用丙泊酚和瑞芬太尼實(shí)施TIVA時(shí)，通常先緩慢靜注瑞芬太尼1 μg/kg，然后以0.5 μg/(kg·min) 的速度輸注維持，并逐漸減量至(0.2~0.25)μg/(kg·min)。丙泊酚的TCI目標(biāo)濃度由1 mg/L 起逐漸向上遞增，直到獲得滿意的麻醉深度，維持濃度最好不低于2 mg/L，以避免麻醉過(guò)淺。術(shù)中根據(jù)手術(shù)步驟和血流動(dòng)力學(xué)變化及時(shí)調(diào)整藥物用量，當(dāng)血壓升高時(shí)［MAP>100 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，持續(xù)1 min 以上］，單次靜注瑞芬太尼1 μg/kg，并增大維持量，增幅為(0.1~0.125)μg/(kg·min)；血壓下降時(shí)，相應(yīng)調(diào)低麻醉藥物的濃度，并注意補(bǔ)充容量，必要時(shí)使用血管收縮藥。臨床軍醫(yī)雜志第36卷

　　3.3麻醉蘇醒

　　在術(shù)后蘇醒期，相同時(shí)間點(diǎn)下瑞芬太尼的拔管率是芬太尼的1.67倍，指令反應(yīng)恢復(fù)指數(shù)是芬太尼的2.29倍，術(shù)后10min時(shí)瑞芬太尼組的清醒評(píng)分值明顯高于芬太尼組，同時(shí)術(shù)中瑞芬太尼組的異氟烷用量明顯減少。Djian等［11］的研究表明，瑞芬太尼組和舒芬太尼組的術(shù)后平均拔管時(shí)間為10 min vs 16 min，術(shù)后嗎啡平均用量為4 mg vs 1.3 mg (P=0.016)。瑞芬太尼停藥后作用消失快，容易因?yàn)橥从X過(guò)早恢復(fù)而導(dǎo)致病人血壓、心率升高，需要盡快采取術(shù)后鎮(zhèn)痛治療，如在手術(shù)結(jié)束前給予長(zhǎng)效鎮(zhèn)痛藥，或術(shù)后立刻使用鎮(zhèn)痛泵，以減輕疼痛引起的心血管反應(yīng)。Viviand等［12］發(fā)現(xiàn)在關(guān)顱時(shí)靜脈注射嗎啡0.08  mg/kg，可獲得良好的術(shù)后鎮(zhèn)痛效果，且不影響蘇醒質(zhì)量。

　　3.4在術(shù)中喚醒開顱手術(shù)中的應(yīng)用 

　　為了保護(hù)病人的語(yǔ)言、運(yùn)動(dòng)、感覺等功能，避免手術(shù)損傷相應(yīng)的大腦功能區(qū)，給病人帶來(lái)嚴(yán)重的后遺癥，，目前國(guó)內(nèi)外開始開展術(shù)中喚醒開顱手術(shù)(awake craniotomy)，以確保在切除腫瘤的同時(shí)最大限度保護(hù)大腦功能區(qū)。這就要求麻醉醫(yī)生在手術(shù)的不同階段，能夠?qū)Σ∪说逆?zhèn)痛、鎮(zhèn)靜進(jìn)行及時(shí)、可控的調(diào)整。瑞芬太尼起效快、鎮(zhèn)痛強(qiáng)、連續(xù)用藥無(wú)蓄積、蘇醒恢復(fù)快，正好滿足了喚醒開顱手術(shù)的麻醉要求，但病人仍可能面臨呼吸抑制的風(fēng)險(xiǎn)，需要進(jìn)行密切觀察。Berkenstadt等［13］用丙泊酚復(fù)合瑞芬太尼對(duì)25例患者實(shí)施了喚醒開顱手術(shù)麻醉，前10例都不同程度地發(fā)生了呼吸抑制，經(jīng)過(guò)總結(jié)后對(duì)用藥量進(jìn)行了調(diào)整，后續(xù)患者的呼吸抑制發(fā)生明顯減少。Manninen等［14］對(duì)50例患者分別用丙泊酚復(fù)合瑞芬太尼或芬太尼施行術(shù)中喚醒開顱腫瘤切除術(shù)，術(shù)中使用鼻罩給氧，氧流量4 L/min。發(fā)現(xiàn)丙泊酚復(fù)合瑞芬太尼能提供更加滿意的鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛效果，同時(shí)術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)更平穩(wěn)。雖然兩組間在出現(xiàn)并發(fā)癥幾率以及患者的滿意度方面沒(méi)有明顯差異(可能是樣本量小的原因)，但瑞芬太尼組的丙泊酚用量明顯減少，呼吸抑制少(瑞芬太尼組3例 vs 芬太尼組6例)。且因?yàn)槿鸱姨嶙饔脮r(shí)間短，通過(guò)降低用藥量、托下頜可馬上糾正呼吸抑制，說(shuō)明瑞芬太尼復(fù)合丙泊酚用于喚醒開顱手術(shù)時(shí)安全性更高，有很好的臨床應(yīng)用價(jià)值。大多數(shù)患者在術(shù)后隨訪時(shí)對(duì)手術(shù)過(guò)程表示滿意，約有56%的患者可回憶起術(shù)中有輕度疼痛，22%的患者沒(méi)有感覺到術(shù)中疼痛。術(shù)中喚醒開顱手術(shù)麻醉通常先靜脈注射咪達(dá)唑侖15 μg/kg，繼以丙泊酚(75~100)μg/(kg·min)復(fù)合瑞芬太尼0.03~0.05 μg/(kg·min)維持，切開頭皮、上頭架前輔以局麻藥局部注射，鎮(zhèn)靜目標(biāo)值為警覺/鎮(zhèn)靜評(píng)分(OAA/S)3分，即患者僅對(duì)大聲和反復(fù)呼喚名字有反應(yīng)。在進(jìn)行腦功能區(qū)定位前5 min 停止用藥，讓患者恢復(fù)清醒，待定位完成后繼續(xù)給藥，術(shù)中根據(jù)手術(shù)需要實(shí)施喚醒與鎮(zhèn)靜。

　　4需要注意的幾個(gè)問(wèn)題

　　盡管瑞芬太尼的優(yōu)勢(shì)很多，但不良反應(yīng)的發(fā)生率仍然比較高，包括呼吸抑制、心動(dòng)過(guò)緩、低血壓、骨骼肌強(qiáng)直、術(shù)后惡心嘔吐等，需要麻醉醫(yī)生在使用中予以重視。

　　4.1呼吸抑制 

　　瑞芬太尼與其他阿片類藥物一樣，會(huì)引起劑量依賴性呼吸抑制。在1.0 μg/kg 靜脈推注時(shí)，呼吸抑制發(fā)生率約為11%，但在單次用藥2.5~5 min 后即可完全恢復(fù)正常。Dnmez等［15］發(fā)現(xiàn)以0.1 μg/(kg·min) 輸注瑞芬太尼時(shí)，并不會(huì)引起呼吸抑制。呼吸抑制的發(fā)生與劑量、給藥方式、年齡有關(guān)，大劑量快速注藥、老年人（>60歲）發(fā)生率高。所以在需要保留自主呼吸的病人，應(yīng)注意用藥劑量與速度，以避免出現(xiàn)呼吸抑制［16］。

　　4.2心動(dòng)過(guò)緩和低血壓 

　　心動(dòng)過(guò)緩和低血壓的發(fā)生率分別為2%~12%和6%~30%，甚至在切皮時(shí)仍有竇性心動(dòng)過(guò)緩，這主要與迷走神經(jīng)張力增高和心血管的μ受體興奮有關(guān)，并非由組胺釋放所致，瑞芬太尼并不引起組胺釋放。心動(dòng)過(guò)緩和低血壓的發(fā)生也有劑量依賴性，以1.0 μg/kg 靜脈推注+0.5μg/(kg·min)輸注時(shí)，心動(dòng)過(guò)緩和低血壓的發(fā)生率可高達(dá)10%和30%；而單純以0.25~0.5  μg/(kg·min) 輸注時(shí)，發(fā)生率僅為2.5%和13%。

　　4.3骨骼肌強(qiáng)直 

　　呈劑量依賴性，快速大劑量用藥時(shí)發(fā)生率可達(dá)17%。骨骼肌強(qiáng)直可引起CVP增高，呼吸困難甚至窒息，對(duì)未插管病人不利，容易發(fā)生缺氧。減慢用藥速度、減小劑量可明顯減少骨骼肌強(qiáng)直發(fā)生。

　　4.4惡心嘔吐
 
　　術(shù)后惡心嘔吐（PONV）的發(fā)生率分別為12%~47%和3%~33%，在顱腦手術(shù)病人約為16.6%。雖然有研究認(rèn)為瑞芬太尼組的嘔吐在程度上較芬太尼組輕，但目前尚缺乏有效的手段來(lái)減少PONV的發(fā)生。

　　4.5痛覺過(guò)早恢復(fù) 

　　帶來(lái)的問(wèn)題是術(shù)后疼痛和高血壓（35.2%）［17］，需要在手術(shù)結(jié)束前后盡快輔以有效的鎮(zhèn)痛治療，如在關(guān)顱時(shí)靜脈給予嗎啡。鑒于以上不良反應(yīng)大多與用藥劑量、用藥速度有關(guān)，目前有專家建議：使用瑞芬太尼時(shí)應(yīng)盡量采用持續(xù)輸注給藥（continuous infusion），避免快速推注（bolus），尤其在需要保留自主呼吸的患者，以減少不良反應(yīng)，增加用藥安全性［18］。

　　5結(jié)語(yǔ)

　　瑞芬太尼起效快，時(shí)效短，鎮(zhèn)痛作用強(qiáng)，長(zhǎng)時(shí)間連續(xù)使用也不會(huì)造成患者蘇醒延遲，對(duì)顱內(nèi)壓、腦血流的影響小，能給外科醫(yī)師提供良好的手術(shù)條件，是較為理想的神經(jīng)外科手術(shù)麻醉鎮(zhèn)痛藥。聯(lián)合應(yīng)用丙泊酚和瑞芬太尼實(shí)施全憑靜脈麻醉，是目前神經(jīng)外科手術(shù)最有前景的麻醉方式。瑞芬太尼的不良反應(yīng)大多與不恰當(dāng)?shù)慕o藥方式有關(guān)，在臨床應(yīng)用時(shí)應(yīng)予以充分重視。

【參考文獻(xiàn)】
  　　［1］Glass PS, Gan TJ, Howell S. A review of the pharmacokinetics and pharmacodynamics of remifentanil［J］. Anesth Analg, 1999, 89: S7-S14.

　�。�2］Scott LJ, Perry CM. Remifentanil: a review of its use during the induction and maintenance of general Anaesthesia［J］. Drugs, 2005, 65: 1793-1823.

　　［3］Cohen J, Royston D. Remifentanil［J］. Curr Opin Crit Care, 2001, 7: 227-731.

　�。�4］Engelhard K, Reeker W, Kochs E, et al. Effect of remifentanil on intracranial pressure and cerebral blood flow velocity in patients with head trauma［J］. Acta Anaesthesiol Scand, 2004, 48: 396-399.

　　［5］Guy J, Hindman BJ, Baker KZ, et al. Comparison of remifentanil and fentanyl in patients undergoing craniotomy for supratentorial space-occupuing lesions［J］. Anethesiology, 1997, 86: 514-524.

　�。�6］Gelb AW, Salevsky F, Chung F, et al. Remifentanil with morphine transitional analgesia shortens neurological recovery compared to fentanyl for supratentorial craniotomy［J］. Can J Anaesth, 2003, 50: 946-952.

　　［7］Warner DS. Experience with remifentanil in neurosurgical patients［J］. Anesth Analg, 1999, 89: S33-S39.

　�。�8］Erhan E, Ugur G, Alper I, et al. Tracheal intubation without muscle relaxants: remifentanil or alfentanil in combination with propofol［J］. Euro J Anaesth, 2003, 20: 37-43.

　�。�9］Lequeux PY, VelgheLenelle CE, Cantraine F, et al. Absence of implicit and explicit memory during propofol/remifentanil anaesthesia［J］. Euro J Anaesth, 2005, 22: 333-336.

　�。�10］Sneyd JR, Andrews CJH, Tsubokawa T. Comparison of propofol/remifentanil and sevoflurane/remifentanil for maintenance of anaesthesia for elective intracranial surgery［J］. Br J Anaesth, 2005, 94: 778-783.

　　［11］Djian MC, Blanchet B, Pesce F, et al. Comparison of the time to extubation after use of remifentanil or sufentanil in combination with propofol as anesthesia in adults undergoing nonemergency intracranial surgery: a prospective, randomized, doubleblind trial［J］. Clin Ther, 2006, 28: 560-568.

　�。�12］Viviand X,Garnier F.Opioid anesthetics (sufentanil and remifentanil) in neuroanaesthesia［J］.Ann Fr Anesth Reanim,2004,23:383-388.

　　［13］Berkenstadt H, Perel A, Hadani M, et al. Monitored anesthesia care using remifentanil and propofol for awake craniotomy［J］. J Neurosurg Anesthesiol, 2001,13: 246-249.

　�。�14］Manninen PH, Balki M, Lukitto K, et al. Patient satisfaction with awake craniotomy for tumor surgery: A comparison of remifentanil and fentanyl in conjunction with propofol［J］. Anesth Analg, 2006, 102: 237-242.

　　［15］Dnmez A, Kizilkan A, Berksun H, et al. One center’s experience with remifentanil infusions for pediatric catheterization［J］. J Cardiothorac Vasc Anesth, 2001, 15: 736-739.

　�。�16］Bouillon T, Bruhn J, RaduRadulescul L, et al. A model of the ventilatory depressant potency of remifentanil in the nonsteady state［J］. Anesthesiology, 2003, 99: 779-787.

　　［17］Wong AYC, O’Regan AM, Irwin MG. Total intravenous anaesthesia with propofol and remifentanil for elective neurosurgical procedures: an audit of early postoperative complications［J］. Euro J Anaesth, 2006, 23: 568-590.

　�。�18］Richardson SP, Egan TD. The safety of remifentanil by bolus injection［J］. Expert Opin Drug Saf, 2005, 4: 643- 651.

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