【摘要】：研究背景 腋臭屬于體味范疇,俗稱狐臭；是腋窩產(chǎn)生的一種難聞的刺激性氣味,影響人際交往,造成心理負(fù)擔(dān)和精神壓力。腋臭癥是整形美容外科的常見病,目前機制尚未完全闡明。腋臭癥與腋窩頂泌汗腺關(guān)系密切。組織學(xué)研究表明：腋臭患者與正常人相比,腋窩頂泌汗腺存在數(shù)量增多、位置變深和體積增大。 人類腋窩頂泌汗腺分泌的新鮮分泌物本身是無味的,為較粘稠的乳狀液,含蛋白質(zhì)、碳水化合物和脂類等。此分泌物由載脂蛋白D運輸?shù)狡つw表面,然后被葡萄球菌及棒狀桿菌等人類腋窩細(xì)菌中的Nα-�；劝滨０钒被；D(zhuǎn)移酶,分解為C6至C11的不飽和支鏈脂肪酸,主要是E-3-甲基-2-己烯酸,從而產(chǎn)生更辛辣、更刺激性的氣味。 我國腋臭發(fā)病率高達6.41%。破壞腋窩頂泌汗腺的腺體及導(dǎo)管,是目前根治腋臭所采取的主要措施。經(jīng)過近半個世紀(jì)腋臭治療經(jīng)驗的總結(jié),外科手術(shù)被認(rèn)為是最有效、最徹底的治療方法。治療腋臭,必須了解其病因和發(fā)病機制；正確掌握腋窩頂泌汗腺的分布規(guī)律、病理組織學(xué)和應(yīng)用解剖學(xué)等系列知識。否則就會采用不恰當(dāng)、不正確的治療方法,結(jié)果只會是徒勞無益或給患者造成更大的傷害。關(guān)于頂泌汗腺分布范圍與層次,目前存在爭議,尚無統(tǒng)一的意見。目前國內(nèi)尚無腋窩頂泌汗腺分布范圍和層次的應(yīng)用解剖研究報導(dǎo)。 關(guān)于腋窩頂泌汗腺的分布范圍,目前存在分歧。大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為：頂泌汗腺與毛囊在數(shù)量和密度上分布一致,腋毛區(qū)就是頂泌汗腺密集分布的地方。但高建武等經(jīng)組織學(xué)研究發(fā)現(xiàn),頂泌汗腺數(shù)量分布與毛囊不呈正相關(guān),腋毛密度與異味程度不呈比例關(guān)系,且在毛囊區(qū)域外仍可見有乳頭狀的頂泌汗腺分布,可超出腋毛邊緣1-2 cm。李菊妹等在手術(shù)中發(fā)現(xiàn),頂泌汗腺可超過腋毛區(qū)域外2-3 cm。有研究認(rèn)為,頂泌汗腺范圍應(yīng)超過腋毛區(qū)0.5-1.0 cm。有研究發(fā)現(xiàn),頂泌汗腺分布范圍多集中在腋毛區(qū),但在外圍小絨毛區(qū)亦有少量頂泌汗腺。 關(guān)于腋窩頂泌汗腺的分布層次,目前尚存爭議。國內(nèi)胚胎學(xué)研究證明：頂泌汗腺與皮脂腺相似,均起源于原始上皮胚芽；普遍認(rèn)為頂泌汗腺一般位于皮下脂肪淺層,偶見于真皮深部和中部,其分布與毛囊在數(shù)量、密度、分布上一致。日本學(xué)者認(rèn)為,腋臭頂泌汗腺位于表皮層下1.7～3.7mm的范圍內(nèi)。Beer等通過免疫組織化學(xué)方法定位高加索人種汗腺分布發(fā)現(xiàn)：頂泌汗腺分泌部位于皮下組織淺層,并與真皮層接近,而不在真皮層。有人認(rèn)為,在深層脂肪組織中亦有頂泌汗腺分泌部分布。Lindsay等研究發(fā)現(xiàn),深層脂肪組織中并不存在頂泌汗腺。有人取腋窩部淺筋膜做病理檢查,證實淺筋膜淺層含有大量頂泌汗腺。Yoo等發(fā)現(xiàn),頂泌汗腺位于真皮深層和脂肪淺層,在鄰近真皮處其組織致密、較韌,很難干凈吸除,有復(fù)發(fā)的隱患。 有關(guān)去除頂泌汗腺時如何保護皮膚血供的研究,目前開展不多且不甚詳細(xì)。修剪去除頂泌汗腺,能否保留真皮下血管網(wǎng),目前亦存在爭議。保護腋窩皮膚血供是防治術(shù)后皮膚壞死的重要環(huán)節(jié)。目前國內(nèi)尚無腋窩真皮下血管網(wǎng)構(gòu)筑的解剖學(xué)研究報導(dǎo)。 因此,我們開展腋窩頂泌汗腺的應(yīng)用解剖研究和組織病理學(xué)觀察,探討頂泌汗腺分布范圍與層次,為臨床去除頂泌汗腺提供形態(tài)學(xué)和病理學(xué)依據(jù)；研究腋臭患者的頂泌汗腺形態(tài)學(xué)特點并探討腋窩頂泌汗腺在腋臭發(fā)生、發(fā)展和演進過程中的作用與重要性；對腋窩真皮下血管網(wǎng)構(gòu)筑的動脈血供及靜脈回流情況,進行解剖學(xué)基礎(chǔ)研究,為臨床保護腋窩皮膚血供提供形態(tài)學(xué)依據(jù)和理論支持。 同時,我們將上述研究成果與臨床實踐相結(jié)合,探討在滿意去除腋窩頂泌汗腺同時,如何有效地保證手術(shù)區(qū)域的皮膚血供,以減少皮膚壞死、切口不愈合、皮膚萎縮、瘢痕增生等手術(shù)并發(fā)癥。設(shè)計“保留蒂部真皮下血管網(wǎng)分支”修剪法,對腋臭根治的手術(shù)方法進行改進；并與常規(guī)的腋窩皺襞切口直視修剪法(目前得到普遍認(rèn)可的一種微創(chuàng)根治腋臭的手術(shù)方法)進行療效和并發(fā)癥的比較；探討一種新的療效好且并發(fā)癥少的手術(shù)方法,達到既能滿意去除腋窩頂泌汗腺,又能有效地保證皮膚血供的目的。 第一章腋窩頂泌汗腺的解剖學(xué)基礎(chǔ) 目的研究腋臭患者頂泌汗腺分布范圍與層次,為直視去除頂泌汗腺治療腋臭提供應(yīng)用解剖學(xué)依據(jù)。 方法2010-09～2010-11,對2具腋臭,8具非腋臭10%甲醛固定成人尸體,進行腋窩應(yīng)用解剖；并模擬臨床手術(shù),探討去除頂泌汗腺的有效方法。相應(yīng)組織標(biāo)本常規(guī)HE染色,光學(xué)顯微鏡下觀察。 結(jié)果腋淺筋膜是一完整膜狀組織。腋淺筋膜以下為深層脂肪組織,正常人和腋臭患者均表現(xiàn)為光亮的黃色大顆粒脂肪。腋淺筋膜以上為淺層脂肪組織,正常人表現(xiàn)為黃色小顆粒脂肪；而腋臭患者表現(xiàn)為真皮網(wǎng)狀層與腋淺筋膜之間分布著黑褐色粟粒樣顆粒,經(jīng)病理證實為頂泌汗腺分泌部。正常人皮膚標(biāo)本未見頂泌汗腺分泌部。頂泌汗腺分泌部分布層次：位于真皮網(wǎng)狀層與腋淺筋膜之間的淺層脂肪組織內(nèi)。頂泌汗腺分泌部分布范圍：主要在腋毛區(qū)域內(nèi),可超出腋毛上端3mm、腋毛下端5mm、腋毛前緣2mm和腋毛后緣2mm。在真皮網(wǎng)狀層下方修剪,可去除頂泌汗腺分泌部干凈而又不損傷真皮網(wǎng)狀層。頂泌汗腺分泌部在下面與腋淺筋膜連接緊密,不易分離。結(jié)論頂泌汗腺分泌部肉眼清晰可見,尸體上呈黑褐色粟粒樣顆粒。其分布范圍主要在腋毛區(qū)域內(nèi),可超過腋毛區(qū)域外0.5cm,但未超過1.0cm。其分布層次位于真皮網(wǎng)狀層與腋淺筋膜之間的淺層脂肪組織內(nèi)。干凈去除頂泌汗腺分泌部,需將腋淺筋膜一并去除；而真皮網(wǎng)狀層可以保留完整。 第二章腋窩頂泌汗腺的形態(tài)學(xué)分析 目的研究不同程度腋臭患者腋窩頂泌汗腺和皮脂腺的形態(tài)學(xué)特點和探討腋窩頂泌汗腺在腋臭發(fā)生、發(fā)展和演進過程中的作用與重要性。 方法2008-10～2010-12,39例腋臭患者分為重度、中度和輕度3組,依次為25、11和3例。予以手術(shù)與病理觀察,測量各組的真皮面上白色突起樣顆粒和真皮下粉紅色粟粒樣顆粒的大小、范圍、層次并進行比較。研究腋臭程度與頂泌汗腺腺體大小、頂泌汗腺腺腔數(shù)目和頂泌汗腺腺腔分泌活躍期比值(%)的關(guān)系。結(jié)果真皮面上白色突起樣顆粒為皮脂腺毛囊復(fù)合體,真皮下粉紅色粟粒樣顆粒為頂泌汗腺分泌部。各組之間比較,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P0.05)的指標(biāo)有：頂泌汗腺分泌部的橫徑與縱徑,頂泌汗腺腺腔數(shù)目,頂泌汗腺腺腔分泌活躍期比值(%)。皮脂腺毛囊復(fù)合體比頂泌汗腺分泌部的范圍要廣,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P0.01)。皮脂腺毛囊復(fù)合體的橫徑、縱徑,均只有重度腋臭和輕度腋臭之間的比較,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P0.05)結(jié)論真皮面上白色突起樣顆粒為皮脂腺毛囊復(fù)合體,真皮下粉紅色粟粒樣顆粒為頂泌汗腺分泌部。皮脂腺毛囊復(fù)合體比頂泌汗腺分泌部的范圍要廣,頂泌汗腺分泌部較皮脂腺毛囊復(fù)合體的層次要深。皮脂腺在腋臭患者中存在增生現(xiàn)象。腋窩頂泌汗腺存在活躍期和非活躍期等兩個不同的分泌時期。頂泌汗腺分泌部的腺體大小、腺腔數(shù)目和腺腔分泌活躍期比值,均與腋臭程度關(guān)系密切。腋臭癥的發(fā)生、發(fā)展和治療成功與否,均與腋窩頂泌汗腺關(guān)系密切。 第三章腋窩頂泌汗腺的應(yīng)用解剖與組織病理學(xué)觀察 目的研究腋臭患者頂泌汗腺分布范圍與層次,為直視去除頂泌汗腺治療腋臭提供應(yīng)用解剖與病理學(xué)依據(jù)。 方法2008-12～2010-10,對25例重度腋臭患者予以頂泌汗腺去除手術(shù)的組織病理學(xué)觀察,研究腋窩頂泌汗腺的分布范圍與層次。對2具腋臭尸體與同批次的8具非腋臭成人尸體,一并進行腋窩應(yīng)用解剖。 結(jié)果頂泌汗腺分泌部肉眼清晰可見,尸體上呈黑褐色粟粒樣顆粒,活體上為粉紅色粟粒樣顆粒。頂泌汗腺分泌部分布范圍主要在腋毛區(qū)域內(nèi),可超過腋毛區(qū)域外：上端—3～5mm,下端—5～8mm,前緣—3～5mm,后緣—1～2mm；但未超過腋毛外1.Ocm。頂泌汗腺分泌部以腋窩中央橫皺襞處最為密集,向腋毛上、下端及腋毛內(nèi)、外緣逐漸變稀少,外圍呈散在分布。頂泌汗腺分泌部分布層次位于真皮網(wǎng)狀層與腋淺筋膜之間的淺層脂肪組織內(nèi)。其在靠近真皮網(wǎng)狀層處被結(jié)締組織纏繞,在腋毛區(qū)域形成完整、堅韌、不易刮除的膜狀結(jié)構(gòu)。在下方與腋淺筋膜連接緊密,不易分離。在真皮網(wǎng)狀層下方修剪,可去除真皮下粉紅色粟粒樣顆粒干凈而又不損傷真皮網(wǎng)狀層；病理證實手術(shù)后標(biāo)本已無頂泌汗腺分泌部殘留。 結(jié)論頂泌汗腺分泌部肉眼清晰可見,尸體上呈黑褐色粟粒樣顆粒,活體上為粉紅色粟粒樣顆粒；主要分布在腋毛區(qū)域,以腋窩中央橫皺襞處最為密集,外圍呈散在分布；可超過腋毛區(qū)域外0.5 cm,但未超過1.0 cm。頂泌汗腺分泌部位于真皮網(wǎng)狀層與腋淺筋膜之間的淺層脂肪組織內(nèi),并在真皮網(wǎng)狀層下方已移行為導(dǎo)管部。直視下去除真皮下粉紅色粟粒樣組織和腋淺筋膜,干凈去除頂泌汗腺分泌部；結(jié)合緊貼真皮面剪除毛囊與毛球,處理導(dǎo)管部,可根治腋臭。手術(shù)范圍不宜過寬,以腋毛區(qū)域外1.0 cm為宜。 第四章腋窩真皮下血管網(wǎng)構(gòu)筑的解剖學(xué)基礎(chǔ) 目的研究腋窩真皮下血管網(wǎng)(S VN)構(gòu)筑的解剖學(xué)基礎(chǔ)和臨床意義。 方法2010-9～2010-12,新鮮成人尸體8例16側(cè),經(jīng)肱動脈灌注紅色乳膠液,10%福爾馬林固定,2周后解剖。取2側(cè)尸體去表皮后觀察,余14側(cè)均從深筋膜深面切取皮瓣,逐層解剖、觀測每支動脈在皮瓣內(nèi)的走行、分支與吻合；6例上肢血管鑄型標(biāo)本仔細(xì)觀察,觀測血管的分布及吻合。用腋前線、腋中線、腋后線和腋皺襞水平分界線將腋窩分為6區(qū),進行血管分布與吻合情況的分區(qū)觀測和比較。 結(jié)果真皮下血管網(wǎng)位于真皮網(wǎng)狀層和皮下組織交界處,其分支多是各皮動脈較粗分支或主干終末支,口徑較粗(直徑0.3～0.5mm),多向淺面發(fā)出,垂直或斜穿少量淺筋膜很快進入真皮下層構(gòu)成吻合稠密的S VN。若保留真皮下血管網(wǎng)完整而不受損傷,則需保留真皮下脂肪2.5～3.5mm。腋淺筋膜血管網(wǎng)并不參與真皮下血管網(wǎng)的形成。腋中線和腋后線附近的S VN吻合稠密程度高于腋前線附近的S VN吻合稠密程度,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P0.05)。以腋中央皺襞、腋中線相交點為圓心,1.5～2.0cm半徑范圍內(nèi),見腋動脈(或肱動脈)發(fā)出的較大皮動脈穿出,且以下半象限為主；腋后線胸背動脈發(fā)出的較大皮動脈穿出點,則在腋皺襞下方8cm附近。 結(jié)論腋窩真皮下血管網(wǎng)的分支多是各皮動脈較粗分支或主干終末支,腋淺筋膜血管網(wǎng)并不參與真皮下血管網(wǎng)的形成。真皮下脂肪需保留2.5～3.5mm,才能不損傷真皮下血管網(wǎng)。腋窩真皮下血管網(wǎng)皮片供區(qū),應(yīng)選擇腋中線和腋后線附近區(qū)域；游離真皮下血管網(wǎng)皮瓣移植,應(yīng)選擇帶胸背動脈肌皮穿支為軸心血管。以腋中央皺襞、腋中線相交點為圓心,1.5～-2.0cm半徑范圍內(nèi),見腋動脈(或肱動脈)發(fā)出的較大皮動脈穿出,且以下半象限為主；這在腋臭根治手術(shù)止血時,應(yīng)尤為重視。臨床應(yīng)用腋窩真皮下血管網(wǎng)皮瓣或皮片時,應(yīng)充分考慮腋窩真皮下血管網(wǎng)構(gòu)筑的特點。 第五章“保留蒂部真皮下血管網(wǎng)分支”修剪法根治腋臭目的探討有效去除腋窩頂泌汗腺時,如何最大限度地保護皮膚血供,尋找一種好的根治腋臭的手術(shù)方法。 方法2009-07～2011-03,對215例腋臭患者行手術(shù)根治；其中115例予新手術(shù)方法----“保留蒂部真皮下血管網(wǎng)分支”修剪法,另100例行常規(guī)手術(shù)方法----腋窩中央皺襞切口直視修剪法。并對兩種手術(shù)方法并進行治療效果比較。 結(jié)果術(shù)后隨訪6個月至2年。新手術(shù)方法組和常規(guī)手術(shù)方法組均取得了較滿意的療效。其結(jié)果如下：折除8字繃帶時間分別為術(shù)后2d、5d,拆線時間分別為術(shù)后7d、10d,治愈率分別為98.3%、97.0%,傷口愈合不佳分別為10、18例,術(shù)后血腫分別為7、12例,皮膚壞死分別為0、6例,皮膚顏色恢復(fù)正常時間分別為7～14d、14～21d,隨訪仍有輕度臭味分別為2、3例。兩組術(shù)后腋毛均明顯減少,無雙上肢活動受限,腋部瘢痕不明顯。較之常規(guī)方法,新手術(shù)方法組效果更加理想,且并少癥更少。修剪去除頂泌汗腺時,能否保留真皮下血管網(wǎng),應(yīng)視部位而定。腋窩中央部位區(qū)域,難以保留真皮下血管網(wǎng)。而在腋窩周圍部位,頂泌汗腺分泌部呈散在分布,且真皮下血管網(wǎng)分支較粗大,故可保留。結(jié)論“保留蒂部真皮下血管網(wǎng)分支”修剪法根治腋臭,充分利用了頂泌汗腺和真皮下血管網(wǎng)的解剖學(xué)基礎(chǔ),由于保留蒂部真皮下血管網(wǎng)分支血管,“順行法”修剪去除腋窩頂泌汗腺,可有效地去除頂泌汗腺根治腋臭,同時又最大限度地保證了皮膚的血供。效果更加理想,而并少癥更少；值得臨床推廣。 全文結(jié)論 本研究在國內(nèi),首次進行了腋臭尸體的頂泌汗腺和腋窩真皮下血管網(wǎng)構(gòu)筑的應(yīng)用解剖學(xué)研究。本課題研究頂泌汗腺分布范圍與層次的特點和規(guī)律,為臨床有效去除頂泌汗腺提供了形態(tài)學(xué)和組織病理學(xué)依據(jù)；探討腋臭患者的頂泌汗腺形態(tài)學(xué)特點及在腋臭發(fā)生和發(fā)展中的作用；對腋窩真皮下血管網(wǎng)構(gòu)筑進行了解剖學(xué)基礎(chǔ)研究,為臨床應(yīng)用提供形態(tài)學(xué)依據(jù)和理論支持；最后,將基礎(chǔ)研究結(jié)果與臨床實踐相結(jié)合,探討有效去除頂泌汗腺同時,如何最大限度地保證皮膚血供。設(shè)計“保留蒂部真皮下血管網(wǎng)分支”修剪法,對腋臭根治的手術(shù)方法進行改進；并已臨床應(yīng)用115例,取得了滿意的療效。 本課題研究的主要貢獻和成果如下： 1.頂泌汗腺分泌部肉眼清晰可見,為粟粒樣顆粒,尸體上呈黑褐色,活體上為粉紅色；位于淺層脂肪內(nèi),并在真皮網(wǎng)狀層下方已移行為導(dǎo)管部；主要分布在腋毛區(qū)域內(nèi),可超過腋毛區(qū)域外0.5cm,但未超過1.0cm；以腋窩中央橫皺襞處最為密集,外圍呈散在分布。其在靠近真皮網(wǎng)狀層處形成完整、堅韌、不易刮除的膜狀結(jié)構(gòu)；在下面與腋淺筋膜連接緊密,不易分離。 2.去除真皮下粉紅色粟粒樣組織和腋淺筋膜,干凈去除頂泌汗腺分泌部；結(jié)合緊貼真皮面剪除毛囊與毛球,處理導(dǎo)管部,可根治腋臭。去除頂泌汗腺手術(shù)范圍不宜過寬,以腋毛區(qū)域外1.0 cm為宜。 3.皮脂腺毛囊復(fù)合體比頂泌汗腺分泌部的范圍要廣,頂泌汗腺分泌部較皮脂腺毛囊復(fù)合體的層次要深。皮脂腺在腋臭患者中存在增生現(xiàn)象。頂泌汗腺分泌部的腺體大小、腺腔數(shù)目和腺腔分泌活躍期比值,均與腋臭程度關(guān)系密切。 4.腋窩真皮下血管網(wǎng)分支多是各皮動脈較粗分支或主干終末支,腋淺筋膜血管網(wǎng)并不參與真皮下血管網(wǎng)的形成。真皮下血管網(wǎng)主要發(fā)出升支進入皮膚,是真皮層血管網(wǎng)的血供主要來源。真皮下脂肪需保留2.5～3.5mm,才能不損傷真皮下血管網(wǎng)。以腋中央皺襞、腋中線相交點為圓心,1.5～2.Ocm半徑范圍內(nèi),見腋動脈(或肱動脈)發(fā)出的較大皮動脈穿出,且以下半象限為主；這在腋臭根治手術(shù)止血時,應(yīng)尤為重視。 5.真皮下血管網(wǎng)下方常夾有一定厚度的頂泌汗腺分泌部。修剪去除頂泌汗腺時,能否保留真皮下血管網(wǎng),應(yīng)視部位而定。腋窩中央部位(切口兩側(cè))區(qū)域,難以保留真皮下血管網(wǎng)。而在腋窩周圍部位(皮瓣蒂部),頂泌汗腺分泌部呈散在分布,且真皮下血管網(wǎng)分支較粗大,故可保留。 6.“保留蒂部真皮下血管網(wǎng)分支”修剪法根治腋臭,充分利用了頂泌汗腺和真皮下血管網(wǎng)的解剖學(xué)基礎(chǔ),可有效地去除頂泌汗腺根治腋臭,同時又最大限度地保證了皮膚的血供。較之腋窩皺襞切口直視修剪法,效果更加理想,并少癥更少；值得臨床推廣。 本研究不足之處： 1.由于本研究樣本的特性,無法剔除性別因素的影響,故非腋臭尸體和腋臭尸體的淺層脂肪和深層脂肪之間的差異,暫不能考慮為腋臭有無的因素所導(dǎo)致。 2.腋臭尸體生前的氣味程度無以判明,難以說明頂泌汗腺腺體大小與其它研究差異的原因所在。 3.可能由于發(fā)病率原因及尸體因素,腋臭尸體標(biāo)本并不容易得到,故進行本研究的標(biāo)本數(shù)量有限。 4.探討腋窩頂泌汗腺的分布規(guī)律及去除效果,可考慮增加免疫組織化學(xué)方法進行頂泌汗腺的定位表達研究,常用的標(biāo)記物有CD15、CD44和S-100,等。
[Abstract]:......
【學(xué)位授予單位】：南方醫(yī)科大學(xué)
【學(xué)位級別】：博士
【學(xué)位授予年份】：2011
【分類號】：R758.741

【參考文獻】

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本文編號：2387938