第一部分:血清抗PLA2R抗體對原發(fā)性膜性腎病的預(yù)后價值研究目的:探討抗PLA2R抗體對原發(fā)性膜性腎病(Primary Membranous Nephropathy,PMN)的預(yù)后價值,分析其預(yù)測疾病自發(fā)緩解或高風(fēng)險進展趨勢的能力,更好地指導(dǎo)治療方案的選擇。研究方法:1.選取2014年3月至2016年5月期間,上海長征醫(yī)院經(jīng)過腎活檢確診為PMN的患者,記錄患者的臨床資料和病理報告,收集這些患者腎活檢當日的血清樣本,采用歐蒙公司的抗PLA2R抗體ELISA試劑盒對血清樣本進行定量檢測,滴度水平≥20RU/ml為抗體陽性,觀察PMN患者血清抗PLA2R抗體的陽性率,然后將抗體陽性的PMN患者均分為抗體低水平組和抗體高水平組,這樣所有的PMN患者分為抗PLA2R抗體陰性組、抗體低水平組和抗體高水平組三組,比較三組患者臨床指標的差異。2.通過電子病歷系統(tǒng)、電話、微信等多種方式隨訪PMN患者的血肌酐、24小時尿蛋白定量、血清白蛋白等指標及其治療方案、疾病轉(zhuǎn)歸、病程特點,隨訪時間大于12個月,比較三組患者上述資料,分析抗PLA2R抗體水平對PMN疾病轉(zhuǎn)歸的預(yù)測情況。結(jié)果:1.共收錄96例PMN患者,其中60例血清抗PLA2R抗體陽性,陽性率62.5%;根據(jù)血清抗PLA2R抗體滴度水平分為三組:抗體陰性組36人(20RU/ml)、抗體低水平組30人(20.2-83.3RU/ml)和抗體高水平組30人(86.6-1048 RU/ml);三組患者的臨床基線指標進行單因素方差分析:24小時尿蛋白定量總組間比較P=0.067(P0.05),無統(tǒng)計學(xué)差異,但各組間進一步比較,抗體高水平組24小時尿蛋白定量高于抗體陰性組P=0.033(P0.05);血清白蛋白總組間比較P=0.009(P0.05),有統(tǒng)計學(xué)差異,血清白蛋白水平抗體陰性組抗體低水平組抗體高水平組。其余指標包括性別、年齡、體重、血清肌酐、eGFR、血紅蛋白、總膽固醇、甘油三脂等指標各組間均未表現(xiàn)統(tǒng)計學(xué)差異(P0.05)。2.所有患者隨訪時間30.8±5.9(14-44)月,其中保守支持治療方案患者27(28.1%)例,其余69例患者均進行不同方案的免疫抑制治療;經(jīng)治療后完全緩解的患者46(47.9%)例,自發(fā)緩解的18(18.8%)例,主要分布在抗PLA2R抗體陰性組,各組間交叉列聯(lián)表卡方檢驗有統(tǒng)計學(xué)差異(P0.01);病情進展的16(16.7%)例,主要分布在抗PLA2R抗體高水平組,各組間交叉列聯(lián)表卡方檢驗有統(tǒng)計學(xué)差異(P0.01)。3.隨訪中記錄了患者達到完全緩解的時間或病情開始進展的時間,并進行多因素Cox回歸分析,抗PLA2R抗體水平是影響患者完全緩解的獨立因素(P=0.001),完全緩解的趨勢PLA2R抗體陰性組抗體低水平組抗體高水平組,HR=4.815(95%CI:2.065-11.226);另外分析顯示24小時尿蛋白和年齡也是影響患者完全緩解的獨立因素(P0.05);另一方面,抗PLA2R抗體水平是影響患者病情進展的獨立因素(P=0.013),病情進展的趨勢抗PLA2R抗體高水平組抗體低水平組抗體陰性組,HR=0.146(95%CI:0.032-0.668)。結(jié)論:PMN患者初診時抗PLA2R抗體水平與24小時尿蛋白水平、血清白蛋白水平相關(guān);抗PLA2R抗體水平是影響患者完全緩解和病情進展的獨立因素,抗體高水平組完全緩解及自發(fā)緩解趨勢低于抗體陰性組和低水平組,而病情進展趨勢高于另外兩組,建議抗體高水平組早期使用免疫抑制治療。第二部分兩種免疫抑制治療方案的療效分析研究目的:目前PMN的一線免疫抑制治療方案主要為激素聯(lián)合環(huán)磷酰胺(CTX)方案和激素聯(lián)合鈣調(diào)磷酸酶抑制劑(CNIs)方案,本研究主要比較激素聯(lián)合環(huán)磷酰胺與激素聯(lián)合環(huán)孢素兩種免疫抑制劑治療方案的療效差異。研究方法:結(jié)合第一部分收集的PMN患者臨床資料,通過電子病歷系統(tǒng)、電話、微信等多種方式隨訪患者的治療方案、疾病轉(zhuǎn)歸和病程特點,選取其中進行激素聯(lián)合環(huán)磷酰胺(CTX)或激素聯(lián)合環(huán)孢素(CsA)進行免疫抑制治療的患者,將其分為CTX組和CsA組,隨訪中記錄入組患者達到完全緩解的時間或病情開始進展的時間,以及治療中復(fù)發(fā)或嚴重不良反應(yīng)事件等并發(fā)癥情況,隨訪時間大于12個月,比較兩組的臨床完全緩解或病情進展情況,分析兩種治療方案的療效差異。結(jié)果:1.第一部分隨訪的PMN患者中共有69名進行了免疫抑制治療,其中采用激素聯(lián)合CTX免疫抑制治療患者28例,采用激素聯(lián)合CsA免疫抑制治療患者22例,兩組患者24小時尿蛋白定量分別為5.33±3.33(g/d)和5.81±3.72(g/d),eGFR分別為96±24(ml/min/1.73m~2)和96±18(ml/min/1.73m~2),通過t檢驗比較兩組上述指標無統(tǒng)計學(xué)差異(P0.05),其余性別、年齡、體重、血肌酐、血清白蛋白、血紅蛋白、總膽固醇、甘油三酯等指標,兩組均無統(tǒng)計學(xué)差異(P0.05)。2.CTX組患者中12(42.9%)例經(jīng)治療后完全緩解,CsA組患者中11(50%)例經(jīng)治療后完全緩解,卡方檢驗無統(tǒng)計學(xué)差異(P0.05);CTX組患者6(21.4%)例治療后病情進展,CsA組2(9.1%)例治療后病情進展,卡方檢驗無統(tǒng)計學(xué)差異(P0.05)。3.比較兩組的并發(fā)癥情況,CsA組(22.7%)復(fù)發(fā)率高于CTX組(3.6%)(P=0.036),有統(tǒng)計學(xué)差異,而不良反應(yīng)發(fā)生率CTX組(39.3%)則高于CsA組(13.6%)(P=0.045),有統(tǒng)計學(xué)差異,其中CTX組的不良反應(yīng)主要為肝功能受損、感染和骨髓抑制,CsA組的不良反應(yīng)主要為腎毒性。4.隨訪中記錄了患者達到完全緩解或病情開始進展的時間,并進行多因素Cox回歸分析,免疫抑制治療方案是影響患者完全緩解時間的獨立因素P=0.013(P0.05),CsA組的完全緩解時間早于CTX組,HR=0.276(95%CI:0.1-0.758)。病情進展時間方面兩組無統(tǒng)計學(xué)差異(P0.05),另外多因素Cox回歸分析表明抗PLA2R抗體水平是病情進展的獨立因素(P=0.02)HR=0.053(95%CI:0.004-0.626)。結(jié)論:激素聯(lián)合CTX與激素聯(lián)合CsA兩種免疫抑制劑治療方案的總緩解率和病情進展率無明顯差異,但CsA組治療的完全緩解時間早于CTX組;并發(fā)癥方面CsA組復(fù)發(fā)率高于CTX組,而不良反應(yīng)發(fā)生率CTX組則高于CsA組。
【學(xué)位單位】：中國人民解放軍海軍軍醫(yī)大學(xué)
【學(xué)位級別】：碩士
【學(xué)位年份】：2018
【中圖分類】：R692
【部分圖文】：

不同抗體水平組完全緩解生存曲線

不同抗體水平組病情進展生存曲線

并繪制生存曲線，免疫抑制劑治療方案是影響患者完全緩解時間的獨立因素 P=0.013（P<0.05），CsA 組的完全緩解時間早于 CTX 組，HR=0.276 (95% CI：0.1-0.758（)見表9，圖3）。而在病情進展時間方面兩組無統(tǒng)計學(xué)差異P=0.561（>0.05），其中多因素 Cox 回歸分析表明抗 PLA2R 抗體水平是病情進展的獨立因素(P=0.02)HR=0.053 (95% CI：0.004-0.626)。
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本文編號：2844007