【摘要】：研究背景:血栓栓塞事件是原發(fā)性膜性腎病(primary membrane nephropathy,PMN)的常見(jiàn)并發(fā)癥,有關(guān)其靜脈血栓栓塞事件的研究較多,而其心腦血管事件風(fēng)險(xiǎn)高亦越來(lái)越受到關(guān)注。目前尚缺乏大規(guī)模隊(duì)列對(duì)原發(fā)性膜性腎病動(dòng)、靜脈血栓栓塞事件的系統(tǒng)研究,預(yù)防性應(yīng)用低分子肝素(low molecular weight heparin,LMWH)/華法林、阿司匹林等藥物對(duì)事件發(fā)生的影響,以及他汀類藥物和原發(fā)病治療用藥如糖皮質(zhì)激素(glucocorticoid,GCC)、免疫抑制劑(CTX/CNIs)等藥物的干預(yù)作用,尚缺乏足夠的認(rèn)識(shí)。研究目的:系統(tǒng)研究分析我院PMN患者動(dòng)、靜脈血栓栓塞事件的發(fā)病率、特點(diǎn)及其相關(guān)危險(xiǎn)因素,探索預(yù)防性應(yīng)用LMWH/華法林、阿司匹林,以及他汀類藥物和原發(fā)病治療用藥如糖皮質(zhì)激素、免疫抑制劑等藥物對(duì)PMN患者血栓栓塞事件的影響。研究方法:回顧性研究分析766名自2004年1月1日-2016年12月31日間于北京協(xié)和醫(yī)院腎活檢病理診斷為PMN的患者或于外院腎活檢病理診斷為PMN但于我院規(guī)律門診隨診的患者中的動(dòng)、靜脈血栓栓塞事件發(fā)病率,收集基線資料及隨診資料,COX回歸生存分析探索相關(guān)危險(xiǎn)因素,傾向評(píng)分匹配法評(píng)估分析預(yù)防性應(yīng)用低分子肝素/華法林、阿司匹林對(duì)血栓栓塞事件的影響;對(duì)比分析他汀類藥物應(yīng)用與否對(duì)血栓栓塞事件的干預(yù)作用,并分層分析不同效力他汀類藥物的影響差別;評(píng)估不同原發(fā)病初始治療方案間血栓栓塞事件的風(fēng)險(xiǎn)差異。研究結(jié)果:1.總隊(duì)列766名患者,年齡47.6± 14.8歲,男性占比58.6%,中位隨訪時(shí)間為39.7個(gè)月,59%的患者表現(xiàn)為腎病綜合征。1.1 動(dòng)脈血栓栓塞事件(arterial thromboembolism,ATE)1)腎活檢后的第0.5,1,2,3,5年ATE年度累積發(fā)生率分別為4.31%,5.69%,6.25%,7.10%,7.95%;ATE主要由冠心病(39例,50%)和缺血性腦卒中(35例,45%)組成。2)對(duì)比分析0.5年前及0.5年后發(fā)生ATE的患者的臨床資料表明,早期發(fā)生ATE的患者以腎病綜合征(64%)為主。3)COX回歸分析表明,吸煙史、高血壓、既往心腦血管疾病史、高齡和蛋白尿與ATE的發(fā)生相關(guān),高齡為ATE發(fā)生的主要危險(xiǎn)因素,年齡≥55歲的患者發(fā)生ATE的風(fēng)險(xiǎn)為35歲以下人群的9.2倍(95%CI:2.2-39.5)。1.2 靜脈血栓事件(venous thromboembolism,VTE)1)腎活檢后的第0.5,1,2,3,5年VTE年度累積發(fā)生率分別為5.87%,6.75%,6.91%,6.96%,7.15%;VTE絕大多數(shù)為深靜脈血栓(36例,60%)。2)VTE無(wú)論事件發(fā)生在病程的哪個(gè)時(shí)間段,均絕大部分處于腎病綜合征狀態(tài)(72%和 75%)。3)COX回歸分析表明,大量蛋白尿和低白蛋白血癥與VTE的發(fā)生相關(guān)。24hUP8.0 g/d 發(fā)生 VTE 風(fēng)險(xiǎn)為3.5g/d 的 4.3 倍(95%CI:1.5-12.8)。當(dāng) ALB20g/l 時(shí),其VTE風(fēng)險(xiǎn)為≥20g/l者的2.6倍(95%CI:1.3-5.2)。低白蛋白血癥決定VTE的發(fā)生,ALB20g/l的患者發(fā)生VTE的風(fēng)險(xiǎn)為≥20g/l者的2.5倍(95%Cl:1.3-5.1)。2.傾向評(píng)分匹配分析表明,ALB 22.4±6.4g/L時(shí),預(yù)防性應(yīng)用LMWH/華法林對(duì)減少ATE、VTE 的發(fā)生無(wú)影響(10.8%vs 21.6%,p= 0.21;8.1%vs 10.8%,p= 0.69);在年齡 52.3± 13.4歲、ALB 27.1 ±5.8 g/L患者中,預(yù)防性應(yīng)用阿司匹林組VTE的發(fā)生率有所下降(2.1%vs 10.6%,p= 0.02),但 ATE 的發(fā)生率未見(jiàn)明顯改變(5.3%vs 7.4%,p= 0.55)。3.多因素COX回歸分析表明,他汀類藥物對(duì)VTE事件的校正風(fēng)險(xiǎn)比為0.4(95%CI 0.1-0.7,p=0.03),對(duì) ATE 事件的校正風(fēng)險(xiǎn)比為 0.8(95%CI0.6-1.4,p=0.12)。強(qiáng)、中效價(jià)他汀類藥物在減少ATEs上優(yōu)于弱效價(jià)他汀(5.0%vs 4.3%vs 14.3%,p= 0.02),而對(duì)于VTEs的發(fā)生,不同效價(jià)他汀類藥物在減少VTEs上無(wú)差別。4.從ATE與VTE事件發(fā)生率方面來(lái)看,pred+CTX治療組發(fā)生事件者均明顯高于pred+CNIs 治療組(7.5%vs 2.2%,p=0.04;9.5%vs 2.2%,p=0.01)。研究結(jié)論:1.PMN患者ATE、VTE發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)高,尤其是病程的前半年。ATE主要由冠心病(50%)與缺血性腦卒中(45%)構(gòu)成,明顯區(qū)別于西方人群中ATE絕大部分為心血管事件;VTE中絕大多數(shù)為深靜脈血栓。ATE的主要危險(xiǎn)因素為大量蛋白尿、高齡、高血壓、糖尿病、既往心腦血管疾病史等,早期發(fā)生的ATE主要與腎病相關(guān),后期發(fā)生的ATE可能與動(dòng)脈粥樣硬化相關(guān)。VTE主要危險(xiǎn)因素為低白蛋白血癥。在腎病綜合征狀態(tài)下,發(fā)生VTE的風(fēng)險(xiǎn)高于ATE。2.在PMN患者中,預(yù)防性應(yīng)用LMWH/華法林未能明顯改善ATE、VTE事件的發(fā)生;預(yù)防性應(yīng)用阿司匹林可有效減少VTE的發(fā)生,但對(duì)ATE的發(fā)生無(wú)明顯影響。3.他汀類藥物的應(yīng)用可明顯減少PMN患者VTE的發(fā)生,不同效價(jià)他汀間無(wú)差別。在ATE上他汀亦體現(xiàn)了一定的保護(hù)作用,強(qiáng)、中效價(jià)他汀在減少ATE上優(yōu)于弱效價(jià)他汀,但仍有待進(jìn)一步的研究證實(shí)。4.PMN患者腎病綜合征的緩解有利于減少ATE與VTE事件的發(fā)生,在這兩類事件上,pred+CNIs治療方案均優(yōu)于pred+CTX治療方案。
【學(xué)位授予單位】：北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院
【學(xué)位級(jí)別】：博士
【學(xué)位授予年份】：2018
【分類號(hào)】：R692
【圖文】：

者合并嚴(yán)重血液系統(tǒng)疾病，２名患者合并惡性腫瘤，１名患者合并其他病理類型的腎小逡逑球疾病，１名患者合并嚴(yán)重精神疾病。故最終納入研宄的總隊(duì)列共計(jì)７６６人。具體篩選逡逑流程圖見(jiàn)圖１．１。逡逑ＰＭＮ邋患者總?cè)巳海ǎ玻埃埃矗埃保埃保玻埃保叮保玻常卞澹惧义希五澹藉澹保保常跺义线姡蔬婂义弦?guī)律隨診患者逡逑Ｎ邋＝邋８０１逡逑３５人排除：逡逑１８：死亡，具體不詳；逡逑４：隨診資料不芫整；逡逑３：合并免疫系統(tǒng)疾��；逡逑３：ＰＭＮ診斷存疑；逡逑３：合并嚴(yán)重血菠系統(tǒng)疾��；邐一逡逑２：合并惡性腫癯；逡逑１：合并其他灥類型的背小球疾��；逡逑１：合并精神疾病逡逑總隊(duì)列逡逑Ｎ邋＝邋７６６逡逑圖１．１．隊(duì)列篩選流程圖逡逑總隊(duì)列７６６名患者，年齡４７．６土邋１４．８歲，男性占比５８．６％，隨訪時(shí)間為３９．７個(gè)月，逡逑５９％的患者表現(xiàn)為腎病綜合征。觀察期內(nèi)發(fā)生動(dòng)脈血栓栓塞事件者７１人，出現(xiàn)靜脈血逡逑栓者５３人，其中８人兩類事件均發(fā)生，未發(fā)生血栓栓塞者６５０人�？傟�(duì)列、未發(fā)生血逡逑栓栓塞事件組、動(dòng)脈血栓栓塞事件組及靜脈血栓事件組基線臨床資料見(jiàn)表１．１。逡逑１４逡逑

逡逑圖１．３．我院ＰＭＮ患者ＡＴＥｓ構(gòu)成比逡逑如圖１．３，我院ＰＭＮ患者ＡＴＥ主要由冠心病和缺血性腦卒中組成。冠心�。常估�，逡逑占比５０％；缺血性腦卒中３５例，占比４５％。逡逑４．邋ＡＴＥ發(fā)生時(shí)的臨床資料特點(diǎn)逡逑７８起ＡＴＥ事件中，所記錄到的７２起事件發(fā)生時(shí)患者所處的腎病狀態(tài)如表１．２和圖逡逑１．４所示。共采集到５８起事件發(fā)生時(shí)的實(shí)驗(yàn)室檢查數(shù)據(jù)，臨床資料特點(diǎn)如表１．３所示。逡逑表１．２．邋ＡＴＥ事件發(fā)生時(shí)患者所處的腎病狀態(tài)邐逡逑邐＜０．５邋年（ｎｌ＝３３）邐０．５－５邋年（ｎ２＝３３）邐〉５邋年（ｎ３＝６）逡逑ＮＳ，邋ｎ邋（％）邐２１（６４）邐６（１８）邐０（０）逡逑Ｎ－ＮＳ，邋ｎ邋（％）邐１１邋（３３）邐１７（５２）邐２（３３）逡逑ＣＲ，邋ｎ邋（％）邐Ｈ３）邐１０（３０）邐４（６７）邐逡逑２５ｉ邐ＡＴＥｓ逡逑■腎�。儒义线娺姡绶悄I部ｅ逡逑２０－邐□鏈樐逡逑ｊ１５＇邋■逡逑＂１0－邋ｆｃ］邋ｉｌ－逡逑、＿邐

■邋■－１邐２邐３觀栜丨Ｍ邋（年）逡逑圖１．５．邋ＶＴＥ發(fā)生時(shí)間分布柱狀圖逡逑名患者共出現(xiàn)靜脈血栓形成事件６主要集中在病程的前０．５年。逡逑ＶＴＥｓ構(gòu)成比逡逑

【參考文獻(xiàn)】

相關(guān)期刊論文 前1條

1 羅昌霞;屈振繁;張建鄂;;腎病綜合征并發(fā)腦梗塞七例臨床分析[J];臨床內(nèi)科雜志;2007年01期

本文編號(hào)：2795091