【摘要】：背景和目的:紫癜性腎炎(henoch-schonlein purpura nephritis,HSPN)為過敏性紫癜所致最嚴(yán)重的一種臨床并發(fā)癥,多見于兒童,國外文獻(xiàn)報(bào)道,過敏性紫癜患者中腎臟受累多達(dá)40%以上,其中約7%的患者可長期伴隨腎臟損害,主要表現(xiàn)為持續(xù)性蛋白尿或血尿等。根據(jù)國際兒童腎臟病研究協(xié)作組病理分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)((International Study of Kidney Disease in Children,ISKDC),HSPN可分為I-VI型,但HSPN腎損害程度并不完全與腎臟病理損傷程度相平行。蛋白尿水平與HSPN患者預(yù)后明確相關(guān),積極控制蛋白尿有利于延緩腎損害進(jìn)展,改善患者預(yù)后,因此控制蛋白尿?yàn)镠SPN目前臨床上治療的側(cè)重點(diǎn)。針對(duì)持續(xù)性蛋白尿的II-IIIa型HSPN患者,除ACEI及ARB類藥物外,臨床常使用糖皮質(zhì)激素控制其蛋白尿。但糖皮質(zhì)激素的長期使用,往往伴隨感染、高血糖、骨質(zhì)疏松的風(fēng)險(xiǎn)。因此,有無更優(yōu)方案可使HSPN患者蛋白尿更早緩解,從而縮短糖皮質(zhì)激素使用時(shí)間及用量,尚需臨床進(jìn)一步探索。HSPN發(fā)病機(jī)制尚未被完全揭示,現(xiàn)有的多項(xiàng)研究主要提示其發(fā)生、發(fā)展與自身免疫及多種細(xì)胞因子、炎性介質(zhì)參與有關(guān)。HSPN患者體內(nèi)普遍存在微炎癥狀態(tài),隨著炎性因子水平的上升,導(dǎo)致腎小球內(nèi)皮細(xì)胞損傷加重,促進(jìn)高凝狀態(tài)的產(chǎn)生,增加了血栓形成的風(fēng)險(xiǎn)。超敏C反應(yīng)蛋白(High sensitive C reactive protein,hs-CRP)是一種急性時(shí)相反應(yīng)蛋白,可有效反應(yīng)諸如糖尿病腎病、高血壓腎病等患者體內(nèi)的微炎癥狀態(tài),并且血清hs-CRP水平的升高與HSPN患者疾病活動(dòng)度、療效及預(yù)后密切相關(guān)。大量蛋白尿常合并高脂血癥,目前國內(nèi)外對(duì)大量蛋白尿的慢性腎炎患者所合并的高脂血癥是否需積極行降脂治療仍無明確共識(shí)。部分學(xué)者認(rèn)為此類高脂血癥為大量蛋白尿時(shí)所繼發(fā)引起,經(jīng)積極控制蛋白尿,腎病綜合征緩解后高脂血癥可自然緩解,但亦有研究認(rèn)為高脂血癥可進(jìn)一步加速腎小球硬化,增加心血管并發(fā)癥的發(fā)生和死亡率,需積極行降脂治療。他汀類藥物為公認(rèn)的經(jīng)典調(diào)脂藥,其中阿托伐他汀因其較少經(jīng)過腎臟代謝,故而在腎臟疾病合并血脂異常的患者中應(yīng)用廣泛。已有研究表明,他汀類藥物除具有降脂作用外,還具有減輕炎癥反應(yīng),改善內(nèi)皮功能,減少應(yīng)激,修飾免疫應(yīng)答,抑制血小板聚集等多效性性能。他汀類藥物有獨(dú)立于降脂之外的腎臟保護(hù)及降尿蛋白作用,在造影劑腎病、急性腎損傷、慢性腎病疾病或血液透析的病人,他汀類藥物通過抗炎癥、抗氧化應(yīng)激、免疫調(diào)節(jié)等作用起到保護(hù)腎功能、輔助調(diào)節(jié)內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定等作用,在糖尿病腎病中有研究表明他汀類藥物可通過改善微炎癥狀態(tài)起到保護(hù)腎臟的作用。而他汀類藥物在HSPN患者中的作用研究甚少,本研究探討尿蛋白定量1.0g/24h且合并高脂血癥的HSPN患者,在使用ACEI或ARB效果不佳時(shí)選擇阿托伐他汀+激素治療,與單用激素治療比較其對(duì)腎臟的降蛋白尿作用及對(duì)微炎癥狀態(tài)的影響及相關(guān)不良反應(yīng),希望為HSPN患者探尋更優(yōu)的治療方案。方法:根據(jù)納入、排除標(biāo)準(zhǔn)回顧性篩選2012年9月到2017年7月于陸軍軍醫(yī)大學(xué)第一附屬醫(yī)院腎科確診為II-IIIa型HSPN且使用ACEI或ARB類藥物治療至少3個(gè)月后,蛋白定量仍然1.0g/24h的患者62例,根據(jù)用藥方案的不同分為觀察組和對(duì)照組,觀察組用藥方案:阿托伐他汀鈣20mg/d+強(qiáng)的松1-1.5mg/(kg·d)(n=32),對(duì)照組用藥方案:強(qiáng)的松1-1.5mg/(kg·d)(n=30)�；仡櫺允占治鋈虢M患者治療前及治療后1、3、6月時(shí)的24小時(shí)尿蛋白定量、血肌酐、hs-CRP、甘油三酯、膽固醇、低密度脂蛋白、高密度脂蛋白等各項(xiàng)臨床資料及不良反應(yīng),比較兩組治療效果及安全性。結(jié)果:在治療1、3、6月后,兩組患者h(yuǎn)s-CRP、24h尿蛋白定量、尿紅細(xì)胞計(jì)數(shù)較治療前下降,白蛋白較前上升,且與治療前比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P0.05)。觀察組治療1、3、6月后hs-CRP、24h尿蛋白定量、白蛋白水平、尿紅細(xì)胞計(jì)數(shù)變化差值與對(duì)照組比較,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P0.05)。治療后兩組血脂水平均好轉(zhuǎn),觀察組各時(shí)間點(diǎn)血脂水平下降程度高于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P0.05)。觀察組治療1月后血脂水平改善,較治療前差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P0.05),治療3、6月后血脂水平繼續(xù)改善,但較治療1月時(shí)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P0.05)。對(duì)照組治療1月后血脂水平有所改善,但較治療前差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P0.05),治療3、6月后血脂水平繼續(xù)改善,較治療1月時(shí)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P0.05)。兩組治療前后各時(shí)間點(diǎn)的肌酐比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P0.05)。治療1、3月時(shí),觀察組總緩解率、完全緩解率高于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P0.05),治療6月時(shí)兩組總緩解率、完全緩解率比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P0.05)。兩組的不良反應(yīng)發(fā)生率比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P0.05)。結(jié)論:1.阿托伐他汀聯(lián)合激素用于治療ACEI或ARB類藥物效果不佳的II-IIIa型HSPN可更快降低蛋白尿及改善血尿,早期緩解蛋白尿,維持并保護(hù)腎功能;2.阿托伐他汀可有效改善HSPN患者體內(nèi)微炎癥狀態(tài),其降蛋白尿作用很有可能是通過改善HSPN患者體內(nèi)的微炎狀態(tài)而實(shí)現(xiàn),獨(dú)立于降脂作用之外;3.阿托伐他汀聯(lián)合激素治療HSPN時(shí),在更快達(dá)到降低蛋白尿水平的同時(shí)并不明顯增加治療過程中不良反應(yīng)發(fā)生率。
【圖文】：

陸軍軍醫(yī)大學(xué)碩士學(xué)位論文據(jù)病變累及面積將腎小管萎縮及間質(zhì)纖維化分別評(píng)為 0~3 分：0 分，無；1 分，＜25%2 分，25%~50%；3 分，＞50%。具體篩選流程見圖 1。HSPN 相關(guān)病理表現(xiàn)見圖 2。

表 5 觀察組和對(duì)照組治療前后患者的主要指標(biāo)變化差值比較別△尿蛋白定量(g/24h)△尿紅細(xì)胞計(jì)數(shù)（/μL）△白蛋白(g/L)△hs-CRP（mg/L）△甘油三酯（mmol/L）△膽固醇（nmol/L）△低密度脂蛋（mmol/L組 0.71±0.32 266.25±52.75 6.76±2.58 1.82±0.68 2.21±0.38 1.83±0.53 1.57±0.5組 0.22±0.09 191.85±22.84 3.16±3.57 1.41±0.35 0.85±0.44 0.61±0.39 0.58±0.3 值 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 組 0.92±0.26 160.83±31.63 8.45±5.11 1.21±0.56 2.55±0.32 2.09±0.59 1.93±0.4組 0.63±0.35 101.16±32.91 4.27±3.82 0.85±0.45 1.29±0.38 1.36±0.44 1.26±0.6 值 0.000 0.000 0.002 0.000 0.000 0.000 0.0003 組 0.95±0.38 92.69±9.68 7.4（42~2.6） 2.65±0.72 2.74±0.41 2.23±0.52 2.06±0.4組 0.74±0.37 55.34±2.34 5.6（26.5~3.1）1.81±0.34 1.81±0.58 1.72±0.31 1.56±0.3 值 0.000 0.000 0.027 0.000 0.000 0.000 0.000
【學(xué)位授予單位】：中國人民解放軍陸軍軍醫(yī)大學(xué)
【學(xué)位級(jí)別】：碩士
【學(xué)位授予年份】：2018
【分類號(hào)】：R692.34

【參考文獻(xiàn)】

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本文編號(hào)：2708340