【摘要】：研究目的探索特發(fā)性膜性腎病(idiopathic membranoius nephropathy,IMN)合并急性腎損傷(acute kidney injury,AKI)的危險(xiǎn)因素、常見誘因,以及AKI的發(fā)生對IMN的臨床表現(xiàn)、治療方案及預(yù)后的影響。評價(jià)和解通降法聯(lián)合免疫調(diào)節(jié)方案治療IMN合并AKI的近期臨床療效,為形成IMN合并AKI系統(tǒng)有效的治療方案提供臨床依據(jù)。研究方法通過對中國中醫(yī)科學(xué)院廣安門醫(yī)院2012年1月至2017年12月接受腎活檢、病例資料完整且規(guī)律隨訪≥12個(gè)月IMN患者一般情況、基礎(chǔ)疾病、臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室檢查、治療方案、隨訪資料等方面的回顧性研究,分析IMN合并AKI患者的臨床特點(diǎn),評價(jià)和解通降法聯(lián)合免疫調(diào)節(jié)方案治療IMN合并AKI的近期臨床療效。研究結(jié)果1.臨床特征本研究共納入2012年1月至2017年12月于中國中醫(yī)科學(xué)院廣安門醫(yī)院接受腎活檢、病歷資料完整,且規(guī)律隨訪≥12個(gè)月的IMN患者共94例,根據(jù)2012年KDIGO《急性腎損傷指南》標(biāo)準(zhǔn),在此期間共45例患者診斷為IMN合并AKI,其中8例為腎活檢時(shí)即合并AKI,其余37例為治療過程中發(fā)生的AKI。1.1 一般情況AKI組較N-AKI(NO-AKI組)年齡(歲)[62(54.5,71.5)vs 54(46.5,58),P=0.000]、身體質(zhì)量指數(shù)(body mass index,BMI)(kg/m2)(25.7±4.1 vs 23.9±2.6,P=0.010)更大,P0.05,具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。男女比例約為2:1,P0.05,無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。1.2基礎(chǔ)疾病AKI組較N-AKI組合并高血壓、冠心病患者更多、比例更高[39(96.3%)vs 27(55.1%),P=0.001]、[14(31.1%)vs3(6.1%),P=0.002],P0.05,具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。AKI組、N-AKI組合并2型糖尿病(Type2diabetesmellitus,T2DM)為 19(42.2%)vs 14(28.6%),P=0.166,無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。1.3病理表現(xiàn)AKI組較N-AKI組小管間質(zhì)病變更常見[35(77.8%)vs 14(28.6%),P=0.000],P0.05,具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。AKI組有2例合并其他類型腎小球腎炎,分別為ANCA相關(guān)性腎小球腎炎、毛細(xì)血管內(nèi)增生性IgA腎炎。1.4基線指標(biāo)AKI組較N-AKI組血肌酐(Scr)(129.0±86.3vs71.3±17.2,P=0.000)μmol/L、血尿素氮(BUN)[9.6(7.5,12.0)vs 4.9(4.2,6.1),P=0.000]mmol/L、24h尿蛋白定量(24h-PRO)[5.7(4.1,9.3)vs 4.3(3.0,5.7),P=0.010]g/24h、總膽固醇(TC)[7.1(5.5,8.6)vs 5.9(4.3,7.3),P=0.032]mmol/L更高,血紅蛋白(HBG)(109.2±24.6 vs 118.5±17.9,P=0.014)g/L、估算腎小球?yàn)V過率(eGFR)(58.4±23.9vs86.9±24.5,P=0.010)ml/min/1.73m2更低,P0.05,具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。AKI組較N-AKI組甘油三酯(TG)(3.0±1.9 vs 3.6±2.1,P=0.222)mmol/L、血白蛋白(ALB)(22.5±6.2 vs 25.0±7.0,P=0.078)g/L、血尿酸(UA)(351.2±111.6 vs 372.6±71.3,P=0.268)μmol/L水平無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。1.5治療方案AKI組較N-AKI組采用免疫調(diào)節(jié)治療比例更高[35(77.8%)vs 18(36.7%),P=0.000],N-AKI組較AKI組則更多的采用基礎(chǔ)治療[31(63.3%)vs 10(22.2%),P=0.000],具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。2.AKI發(fā)生誘因本研究中,治療用藥相關(guān)[15(33.3%),以環(huán)孢素(6,40.0%)、腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)(renin-angiostatin-aldosterone-system,RASS)阻滯劑(5,33.3%)為主,其他可見利尿劑(2,13.3%)、雙氯芬酸鈉(1,6.7%)、疫苗(1,6.7%)]比例最高,其次為感染[14(31.1%),肺部感染最為常見(9,64.3%)]、特發(fā)性AKI[10(22.2%)]。其他可見靜脈血栓、橫紋肌溶解、急性心肌梗死、新發(fā)房顫、上消化道出血。3.AKI近期療效評價(jià)3.1中醫(yī)癥狀發(fā)生AKI后,患者多出現(xiàn)納呆、氣短、腹脹、惡心、心悸、咳嗽、嘔吐、便秘、少尿等癥,辯證屬氣虛血瘀水停,三焦樞機(jī)不利,水濕濕濁彌漫,應(yīng)用和解通降法治療后14天后,上述癥狀明顯改善,具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。3.2腎功能指標(biāo)治療前較治療28天后Scr[143.0(126.5,174.0)vs 101.0(80.0,145.0),P=0.000]μmol/L、BUN[12.1(9.3,15.2)vs 9.7(7.4,14.0),P=0.000]mmol/L下降,ALB(21.2±5.2 vs 22.3±5.0,P=0.015)g/L、eGFR(32.2±13.2 vs 50.7±24.0,P=0.000)ml/min/1.73m2升高,腎功能、ALB明顯改善,P0.05,具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。4.AKI的發(fā)生對IMN治療方案、NS的緩解及腎臟預(yù)后的影響4.1免疫調(diào)節(jié)方案發(fā)生AKI后,有32例(71.1%)調(diào)整激素用法/用量,其中25例(71.1%)采用甲潑尼龍40mg/d稀釋靜脈滴注、4例口服加量、4例因嚴(yán)重感染停用激素。在腎功能趨于穩(wěn)定后,繼續(xù)免疫抑制劑治療。發(fā)生AKI前使用環(huán)孢素(CSA)的22例患者,有8例繼續(xù)使用CSA,但劑量下調(diào),7例調(diào)整為環(huán)磷酰胺(CTX)、7例調(diào)整為嗎替麥考酚酯(MMF)。4.2NS緩解及腎臟預(yù)后從腎活檢至研究隨訪觀察截止時(shí)間(2017年12月),AKI組總體NS緩解(完全緩解加部分緩解)比例低于N-AKI組[21(46.7%)vs 38(77.6%),P=0.002],設(shè)定eGFR下降50%為腎臟終點(diǎn)事件,AKI組進(jìn)入腎臟終點(diǎn)比例高于N-AKI組[15(33.3%)vs 7(14.3%),P=0.029],P0.05,具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。AKI組有3例發(fā)生全因死亡,2例進(jìn)入維持性透析。5.腎臟終點(diǎn)事件危險(xiǎn)因素分析采用COX比例風(fēng)險(xiǎn)回歸模型,以2017年12月為研究隨訪觀察截止時(shí)間,設(shè)定eGFR下降50%為腎臟終點(diǎn)事件,納入因素:年齡、分組、BMI、eGFR、基線24h-UTP、小管間質(zhì)病變、隨訪過程中從未達(dá)到NS緩解因子,結(jié)果表明eGFR(P=0.033)、小管間質(zhì)病變(P=0.086)、隨訪過程中從未達(dá)到NS緩解(P=0.033)為腎臟終點(diǎn)事件的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(設(shè)定P0.05為腎臟終點(diǎn)事件危險(xiǎn)因素)。研究結(jié)論年齡更大、高BMI、基礎(chǔ)腎功能差(低eGFR、高Scr、高BUN)、更多蛋白尿、高TC、HBG更低、腎小管間質(zhì)病變、高血壓、T2DM、冠心病可能是IMN患者發(fā)生AKI的危險(xiǎn)因素。治療用藥相關(guān)、感染為AKI的常見誘發(fā)因素。AKI的發(fā)生可嚴(yán)重影響IMN的自然病程及預(yù)后。eGFR、隨訪中從未達(dá)到NS緩解為eGFR下降50%的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。和解通降法聯(lián)合免疫調(diào)節(jié)治療可有效改善IMN合并AKI患者的近期1臨床療效(中醫(yī)癥狀及實(shí)驗(yàn)室檢查)。
【圖文】：

圖１ＡＫＩ組、ＮＡＫＩ組基礎(chǔ)疾病分布情況逡逑３．病理比較逡逑ＡＫＩ組較Ｎ－ＡＫＩ組小管間質(zhì)病變更常見［３５邋（７７．８％）邋ｖｓｌ４邋（２８．６％）邋］，Ｐ＜０．０５，有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。ＡＫＩ組有２例合并其他類型腎小球腎炎，分別為ＡＮＣＡ相關(guān)性腎小

圖２病理比較逡逑４．基線指標(biāo)比較逡逑ＡＫＩ邋組較邋Ｎ－ＡＫＩ邋組邋Ｓｃｒ邋（１２９．０±８６．３邋ｖｓ邋７１．３±１７．２）邋ｐｍｏｌ／Ｌ、ＢＵＮ［９．６邋（７．５，１２．０）邋ｖｓ邋４．９逡逑（４．２，６．１）邋］ｍｍｏｌ／Ｌ，邋２４ｈ－ＰＲＯ［５．７邋（４．１，９３）邋ｖｓ邋４．３邋Ｃ３．０，５．７）邋］邋ｇ／２４ｈ．邋ＴＣ［７．１邋（５．５，，８．６）逡逑
【學(xué)位授予單位】：北京中醫(yī)藥大學(xué)
【學(xué)位級別】：碩士
【學(xué)位授予年份】：2018
【分類號】：R692

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本文編號：2644190