【摘要】：研究背景：原發(fā)干燥綜合征(primary sjogren syndrome, pSS)是累及多系統(tǒng)的常見自身免疫性疾病,病理基礎(chǔ)是自身免疫性上皮炎。腎臟是受累靶器官之一,以腎小管間質(zhì)受累為主,表現(xiàn)為間質(zhì)性腎炎和腎小管酸中毒。但目前缺乏大樣本量臨床病理研究,機(jī)制并不清楚。慢性炎癥刺激下靶器官內(nèi)會(huì)形成異位淋巴樣組織,進(jìn)一步形成異位生發(fā)中心(ectopic germinal center, EGC),是B細(xì)胞在局部抗原驅(qū)動(dòng)下增殖分化,獲得產(chǎn)生高親和力抗體能力的場(chǎng)所。研究證實(shí)涎腺EGC形成與干燥綜合征發(fā)病機(jī)制,臨床病理指標(biāo)及預(yù)后相關(guān),但目前尚未見在在包括腎臟在內(nèi)的pSS內(nèi)臟受累中的研究。涎腺EGC炎癥反應(yīng)中,漿細(xì)胞樣樹突細(xì)胞(plasmacytoid dendritic cell, pDC)和髓系樹突細(xì)胞(myeloid dendritic cell, mDC)募集是始動(dòng)因素,CXCR5和白細(xì)胞介素21(Interleukine-21, IL-21)介導(dǎo)的B細(xì)胞遷移活化是關(guān)鍵環(huán)節(jié),涎腺中白細(xì)胞介素17A (Interleukine-17A, IL-17A)等炎癥因子同時(shí)參與EGC炎癥反應(yīng)和上皮細(xì)胞損傷,可能是連接二者的橋梁,但這些因子在pSS腎損害中的作用,及其與pSS腎臟臨床病理和預(yù)后關(guān)系并不清楚。pSS在遠(yuǎn)端腎小管的損傷靶點(diǎn)包括H+-ATPase和鈉氯共轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白等,但近端腎小管損傷靶點(diǎn)還不明確。Megalin和Cubilin是近端腎小管刷狀緣上多種蛋白重吸收的受體,其表達(dá)降低是遺傳性Fanconi的特點(diǎn),但在pSS合并Fanconi機(jī)制中的作用,及與EGC的關(guān)系尚無研究。研究目的：1.回顧性觀察pSS合并腎小管間質(zhì)病變(pSS-TIN)患者的臨床病理特點(diǎn)、治療和轉(zhuǎn)歸,初步分析影響其臨床和預(yù)后的相關(guān)因素；2.評(píng)價(jià)pSS-TIN患者腎間質(zhì)淋巴細(xì)胞浸潤,EGC形成和樹突細(xì)胞表達(dá),觀察外周血和腎組織pDC和mDC差異,觀察CXCR5和IL-21的表達(dá)特點(diǎn),初步分析其與臨床及預(yù)后的相關(guān)性；3.初步觀察pSS-Fanconi患者腎間質(zhì)EGC形成,IL-17A表達(dá)與近端小管蛋白轉(zhuǎn)運(yùn)子Megalin和Cubilin損傷的相關(guān)性。研究方法：1993年1月至2015年6月間在北京協(xié)和醫(yī)院住院,經(jīng)腎活檢確診臨床資料完整的pSS-TIN病例(64例),收集其臨床、病理及隨訪資料,主要終點(diǎn)事件定義為終末期腎病(長期透析≥3個(gè)月)或死亡,次要終點(diǎn)事件定義為針對(duì)腎功能治療有效或部分有效。對(duì)腎臟病理：腎小球硬化、腎小管萎縮和腎間質(zhì)纖維化進(jìn)行半定量分析。對(duì)腎組織連續(xù)切片分別行CD21、BDCA-2、DC-SIGN、CXCR-5、IL-21、IL-17、Megalin和Cubilin等免疫組化染色,Megalin免疫熒光染色,分析其分布特點(diǎn)及相互關(guān)系,和臨床病理及預(yù)后的相關(guān)性,電鏡觀察近端腎小管上皮細(xì)胞損傷。用流式細(xì)胞學(xué)方法檢測(cè)pSS伴腎臟受累(pSS-Renal).pSS不伴腎臟受累(pSS-Only)和健康對(duì)照組(Health-Control)外周血pDC (Lin-1-HLADR+CD123+)和mDC(Lin-1-HLADR+CD11c+)比例。連續(xù)變量以均值±標(biāo)準(zhǔn)差表示,計(jì)數(shù)資料以構(gòu)成比表示,以P0.05為具有統(tǒng)計(jì)學(xué)顯著性。統(tǒng)計(jì)軟件為SPSS 17.0 (IBM, USA)。正態(tài)分布連續(xù)變量比較應(yīng)用t檢驗(yàn),單因素方差分析(ANOVA);非正態(tài)分布連續(xù)變量比較應(yīng)用秩和檢驗(yàn),樣本構(gòu)成比的比較應(yīng)用Fisher精確檢驗(yàn),單因素相關(guān)分析中正態(tài)分布變量用Pearson相關(guān)分析,非正態(tài)分布變量用Spearman相關(guān)分析,回歸分析采用單因素或多重線性回歸方法,生存分析用Kaplan-Meier方法和COX比例風(fēng)險(xiǎn)模型。研究結(jié)果：1. pSS-TIN患者的臨床病理特點(diǎn)及預(yù)后64例pSS-TIN患者以女性為主(男/女1：9),平均年齡41.1±12.7歲,常以口眼干、多尿和發(fā)作性軟癱等起病。與pSS合并膜性腎病組(pSS-MN)比較,患者淋巴結(jié)腫大、肺臟受累、關(guān)節(jié)腫痛、白細(xì)胞及血小板減少等多系統(tǒng)受累比例較低,但貧血突出(56.3%),IgG水平更高(25.86±7.08 vs.21.94±7.99g/L,p=0.008)。酸中毒(70.4%)和低血鉀(71.0%)常見,24小時(shí)尿蛋白定量0.85±0.66g,eGFR56.3±29.5ml/min/1.73m2,eGFR與年齡和血沉水平負(fù)相關(guān),與血紅蛋白水平平行,血碳酸氫根濃度與抗Ro/SSA陽性負(fù)相關(guān)。病理提示存在一定程度腎小球硬化(17.7+20.4%),與pSS-MN相比腎小管萎縮(評(píng)分2.12±0.87)和腎間質(zhì)纖維化(評(píng)分2.13±0.93)較重,伴有不同程度淋巴細(xì)胞浸潤。腎小管間質(zhì)病變程度與腎小球硬化指數(shù)和eGFR負(fù)相關(guān)。年齡、腎小球硬化指數(shù)和腎小管間質(zhì)慢性病變程度是影響腎功能的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素(R2=0.633)。患者大多接受糖皮質(zhì)激素(93.8%)或聯(lián)合免疫抑制劑(45.3%)治療,中位隨訪時(shí)間38.0(15.0,78.5)月,治療1年后平均eGFR恢復(fù)到72.3±26.7ml/min/1.73m2,3年依然較穩(wěn)定。針對(duì)腎功能的總治療有效率為59.4%,部分有效率為18.8%。腎活檢時(shí)eGFR是預(yù)測(cè)治療結(jié)局的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。2. pSS-TIN患者腎臟EGC形成的評(píng)價(jià)和炎癥反應(yīng)機(jī)制初探65.6%的pSS-TIN患者腎臟可見密集灶性淋巴細(xì)胞浸潤,與無密集淋巴細(xì)胞浸潤組比較,該組腎臟病變活動(dòng)指數(shù)偏低(15.9±8.0 vs.21.1±6.7,p=0.012),但遠(yuǎn)端腎小管酸中毒比例更高(75.7%vs.41.2%,p=0.013)且程度較重(血HC03 17.3±4.9 vs.20.6±4.4mmol/L,p=0.023)。CD21+標(biāo)志的EGC存在于15.6%患者,與eGFR呈正相關(guān)。腎組織EGC附近可見BDCA2+pDC和DC-SIGN+ mDC浸潤,同時(shí)外周血pDC和mDC比例低于健康對(duì)照,mDC比例還低于pSS-Only組。EGC存在時(shí)不僅pDC表達(dá)增加,且腎組織CXCR5表達(dá)也增加,并集中分布在毗鄰血管周圍。pSS-TIN患者腎臟IL-21表達(dá)強(qiáng)度也明顯高于pSS-MN組和其他原因引起的間質(zhì)性腎炎患者。3.EGC介導(dǎo)pSS近端腎小管上皮損傷的效應(yīng)機(jī)制初探pSS-Fanconi患者骨痛、低鉀血癥和低磷血癥較突出,激素及免疫抑制治療1年后eGFR升高25.7%±15.1%,病理表現(xiàn)為不同程度的腎間質(zhì)纖維化,腎小管萎縮和炎細(xì)胞浸潤,電鏡下可見近端腎小管上皮細(xì)胞刷狀緣脫失,緊密連接消失,胞內(nèi)線粒體變性,自噬體堆積等改變。其近端小管Megalin和Cubilin表達(dá)較pSS-TIN組顯著降低(0.10±0.02 vs.0.14±0.01,P=0.095;0.05±0.01 vs.0.10±0.01,P=0.008)。伴有EGC形成時(shí),間質(zhì)可見IL-17A+細(xì)胞浸潤,且腎小管IL-17A染色陽性與Megalin的表達(dá)下降具有相關(guān)性。結(jié)論：在本研究條件下觀察到：1. pSS-TIN患者表現(xiàn)為腎功能損害、酸中毒和多種電解質(zhì)異常;年齡、腎小球硬化指數(shù)和。腎小管間質(zhì)慢性病變程度與eGFR獨(dú)立相關(guān)；激素和免疫抑制劑治療反應(yīng)良好,腎活檢時(shí)eGFR是影響腎功能預(yù)后的獨(dú)立危險(xiǎn)因素；2. pSS-TIN患者腎間質(zhì)有不同程度淋巴細(xì)胞浸潤,可形成EGC,伴有來自外周血的pDC和mDC募集；EGC內(nèi)和毗鄰血管CXCR5+細(xì)胞表達(dá)增加；間質(zhì)IL-21表達(dá)也高于非干燥所致間質(zhì)性腎炎患者；3. pSS-Fanconi患者近端腎小管Megalin和Cubilin表達(dá)降低,伴有EGC形成,IL-17A與Megalin降低相關(guān)。
【圖文】：

２）腎小管萎縮和間質(zhì)纖維化：主要觀察ＰＡＳＭ染色和Ｍａｓｓｏｎ染色切片；腎小管萎逡逑縮表現(xiàn)為腎小管上皮細(xì)胞體積縮小，基底膜X椇窈凸芮幌琳�；间质纤维化表现为辶x仙黽渲式涸宋鏨８萃跡保�，，估测病变面积沼�(jì)ぶ拭婊壤�，并参扣E桑紓鈴義仙霾〉吶＝蚍中停ⅲ韻宋托」芪踅邪攵科蘭郟計(jì)ぶ拭婊保擔(dān)ナ蔽義希擔(dān)ィ擔(dān)保埃ノ保埃�，１０％Ｗ上睍仪为最皆侟的１０％。建立评分系统，病变面积０％辶x銜澹啊保玻擔(dān)ノ澹薄�，２６－�(dān)埃ノ澹病擔(dān)保保埃埃ノ澹場(chǎng)�。辶x希茫錚歟歟幔紓澹鑠澹桑桑扇舊跋宋婊蘭坼義希茫錚歟歟幔紓澹鑠澹桑桑閃講椒庖呔諢舊鞒倘縵攏哄義希幔

本文編號(hào)：2525245