發(fā)布時(shí)間：2017-08-30 05:30

  本文關(guān)鍵詞：全麻聯(lián)合胸椎旁阻滯對(duì)乳癌改良根治術(shù)術(shù)后鎮(zhèn)痛及炎性反應(yīng)的影響

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【摘要】：基于循證醫(yī)學(xué)證據(jù),多途徑減輕圍術(shù)期創(chuàng)傷應(yīng)激及炎性反應(yīng),降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率,縮短住院周期,促進(jìn)術(shù)后患者快速康復(fù)——加速康復(fù)外科或加速術(shù)后康復(fù)(enhanced recovery after surgery,ERAS)作為一種全新的圍術(shù)期管理理念近年來備受關(guān)注,相關(guān)研究也取得了長足進(jìn)步。圍術(shù)期多種刺激,如緊張、焦慮、創(chuàng)傷、有效循環(huán)血量波動(dòng)、疼痛刺激等,均能構(gòu)成不良刺激,激發(fā)患者全身炎癥反應(yīng)。改良乳癌根治術(shù)(MRM)切口范圍廣,創(chuàng)傷大,術(shù)后傷口引流,加壓包扎等,均可加重圍術(shù)期應(yīng)激。作為五大生命體征之一的疼痛,是不容忽視的有害刺激來源,ERAS流程中,有效鎮(zhèn)痛必然成為關(guān)鍵環(huán)節(jié)之一。大手術(shù)后患者因懼怕疼痛,不敢深呼吸、咳嗽排痰受限,致呼吸道分泌物潴留,堵塞小氣道,造成肺不張、墜積性肺炎,進(jìn)一步加重炎癥反應(yīng),徒增治療成本,甚至威脅患者生命。安全、有效、滿意的術(shù)后鎮(zhèn)痛,有利于提高患者圍術(shù)期生活質(zhì)量,降低圍術(shù)期及術(shù)后遠(yuǎn)期并發(fā)癥發(fā)生率,促進(jìn)術(shù)后快速康復(fù)。本研究將從全麻聯(lián)合胸椎旁阻滯對(duì)MRM患者圍術(shù)期全身炎癥反應(yīng)的影響和對(duì)MRM患者術(shù)后鎮(zhèn)痛的影響兩方面,探討MRM患者ERAS的可行性、有效性與安全性。目的:本研究探討全身麻醉聯(lián)合超聲引導(dǎo)單點(diǎn)胸椎旁神經(jīng)阻滯對(duì)乳癌改良根治術(shù)患者炎性反應(yīng)、血流動(dòng)力學(xué)和患者術(shù)后鎮(zhèn)痛的影響。方法:本研究經(jīng)天津市第四中心醫(yī)院醫(yī)學(xué)研究倫理委員會(huì)批準(zhǔn),48例擬全身麻醉下接受MRM患者,采用隨機(jī)數(shù)字表法隨機(jī)分為靜脈全身麻醉(TIVA)組和TIVA聯(lián)合胸椎旁神經(jīng)阻滯組(TIVA+TPVB)組。兩組誘導(dǎo)及麻醉維持方法相同(見正文),均采用喉罩機(jī)械控制通氣。TIVA+TPVB組誘導(dǎo)前,超聲引導(dǎo)下于T4間隙行胸椎旁神經(jīng)阻滯(TPVB)。分別于麻醉前(S0)、手術(shù)開始30 min(S1)、手術(shù)結(jié)束(S2)以及術(shù)后8 h(T8)記錄兩組患者心率(HR)和平均動(dòng)脈壓(MAP)的變化;同時(shí)采集靜脈血樣,測(cè)定TNF-α、IL-6和IL-10的濃度。兩組患者術(shù)后鎮(zhèn)痛均采用病人自控靜脈鎮(zhèn)痛(patient-controlled intravenous analgesia,PCIA)。術(shù)后1h,由不知分組情況的醫(yī)師對(duì)患者進(jìn)行VAS疼痛評(píng)分。該觀測(cè)點(diǎn)的定義為T1,依次記錄術(shù)后4小時(shí)、8小時(shí)、16小時(shí)、24小時(shí)(分別標(biāo)記為T4、T8、T16、T24)時(shí)安靜和運(yùn)動(dòng)時(shí)的VAS疼痛評(píng)分。分別記錄兩組中每位患者術(shù)中舒芬太尼總用量,PACU停留時(shí)間,術(shù)后靜脈鎮(zhèn)痛(PCIA)病人自控鎮(zhèn)痛按壓次數(shù)、鎮(zhèn)痛泵舒芬太尼消耗量及術(shù)后麻醉相關(guān)并發(fā)癥情況。在T1、T4、T8、T16、T24時(shí)對(duì)病人鎮(zhèn)靜狀態(tài)采用Ramsay評(píng)分進(jìn)行評(píng)估。于T4時(shí)刻抽血檢測(cè)動(dòng)脈血?dú)?使用便攜式肺功能儀對(duì)患者進(jìn)行1秒用力呼氣量(FEV1),用力肺活量(FVC)的測(cè)定。結(jié)果:與S0時(shí)比較,兩組患者在S2和T8時(shí)刻,TNF-α、IL-6和IL-10表達(dá)均明顯升高(P0.05);與TIVA組比較,TIVA+TPVB組TNF-α和IL-6表達(dá)水平更低(P0.05),而IL-10表達(dá)水平則更高(P0.05);與S0時(shí)比較,TIVA+TPVB組在S1和S2時(shí)刻HR明顯降低(P0.05),而MAP保持平穩(wěn),而同一時(shí)刻的TIVA組MAP明顯升高(P0.05);與TIVA組比較,在S1和S2時(shí)刻TIVA+TPVB組HR和MAP均低于TIVA組(P0.05)。TIVA+TPVB組在術(shù)后2、4h和術(shù)后8h安靜和運(yùn)動(dòng)狀態(tài)時(shí)VAS疼痛評(píng)分均低于TIVA組(P0.05)。TIVA+TPVB組的術(shù)中舒芬太尼用量、PACU停留時(shí)間、PCIA舒芬太尼用量和按壓次數(shù)均低于TIVA組(P0.05)。在T1、T4和T8三個(gè)時(shí)間點(diǎn)兩組患者術(shù)后鎮(zhèn)靜程度(Ramsay評(píng)分)有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異,TIVA+TPVB組要小于TIVA組(P0.05)。術(shù)后4h兩組患者的PaO2和PaCO2、FVC和FEV1比較,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,TIVA+TPVB組均強(qiáng)于TIVA組(P0.05)。TIVA+TPVB組術(shù)后麻醉相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生例數(shù)少于TIVA組,但兩組發(fā)生率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。結(jié)論:胸椎旁神經(jīng)阻滯聯(lián)合全身麻醉用于MRM患者時(shí),不僅可以一定程度上抑制炎性因子的釋放并使血流動(dòng)力學(xué)更加穩(wěn)定;還能提供更加有效的緩解急性疼痛效果,而且可以有效減少圍術(shù)期阿片類藥物的總用量,降低PACU停留時(shí)間,更有利于術(shù)后早期認(rèn)知功能和早期呼吸功能的恢復(fù),同時(shí)其相關(guān)并發(fā)癥并沒有增加;為MRM患者ERAS的實(shí)施在可行性、有效性與安全性方面提供了有力的依據(jù)。
【關(guān)鍵詞】：加速康復(fù)外科 胸椎旁阻滯 乳癌改良根治術(shù) 術(shù)后鎮(zhèn)痛 炎癥反應(yīng)
【學(xué)位授予單位】：天津醫(yī)科大學(xué)
【學(xué)位級(jí)別】：碩士
【學(xué)位授予年份】：2016
【分類號(hào)】：R614;R737.9
【目錄】：

• 中文摘要3-5
• Abstract5-8
• 縮略語/符號(hào)說明8-9
• 前言9-12
• 研究現(xiàn)狀及成果9-10
• 研究目的、方法10-12
• 對(duì)象和方法12-26
• 結(jié)果26-37
• 討論37-42
• 結(jié)論42-43
• 參考文獻(xiàn)43-46
• 發(fā)表論文和參加科研情況說明46-47
• 綜述 乳腺癌圍術(shù)期ERAS管理策略與胸椎旁神經(jīng)阻滯技術(shù)的進(jìn)展47-64
• 綜述參考文獻(xiàn)57-64
• 致謝64-65
• 個(gè)人簡歷65

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2 李世擁;梁振家;于健;范樹俊;;保留胸大小肌的乳癌改良根治術(shù)146例分析[J];實(shí)用外科雜志;1989年02期

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5 孫侃,徐雷,李寧,洪靜剛;新型乳癌改良根治術(shù)6例體會(huì)[J];中國腫瘤臨床與康復(fù);2002年03期

6 姚文興;52例保留胸大小肌乳癌改良根治術(shù)分析[J];華夏醫(yī)學(xué);2003年03期

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10 周清源,許軍;預(yù)防乳癌改良根治術(shù)后近期并發(fā)癥的探討[J];中國腫瘤臨床與康復(fù);1998年S1期

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本文編號(hào)：757520