本文關(guān)鍵詞：鹽酸戊乙奎醚、烏司他丁對(duì)體外循環(huán)心瓣膜置換術(shù)患者腦保護(hù)作用的研究

  更多相關(guān)文章： 體外循環(huán) 鹽酸戊乙奎醚 烏司他丁 瓣膜置換術(shù) 腦氧供需平衡 腦能量代謝術(shù)后認(rèn)知功能障礙 S-100β蛋白 神經(jīng)元特異性烯醇化酶

【摘要】：目的腦組織代謝率高、耗氧量大、氧及葡萄糖儲(chǔ)備低的特點(diǎn)使其對(duì)缺氧耐受能力低下。體外循環(huán)使腦血流的自主調(diào)節(jié)功能存在不同程度的喪失,而體外循環(huán)中腦部血液灌注流量不足、栓子和微栓、全身炎癥反應(yīng)等因素均可導(dǎo)致或者加重腦缺血缺氧性損傷,嚴(yán)重者可使腦組織氧供需失衡及能量代謝障礙。因此在體外循環(huán)下心臟外科手術(shù)中,監(jiān)測(cè)與改善腦組織的氧供需狀態(tài)及能量代謝,在維護(hù)腦組織功能方面起到非常重要的作用。體外循環(huán)下心臟外科手術(shù)圍術(shù)期如何主動(dòng)的進(jìn)行腦保護(hù),成為臨床研究的熱點(diǎn)與重點(diǎn)。目前常用的腦保護(hù)措施主要有：加強(qiáng)術(shù)前管理與術(shù)中監(jiān)測(cè)、正確的手術(shù)操作、體外循環(huán)中應(yīng)用低溫腦保護(hù)技術(shù)和血?dú)夥�(wěn)態(tài)管理方式、應(yīng)用腦保護(hù)藥物、缺血預(yù)處理等。術(shù)前對(duì)高危人群進(jìn)行篩查及超聲檢查已成臨床常規(guī),術(shù)中應(yīng)用判斷早期腦損傷的無(wú)創(chuàng)監(jiān)測(cè)和影像學(xué)等診斷措施受到限制�，F(xiàn)階段手術(shù)方式、體外循環(huán)中應(yīng)用低溫腦保護(hù)技術(shù)和血?dú)夥�(wěn)態(tài)管理方式相對(duì)固定,肢體缺血預(yù)處理能減少缺血性腦損傷,但在腦保護(hù)方面的應(yīng)用還僅限于動(dòng)物實(shí)驗(yàn)階段。體外循環(huán)下心臟外科手術(shù)圍術(shù)期各種腦保護(hù)措施中以藥物處理最為簡(jiǎn)便,評(píng)價(jià)指標(biāo)也較成熟。臨床常用的腦保護(hù)藥物有吸入麻醉藥、丙泊酚、利多卡因、鈣離子拮抗劑及中藥制劑等。其腦保護(hù)機(jī)制有：清除氧自由基,抑制脂質(zhì)過氧化反應(yīng),抑制細(xì)胞內(nèi)鈣超載,減少興奮性氨基酸的堆積等。但關(guān)于藥物復(fù)合應(yīng)用的給藥方法、具體量效關(guān)系等仍是目前研究的難點(diǎn)。藥物如何復(fù)合應(yīng)用,消除不良反應(yīng),減少不利因素,發(fā)揮腦組織神經(jīng)細(xì)胞最佳功能,值得深入研究。鹽酸戊乙奎醚是一種新型抗膽堿藥,具有中樞和外周抗毒蕈堿M1、M3受體作用,而對(duì)毒蕈堿M2受體具有很低的選擇性,對(duì)心臟功能影響較小,有利于維持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定。因其分子結(jié)構(gòu)中具有獨(dú)特的叔胺基團(tuán),使其能夠透過血腦屏障進(jìn)入中樞神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)揮抗膽堿能作用。動(dòng)物研究發(fā)現(xiàn)鹽酸戊乙奎醚可以減輕腦缺血再灌注損傷、減少神經(jīng)細(xì)胞凋亡,具有腦保護(hù)作用。其腦保護(hù)機(jī)制與減輕體外循環(huán)誘導(dǎo)的炎性反應(yīng)、減輕血腦屏障超微結(jié)構(gòu)的改變有關(guān)。烏司他丁是從健康成年男性尿液中分離純化的一種胰蛋白酶抑制劑,對(duì)胰蛋白酶、糜蛋白酶、彈性蛋白酶、透明質(zhì)酸酶、組織蛋白酶G等多種水解酶有抑制作用,還能穩(wěn)定溶酶體膜、抑制溶酶體酶的釋放、清除氧自由基、抑制炎癥介質(zhì)釋放及免疫調(diào)節(jié)等,對(duì)心臟等臟器均具有保護(hù)作用。研究證實(shí)烏司他丁能減輕腦缺血再灌注損傷,減輕顱腦手術(shù)和體外循環(huán)心臟手術(shù)患者全身和腦局部炎性反應(yīng),具有腦保護(hù)作用。其機(jī)制與抑制酶活性、消除炎癥反應(yīng)、清除氧自由基及抑制細(xì)胞調(diào)亡等有關(guān)。烏司他丁還可減輕體外循環(huán)引起的腦無(wú)氧代謝,改善腦氧攝取與利用,降低毛細(xì)血管通透性,改善體外循環(huán)期間腦微循環(huán)灌注,起到腦保護(hù)作用。鹽酸戊乙奎醚與烏司他丁是體外循環(huán)下心臟外科手術(shù)麻醉中常用的輔助用藥,能否通過不同途徑發(fā)揮其腦保護(hù)作用,復(fù)合應(yīng)用是否能更好地平衡腦氧代謝及能量代謝,減輕腦組織缺血再灌注損傷,為本研究的關(guān)注點(diǎn)。鹽酸戊乙奎醚與烏司他丁兩者具有的藥理學(xué)特性使其在體外循環(huán)心臟手術(shù)中的應(yīng)用日益引起重視,兩者單獨(dú)或復(fù)合使用是否影響體外循環(huán)心臟手術(shù)患者腦氧供需平衡及能量代謝,報(bào)道較少。本研究擬通過定量檢測(cè)頸內(nèi)靜脈球部血S-100p蛋白和神經(jīng)元特異性稀醇化酶(NSE)濃度,同時(shí)監(jiān)測(cè)頸內(nèi)靜脈球部血氧飽和度(Sjv02)、動(dòng)靜脈血氧含量差(Ca-jv02)、腦氧攝取率(CER02)、腦葡萄糖攝取率(GluER)、乳酸生成率(LacPR)、乳酸氧指數(shù)(LOI)、POCD發(fā)生率等指標(biāo),研究?jī)伤巻我换驈?fù)合應(yīng)用對(duì)腦氧供需平衡與能量代謝的影響；進(jìn)一步探討兩藥單一或復(fù)合應(yīng)用在體外循環(huán)心臟瓣膜置換術(shù)患者中的腦保護(hù)作用,分析其腦保護(hù)作用與腦氧供需平衡、能量代謝、S-100β蛋白及NSE含量之間的關(guān)系。方法1一般資料擇期體外循環(huán)下行心臟瓣膜置換術(shù)患者48例,年齡20-65歲,ASA分級(jí)Ⅱ級(jí),NYHA心功能分級(jí)Ⅱ級(jí)。隨機(jī)數(shù)字表法分為鹽酸戊乙奎醚組(P組)、烏司他丁組(U組)、鹽酸戊乙奎醚復(fù)合烏司他丁組(PU組)和對(duì)照組(C組)各12例。術(shù)前均無(wú)內(nèi)分泌、神經(jīng)、精神系統(tǒng)疾病,無(wú)重度貧血、高血壓,無(wú)肝腎功能不全及凝血功能障礙或血栓病史。排除高脂血癥、高膽紅素血癥及接受影響氧代謝和糖代謝藥物治療患者。2麻醉方法麻醉誘導(dǎo)用藥依序?yàn)殪o脈注射咪達(dá)唑侖0.05mg/kg、依托咪酯0.3mg/kg,芬太尼5～10μg/kg、苯磺順阿曲庫(kù)銨0.3mg/kg,給氧去氮5min后行氣管插管,呼吸機(jī)控制通氣,呼吸頻率10～12次/min,潮氣量8～10 ml/kg, I:E為1：2,吸入氧濃度100%。氣管插管成功后經(jīng)右頸內(nèi)靜脈血漿靶控輸注1%丙泊酚,靶濃度為2.0μg/ml,術(shù)中注射芬太尼總量20μg/kg,間斷靜脈注射苯磺順阿曲庫(kù)銨0.1mg/kg維持肌松。采用德國(guó)STOCKERT-C型體外循環(huán)機(jī)和美國(guó)美敦力膜式氧合器,動(dòng)脈端裝有微栓過濾器,采用滾壓泵行非搏動(dòng)性灌注。體外循環(huán)開始前靜脈注射肝素400u/kg,使激活全血凝固時(shí)間(ACT)維持在480s以上。常規(guī)升主動(dòng)脈、上下腔靜脈插管連接體外循環(huán),灌注流量60～70ml/kg·min,維持平均動(dòng)脈壓在50～80mmHg,血細(xì)胞比容(Hct)在20%～30%,術(shù)中心包內(nèi)用冰沙保護(hù)心臟,主動(dòng)脈根部灌注冷停搏液。采用α穩(wěn)態(tài)管理血?dú)?鼻溫降至30～32℃,復(fù)溫速度控制在每4-5min升高1℃,循環(huán)穩(wěn)定后停止體外循環(huán)。體外循環(huán)結(jié)束時(shí)予魚精蛋白3～4.5mg/kg中和肝素。術(shù)后予芬太尼2μg/kg自控鎮(zhèn)痛,以生理鹽水稀釋至100m1,背景劑量2ml/h,自控量0.5m1,鎖定時(shí)間15min。術(shù)中除預(yù)充液外不應(yīng)用含乳酸的液體,術(shù)中、術(shù)后不輸入含糖液體,以避免對(duì)研究結(jié)果產(chǎn)生影響。P組于麻醉誘導(dǎo)前15min給予鹽酸戊乙奎醚0.02mg/kg,U組烏司他丁總量為2×104u/kg,麻醉后手術(shù)開始前經(jīng)右頸內(nèi)靜脈給予總量的30%,體外循環(huán)機(jī)預(yù)充液中加入總量的40%,另于開放主動(dòng)脈時(shí)給予剩下30%。PU組應(yīng)用鹽酸戊乙奎醚、烏司他丁方法同P組與U組。C組在同一給藥時(shí)點(diǎn)輸入等量的生理鹽水。3標(biāo)本采集分別于全麻誘導(dǎo)后手術(shù)前(T1)、CPB開始后30min(T2)、CPB結(jié)束后30min(T3)、CPB結(jié)束后6h(T4)、CPB結(jié)束后24h(T5)五個(gè)時(shí)點(diǎn)同步采集頸內(nèi)靜脈球部血和橈動(dòng)脈血行血?dú)夥治?并留取頸內(nèi)靜脈球部血3m1離心取上清凍存待測(cè)。4檢測(cè)指標(biāo)頸內(nèi)靜脈球血氧飽和度(SjvO2)、動(dòng)脈血氧含量(CaO2)、頸內(nèi)靜脈球血氧含量(CjvO2)、動(dòng)脈與頸內(nèi)靜脈球血氧含量差(Ca-jvO2);腦氧攝取率(CER02X葡萄糖攝取率(GluER)、乳酸生成率(LacPR)、乳酸氧指數(shù)(LOI)；頸靜脈球部血清S-100β蛋白、NSE; MMSE評(píng)分。5統(tǒng)計(jì)學(xué)分析使用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析,計(jì)量數(shù)據(jù)以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(x±s)表示,組間均數(shù)比較采用單因素方差分析,組內(nèi)比較采用重復(fù)測(cè)量的方差分析,不同時(shí)間點(diǎn)的組間多重比較和組內(nèi)不同時(shí)間點(diǎn)的多重比較采用LSD法。計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)。P0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。結(jié)果1一般資料比較四組患者性別、年齡、體重、主動(dòng)脈阻斷時(shí)間、體外循環(huán)時(shí)間、手術(shù)時(shí)間、最低鼻咽溫、丙泊酚使用總量差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。四組患者術(shù)前Hb、HCT、ALT、 AST、CRE、TBIL、空腹血糖差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。四組患者手術(shù)方式、術(shù)中出血量、輸血量差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。2腦氧供需平衡指標(biāo)2.1 Ca02組內(nèi)不同時(shí)點(diǎn)之間比較差異顯著(F=9.680,P0.001)。其中T2.T3.T4. T5時(shí)點(diǎn)均較T1時(shí)點(diǎn)下降(P0.05)。組間比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F=2.635,P=0.067)。2.2 CjvO2組內(nèi)不同時(shí)點(diǎn)之間比較差異顯著(F=25.732,p0.001)。各組T2、T3、T4、 T5時(shí)點(diǎn)均較T1時(shí)點(diǎn)降低(P0.05)。組間比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F-2.023,P=0.127)。2.3 SjvO2組內(nèi)不同時(shí)點(diǎn)之間比較差異顯著(F=44.968,P0.001),其中T2時(shí)點(diǎn)較T1時(shí)點(diǎn)上升(P0.01),T3時(shí)點(diǎn)較T2時(shí)點(diǎn)降低(P0.01)。組間各時(shí)點(diǎn)比較差異顯著(F=7.757,P0.001)。T2、T3時(shí)點(diǎn)P組、U組較C組增高(P0.05)。T2、T3、T4時(shí)點(diǎn)PU組較C組增高(P0.01)。2.4 Ca-jvO2組內(nèi)不同時(shí)點(diǎn)之間比較差異顯著(F=4.856,P0.01),其中T2時(shí)點(diǎn)較T1時(shí)點(diǎn)降低(P0.01),T3時(shí)點(diǎn)較T2時(shí)點(diǎn)升高(P0.01)。其中P組、U組與PU組T2、T3時(shí)點(diǎn)較T1時(shí)點(diǎn)降低(P0.01)。組間各時(shí)點(diǎn)比較差異顯著(F=6.145,P0.001),其中P組、U組與PU組T2、T3時(shí)點(diǎn)較C組降低(P0.05)。2.5 CERO2組內(nèi)不同時(shí)點(diǎn)之間比較差異顯著(F=27.446,P0.001),其中T2時(shí)點(diǎn)較T1時(shí)點(diǎn)降低(P0.01),T3時(shí)點(diǎn)較T2時(shí)點(diǎn)升高(P0.01)。組間各時(shí)點(diǎn)比較差異顯著(F=5.006,P=0.005),其中P組、U組T2、T3時(shí)點(diǎn)較C組降低(P0.01),PU組T2、T3、T4時(shí)點(diǎn)較C組降低(P0.01)。3腦能量代謝指標(biāo)3.1 GluER組內(nèi)不同時(shí)點(diǎn)之間比較差異顯著(F=29.527,P0.001),其中T2時(shí)點(diǎn)較T1時(shí)點(diǎn)下降(P0.01),T3時(shí)點(diǎn)較T2時(shí)點(diǎn)上升(P0.01)。組間各時(shí)點(diǎn)比較差異顯著(F=28.582,P0.001),其中P組、U組、PU組T2、T3時(shí)點(diǎn)較C組降低(P0.01)。3.2 jv-aLac組內(nèi)不同時(shí)點(diǎn)之間比較差異顯著(F=9.87,P0.001),其中T2時(shí)點(diǎn)較T1時(shí)點(diǎn)降低(P0.01),T3、T4時(shí)點(diǎn)較T2時(shí)點(diǎn)升高(P0.01)。組間各時(shí)點(diǎn)比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F=2.259,P=0.059)。3.3 LacPR組內(nèi)不同時(shí)點(diǎn)之間比較差異顯著(F=23.302,P0.001),其中T2時(shí)點(diǎn)較T1時(shí)點(diǎn)降低(P0.01),T3、T4時(shí)點(diǎn)較T1時(shí)點(diǎn)升高(P0.01)。組間各時(shí)點(diǎn)比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F=2.492,P=0.073)。3.4 LOI組內(nèi)不同時(shí)點(diǎn)之間比較差異顯著(F=10.938,P0.001),其中T2時(shí)點(diǎn)較T1時(shí)點(diǎn)降低(P0.01),T3、T4時(shí)點(diǎn)較T1時(shí)點(diǎn)升高(P0.01)。組間各時(shí)點(diǎn)比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F=1.758,P=0.185)。4頸靜脈球部血清S-100β濃度組內(nèi)不同時(shí)點(diǎn)之間比較差異顯著(F=63.028,P0.001),其中T2、T3時(shí)點(diǎn)較T1時(shí)點(diǎn)升高(P0.01)。組間各時(shí)點(diǎn)比較差異顯著(F=7.735,P0.001)。其中P組、U組T2、T3時(shí)點(diǎn)較C組降低(P0.01),PU組T2至T4時(shí)點(diǎn)較C組降低(P0.01),PU組T2、T3時(shí)點(diǎn)較P組、U組降低(P0.01)。5頸內(nèi)靜脈球部血清NSE濃度組內(nèi)不同時(shí)點(diǎn)之間比較差異顯著(F=13.326,P0.001),其中T2至T4時(shí)點(diǎn)較T1時(shí)點(diǎn)上升(P0.01)。組間各時(shí)點(diǎn)比較差異顯著(F-15.654,P0.001),其中P組、U組T2、T3時(shí)點(diǎn)較C組降低(P0.01),PU組T2至T4時(shí)點(diǎn)較C組降低(P0.01),PU組T2、T3時(shí)點(diǎn)較P組、U組降低(P0.01)。6 POCD發(fā)生率術(shù)后3天POCD發(fā)生率與術(shù)前對(duì)比差異顯著(χ2=15.036,P=0.000),術(shù)后7天較術(shù)后3天下降(χ2=9.943,P=0.467),術(shù)后7天與術(shù)前對(duì)比差異顯著(χ2=9.931,P=0.003)。術(shù)后3天POCD發(fā)生率C組33.33%,P組33.33%,U組25.00%,PU組16.67%,總體發(fā)生率27.08%,經(jīng)行×列卡方檢驗(yàn)(χ2=1.271,P=0.891)。P組與C組,PU組與U組對(duì)比發(fā)生率無(wú)差異,U組、PU組與P組、C組對(duì)比發(fā)生率差異顯著(X2=25.152,P=0.000;X2=25.750,P=0.000)。術(shù)后7天POCD發(fā)生率C組25.00%,P組25.00%,U組16.67%,PU組8.33%,總體發(fā)生率18.75%,經(jīng)行×列卡方檢驗(yàn)χ2＝1.620,P=0.849。P組與C組、PU組與U組對(duì)比發(fā)生率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,U組、PU組與P組對(duì)比發(fā)生率差異顯著(X2=25.152,P=0.000;X2=25.750,P=0.000)。結(jié)論1、體外循環(huán)心瓣膜置換術(shù)患者圍術(shù)期存在正常范圍內(nèi)的腦氧代謝、能量代謝改變；術(shù)中S-100p蛋白、NSE濃度明顯升高,至術(shù)后24小時(shí),血清S-100β、NSE濃度降至術(shù)前水平。2、術(shù)前輸注鹽酸戊乙奎醚能糾正體外循環(huán)心瓣膜置換術(shù)患者腦氧供需失衡,能降低腦葡萄糖代謝,對(duì)乳酸代謝無(wú)明顯影響；能降低術(shù)中血清S-100p蛋白、NSE濃度,對(duì)術(shù)后認(rèn)知功能障礙發(fā)生率無(wú)影響,起到一定的腦保護(hù)作用。3、術(shù)中輸注烏司他丁能糾正體外循環(huán)心瓣膜置換術(shù)患者腦氧供需失衡,能降低腦葡萄糖代謝,對(duì)乳酸代謝無(wú)明顯影響；能降低術(shù)中血清S-100β蛋白、NSE濃度,降低術(shù)后認(rèn)知功能障礙發(fā)生率,從而發(fā)揮腦保護(hù)作用。4、術(shù)中復(fù)合應(yīng)用鹽酸戊乙奎醚與烏司他丁,能糾正體外循環(huán)心瓣膜置換術(shù)患者腦氧供需失衡,降低腦葡萄糖代謝,對(duì)乳酸代謝無(wú)明顯影響；能降低術(shù)中血清S-100β蛋白、NSE濃度,程度優(yōu)于單獨(dú)應(yīng)用兩藥,能降低術(shù)后認(rèn)知功能障礙發(fā)生率。兩藥復(fù)合應(yīng)用圍術(shù)期腦保護(hù)效果更為顯著。
【關(guān)鍵詞】：體外循環(huán) 鹽酸戊乙奎醚 烏司他丁 瓣膜置換術(shù) 腦氧供需平衡 腦能量代謝術(shù)后認(rèn)知功能障礙 S-100β蛋白 神經(jīng)元特異性烯醇化酶
【學(xué)位授予單位】：南方醫(yī)科大學(xué)
【學(xué)位級(jí)別】：碩士
【學(xué)位授予年份】：2015
【分類號(hào)】：R614
【目錄】：

• 摘要3-11
• ABSTRACT11-23
• 前言23-27
• 資料與方法27-35
• 1 研究資料與藥品27-28
• 2 研究方法28-34
• 3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析34-35
• 研究結(jié)果35-46
• 1 一般資料35
• 2 腦氧供需平衡指標(biāo)35-36
• 3 腦能量代謝指標(biāo)36-46
• 討論46-54
• 1 鹽酸戊乙奎醚與烏司他丁單一或復(fù)合用藥對(duì)腦氧代謝的影響46-48
• 2 鹽酸戊乙奎醚與烏司他丁單一或復(fù)合用藥對(duì)腦能量代謝的影響48-50
• 3 鹽酸戊乙奎醚與烏司他丁單一或復(fù)合應(yīng)用對(duì)S-100β蛋白和NSE的影響50-52
• 4 鹽酸戊乙奎醚與烏司他丁單一或復(fù)合用藥對(duì)瓣膜置換術(shù)患者POCD的影響52-54
• 結(jié)論54-55
• 參考文獻(xiàn)55-62
• 綜述62-75
• 參考文獻(xiàn)70-75
• 縮略詞表75-77
• 附圖77-78
• 攻讀學(xué)位期間成果78-79
• 致謝79-80

【參考文獻(xiàn)】

中國(guó)期刊全文數(shù)據(jù)庫(kù) 前3條

1 胡順梅;曾德亮;馮亞平;伍國(guó)芳;張篤文;;依達(dá)拉奉聯(lián)合烏司他丁對(duì)心臟瓣膜置換術(shù)患者腦保護(hù)的作用[J];臨床麻醉學(xué)雜志;2010年07期

2 周鵬;袁志誠(chéng);李巧玉;湛利平;王鵬;;顱腦損傷后血清TNF-α和IL-10的含量變化及意義[J];臨床神經(jīng)外科雜志;2008年02期

3 宋力;曲海軍;張雪娟;;丹紅注射液對(duì)體外循環(huán)下冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)患者腦損傷的保護(hù)作用[J];中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合雜志;2008年08期

，

本文編號(hào)：702493