本文關(guān)鍵詞：145例肝細(xì)胞癌根治性切除術(shù)后復(fù)發(fā)相關(guān)因素的臨床分析

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【摘要】：一、研究背景原發(fā)性肝癌是常見(jiàn)的消化系統(tǒng)惡性腫瘤,是世界第五大腫瘤,也是中國(guó)的高發(fā)腫瘤之一,目前全球每年新診斷的原發(fā)性肝癌患者約75萬(wàn)人,其中超過(guò)半數(shù)的患者生活在中國(guó)。我國(guó)超過(guò)90%的原發(fā)性肝癌為肝細(xì)胞癌(hepatocellular carcinoma,HCC)。肝癌發(fā)病初期較為隱匿,臨床表現(xiàn)不典型,容易造成患者的忽視,一旦出現(xiàn)肝區(qū)疼痛及腹部包塊等癥狀及體征往往已是疾病中晚期,為肝癌的治療和診斷造成困難,直接造成了肝癌的高死亡率。隨著醫(yī)療水平的不斷提高,手術(shù)切除尤其是多次手術(shù)切除、肝移植、射頻消融、肝動(dòng)脈栓塞化療、生物治療等治療手段在原發(fā)性肝癌中得到了廣泛的應(yīng)用,肝癌的預(yù)后有了一定的改善。但是由于原發(fā)性肝癌對(duì)放化療治療不敏感,而肝移植術(shù)因?yàn)楣w的缺乏、受體適應(yīng)癥選擇嚴(yán)格及醫(yī)療費(fèi)用高昂而無(wú)法普及,因此根治性切除是目前肝癌治療的首選手段。近20年來(lái)隨著診斷水平及外科手術(shù)水平的繼續(xù)不斷提高,肝癌根治性切除率得到了顯著的提高,但是肝癌術(shù)后無(wú)瘤及總體生存率卻未出現(xiàn)明顯的提升,總體預(yù)后依然不容樂(lè)觀。相關(guān)統(tǒng)計(jì)顯示肝癌術(shù)后五年總體生存率仍僅為15%-40%,兩年內(nèi)有60%-80%的病人復(fù)發(fā)。術(shù)后復(fù)發(fā)尤其是早期復(fù)發(fā)("f2年)仍然是影響肝癌手術(shù)預(yù)后的最為嚴(yán)重的問(wèn)題。如何改善肝癌預(yù)后是當(dāng)前肝癌研究面臨的一個(gè)重要課題。目前影響肝癌預(yù)后的因素成為國(guó)內(nèi)外研究的熱點(diǎn)。相關(guān)研究已發(fā)現(xiàn)宿主因素(如性別、年齡、吸煙的年限及數(shù)量、肝功能狀態(tài)、肝炎等)、腫瘤因素(如腫瘤包膜是否完整、有無(wú)門(mén)靜脈癌栓、有無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移、腫瘤病理學(xué)類型及分化程度、腫瘤大小、腫瘤數(shù)目等)及治療因素(如治療手段、切除范圍等)為影響肝癌術(shù)后預(yù)后的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。但是上述這些研究更多的是關(guān)注影響原發(fā)性肝癌綜合性治療預(yù)后的因素,針對(duì)影響原發(fā)性肝癌根治性切除術(shù)后復(fù)發(fā)因素的研究較少,而且這些為數(shù)不多的研究更多的關(guān)注宿主因素、腫瘤因素對(duì)預(yù)后的影響。對(duì)于手術(shù)因素及術(shù)后因素的影響并未進(jìn)行深入研究,尤其是術(shù)后高血糖對(duì)肝癌復(fù)發(fā)的影響。臨床隨訪發(fā)現(xiàn)肝癌術(shù)后患者合并高血糖并不少見(jiàn)。已有研究表明NCOA5基因缺陷共同誘發(fā)肝癌及血糖調(diào)節(jié)受損,而高血糖及血糖代謝障礙所導(dǎo)致的高胰島素又進(jìn)一步促進(jìn)肝癌的發(fā)生和發(fā)展。目前關(guān)于肝癌復(fù)發(fā)與術(shù)后高血糖的關(guān)系一直沒(méi)有定論。有研究表明肝癌射頻消融術(shù)后長(zhǎng)期高血糖水平是影響肝癌復(fù)發(fā)的重要危險(xiǎn)因素。為此,我們對(duì)南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院145例行肝細(xì)胞癌根治性切除患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析,對(duì)影響肝細(xì)胞癌切除術(shù)后早期復(fù)發(fā)的可能相關(guān)因素進(jìn)行研究,重點(diǎn)研究肝細(xì)胞癌切除術(shù)后長(zhǎng)期空腹血糖水平升高與肝細(xì)胞癌早期復(fù)發(fā)的關(guān)系,探討影響肝細(xì)胞癌根治性切除術(shù)后早期復(fù)發(fā)的影響因素,希望對(duì)改善肝癌切除術(shù)后早期復(fù)發(fā)有所啟發(fā)。二、資料與方法回顧性分析2009年10月至2013年6月南方醫(yī)院肝膽外科確診為肝細(xì)胞癌且接受根治性切除的病例145例,其中男135例,女10例。納入標(biāo)準(zhǔn)為：(1)患者術(shù)前臨床診斷為原發(fā)性肝癌,腫瘤數(shù)目3個(gè)且無(wú)肝外轉(zhuǎn)移；(2)滿足肝癌根治性切除條件,術(shù)后病理學(xué)檢測(cè)證實(shí)為肝細(xì)胞癌且切緣未見(jiàn)癌殘留；(3)無(wú)總肝管及一級(jí)分支、門(mén)脈主干及一級(jí)分支、肝靜脈主干及下腔靜脈癌栓；(4)術(shù)前及術(shù)中未進(jìn)行其它抗腫瘤治療,無(wú)其它腫瘤史；(5)患者病歷資料完整,術(shù)后未出現(xiàn)并發(fā)癥(如肝臟衰竭、膽漏、上消化道出血、肝腎綜合征、腹腔膿腫、肺部感染及其他感染)。排除標(biāo)準(zhǔn)為：(1)患者合并可能影響血糖的內(nèi)分泌疾病(糖尿病除外)；(2)術(shù)中證實(shí)腫瘤破裂或肝外侵犯；(3)病理學(xué)檢測(cè)證實(shí)為原發(fā)性肝癌混合型或不能明確分期的腫瘤；(4)患者圍術(shù)期死亡、極早期復(fù)發(fā)及失訪(2個(gè)月及24個(gè)月)；(5)隨訪資料不全。臨床資料收集包括：(1)基本資料：年齡、性別、空腹血糖、HbsAg(乙肝表面抗原)、抗HCV抗體、術(shù)前AFP、Alb (albumin,白蛋白)、Tbil(total bitirubin,血清總膽紅素)、PT (prothrombin time,凝血酶原時(shí)間)、ALT (alanine aminotransferase,丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶)、AST(aspertate aminotransferase,谷草氨酸轉(zhuǎn)氨酶)、腹水情況、肝性腦病情況、肝功能Child-Pugh分級(jí)(分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)見(jiàn)表1)、BCLC分期(分期標(biāo)準(zhǔn)見(jiàn)表2)、飲酒史、吸煙史;(2)手術(shù)資料：手術(shù)日期、手術(shù)方式、手術(shù)時(shí)間、出血量、輸血量；(3)病理資料：腫瘤病理類型、組織學(xué)分化程度、腫瘤結(jié)節(jié)數(shù)目、最大腫瘤直徑、肝硬化情況；(4)隨訪資料：AFP(術(shù)后2個(gè)月及復(fù)發(fā)時(shí))、影像學(xué)檢查情況(術(shù)后2個(gè)月及復(fù)發(fā)時(shí))、復(fù)發(fā)時(shí)間、進(jìn)行預(yù)防性化療的情況。原發(fā)性肝癌的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)：同時(shí)滿足以下條件中的(1)+(2)a兩項(xiàng)或者(1)+(2)b+(3)三項(xiàng)時(shí),可以確立原發(fā)性肝癌(HCC)的臨床診斷：(1)具有肝硬化以及HBV和／或HCV感染(HBV和／或HCV抗原陽(yáng)性)的證據(jù)；(2)典型的HCC影像學(xué)特征：a如果肝臟占位直徑"g2cm, CT和MRI兩項(xiàng)影像學(xué)檢查中有一項(xiàng)顯示肝臟占位具有肝癌的特征,即可診斷HCC; b如果肝臟占位直徑為1-2cm,則需要CT和MRI兩項(xiàng)影像學(xué)檢查都顯示肝臟占位具有肝癌的特征,方可診斷HCC,以加強(qiáng)診斷的特異性。(3)血清AFP"g400μg/L持續(xù)1個(gè)月或"g200gg/L持續(xù)2個(gè)月,并能排除其他原因引起的AFP升高,包括妊娠、生殖系胚胎源性腫瘤、活動(dòng)性肝病及繼發(fā)性肝癌等。原發(fā)性肝癌復(fù)發(fā)診斷標(biāo)準(zhǔn)：參考原發(fā)性肝癌診斷標(biāo)準(zhǔn),以動(dòng)態(tài)增強(qiáng)影像學(xué)診斷如增強(qiáng)CT、MRI和(或)PET-CT、肝動(dòng)脈造影等為準(zhǔn)。單純超聲檢查發(fā)現(xiàn)占位或AFP升高不作為復(fù)發(fā)標(biāo)準(zhǔn)。肝癌根治性切除的適應(yīng)癥及標(biāo)準(zhǔn)參考《原發(fā)性肝癌診療規(guī)范(2011年版)》。隨訪方法：所有患者康復(fù)出院后均門(mén)診隨訪或電話隨訪。具體方案為：術(shù)后6個(gè)月內(nèi)至少每個(gè)月隨訪一次,行相關(guān)檢查；半年后至少每3個(gè)月1次,以術(shù)后首次復(fù)發(fā)為終點(diǎn)。隨訪截止日期2015年7月1日。血糖的監(jiān)測(cè)方法和術(shù)后高血糖的界定：住院期間術(shù)后第1、3、5、7天測(cè)空腹血糖,隨訪期間按隨訪方法定期測(cè)空腹血糖,住院期間的空腹血糖相加取算數(shù)平均值作為1次空腹血糖值,將它與隨訪期間測(cè)得空腹血糖值相加取算數(shù)平均值,作為該患者平均空腹血糖值。術(shù)后高血糖界定為平均空腹血糖值至6.1mmol/L。術(shù)中輸血量的計(jì)算方法：根據(jù)患者麻醉記錄及手術(shù)記錄,輸注1U懸浮紅細(xì)胞計(jì)為100mL輸血量,輸注100mL血漿計(jì)為1OOmL輸血量,將兩者輸注量相加作為該患者術(shù)中輸血量。統(tǒng)計(jì)學(xué)處理：采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析。正態(tài)分布的計(jì)量資料以X±S表示,采用t檢驗(yàn),偏態(tài)分布的計(jì)量資料以中位數(shù)和范圍表示,采用秩和檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料采用x2檢驗(yàn),以術(shù)后首次復(fù)發(fā)為終點(diǎn)事件,采用Kaplan-Meier曲線繪制無(wú)瘤生存曲線,無(wú)瘤生存率的比較采用log-rank檢驗(yàn)。影響復(fù)發(fā)的因素先采用Kaplan-Meier進(jìn)行比例風(fēng)險(xiǎn)假定的檢驗(yàn),符合要求者采用log-rank進(jìn)行單因素分析。對(duì)單因素分析顯示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的項(xiàng)目,納入COX多因素回歸模型進(jìn)一步分析其對(duì)術(shù)后早期復(fù)發(fā)的影響。P0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。三、結(jié)果共計(jì)145例肝細(xì)胞癌患者符合研究標(biāo)準(zhǔn)并入組,其中男135例(93.1%),女10例(6.9%),年齡25-74歲,平均年齡51歲。入組患者最短隨訪時(shí)間2個(gè)月,最長(zhǎng)隨訪時(shí)間67個(gè)月,中位隨訪時(shí)間24個(gè)月�；颊呖傮w術(shù)后1、2年肝細(xì)胞癌復(fù)發(fā)率分別為28.3%(41/145)及45.5%(66/145),其中血糖正常組復(fù)發(fā)率分別為21.6%(24/111)及36.9%(41/111),血糖升高組復(fù)發(fā)率分別為50.0%(17/34)及73.5%(25/34),差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(x2=10.335、14.053,P0.01)。單因素分析示術(shù)后平均空腹血糖"g6.1 mmol/L、術(shù)后2個(gè)月AFP8.1ng/mL、術(shù)中輸血量200mL、 Child-Pugh分級(jí)B級(jí)是影響肝細(xì)胞癌患者肝癌根治性切除術(shù)后無(wú)瘤生存率的危險(xiǎn)因素,其中血糖正常組及血糖升高組中位無(wú)瘤生存時(shí)間分別為24個(gè)月及10個(gè)月,術(shù)后AFP8.1ng/mL組及AFP"f8.1ng/mL組中位無(wú)瘤生存時(shí)間分別為8個(gè)月及24個(gè)月,術(shù)中輸血"f200mL組及術(shù)中輸血200mL中位無(wú)瘤生存時(shí)間分別為24個(gè)月及10個(gè)月,Child-Pugh評(píng)分為A級(jí)組及B級(jí)組中位無(wú)瘤生存時(shí)間分別為24個(gè)月及16個(gè)月,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(x2=17.591、12.820、10.690、6.492,P0.05)。多因素分析結(jié)果顯示術(shù)后平均空腹血糖"g6.1mmol/L、術(shù)后2個(gè)月AFP8.1ng/mL、術(shù)中輸血量200mL為影響肝癌根治性切除術(shù)后無(wú)瘤生存率的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(RR=2.542、2.724、2.028,可信區(qū)間為1.529～4.225、1.635～4.538、1.183～3.479,P0.05)。四、結(jié)論術(shù)中輸血量200mL、術(shù)后平均空腹血糖"g6.1mmol/L、術(shù)后2個(gè)月AFP 8.1ng/mL是影響肝細(xì)胞癌根治性切除術(shù)后預(yù)后的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。術(shù)中進(jìn)行精細(xì)操作,盡可能減少肝癌切除術(shù)中出血,避免圍手術(shù)期輸血,術(shù)后注意監(jiān)測(cè)和控制血糖可能改善肝癌術(shù)后預(yù)后。術(shù)后監(jiān)測(cè)血清AFP濃度對(duì)預(yù)測(cè)肝癌預(yù)后有重要作用。
【關(guān)鍵詞】：肝腫瘤 復(fù)發(fā) 肝切除術(shù) 高血糖癥 輸血 甲胎蛋白
【學(xué)位授予單位】：南方醫(yī)科大學(xué)
【學(xué)位級(jí)別】：碩士
【學(xué)位授予年份】：2016
【分類號(hào)】：R735.7
【目錄】：

• 摘要3-8
• ABSTRACT8-16
• 前言16-20
• 1 資料與方法20-25
• 1.1 病例選擇20
• 1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)和排除標(biāo)準(zhǔn)20
• 1.3 原發(fā)性肝癌的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)20-21
• 1.4 原發(fā)性肝癌根治性切除的適應(yīng)癥21
• 1.5 原發(fā)性肝癌根治性切除標(biāo)準(zhǔn)21-22
• 1.6 臨床資料的收集22-23
• 1.7 血糖監(jiān)測(cè)方法及術(shù)后高血糖的界定23
• 1.8 術(shù)中輸血量的計(jì)算方法23
• 1.9 隨訪23
• 1.10 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理23-25
• 2 結(jié)果25-38
• 2.1 入選病例的臨床特征25-26
• 2.2 術(shù)后高血糖與肝癌早期復(fù)發(fā)情況26-29
• 2.3 影響無(wú)瘤生存率單因素分析29-37
• 2.4 影響無(wú)瘤生存率多因素分析37-38
• 3 討論38-54
• 3.1 高血糖與肝癌預(yù)后39-43
• 3.1.1 高血糖的代謝影響40-42
• 3.1.2 血糖代謝障礙伴隨的高胰島素的致癌作用42-43
• 3.2 輸血與肝癌復(fù)發(fā)43-47
• 3.2.1 免疫相關(guān)細(xì)胞功能降低45
• 3.2.2 血漿成分導(dǎo)致免疫抑制45-46
• 3.2.3 供體紅細(xì)胞導(dǎo)致免疫抑制46
• 3.2.4 缺血對(duì)機(jī)體免疫的抑制46-47
• 3.3 甲胎蛋白與肝癌復(fù)發(fā)47-51
• 3.3.1 肝癌細(xì)胞高表達(dá)甲胎蛋白49
• 3.3.2 甲胎蛋白促進(jìn)肝癌細(xì)胞生長(zhǎng)和增殖49-50
• 3.3.3 甲胎蛋白抑制肝癌細(xì)胞凋亡50
• 3.3.4 甲胎蛋白促進(jìn)乙肝病毒誘發(fā)肝癌50-51
• 3.3.5 甲胎蛋白協(xié)助肝癌細(xì)胞免疫逃逸51
• 3.4 Child-Pugh分級(jí)與肝癌預(yù)后51-54
• 3.4.1 Child-Pugh評(píng)級(jí)標(biāo)準(zhǔn)與肝癌根治性切除51-52
• 3.4.2 Child-Pugh分級(jí)對(duì)肝癌預(yù)后的影響52-54
• 結(jié)論54-55
• 參考文獻(xiàn)55-64
• 常用中英文縮略詞對(duì)照表64-66
• 攻讀學(xué)位期間的成果66-67
• 致謝67-69

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中國(guó)重要報(bào)紙全文數(shù)據(jù)庫(kù) 前10條

1 中國(guó)抗癌協(xié)會(huì)臨床腫瘤學(xué)協(xié)作專業(yè)委員會(huì)主任委員 秦叔逵;治療肝細(xì)胞癌 別只盯著靶向藥[N];健康報(bào);2013年

2 記者 王丹 管九蘋(píng);肝細(xì)胞癌標(biāo)志物研究獲新進(jìn)展[N];健康報(bào);2013年

3 吳一福;四軍醫(yī)大唐都醫(yī)院發(fā)現(xiàn)硒蛋白P與肝細(xì)胞癌發(fā)生有關(guān)[N];中國(guó)醫(yī)藥報(bào);2007年

4 黎彬;肝癌研究重要進(jìn)展——預(yù)測(cè)肝癌轉(zhuǎn)移成為可能[N];中國(guó)醫(yī)藥報(bào);2004年

5 錢(qián)文彩;α2δ1陽(yáng)性細(xì)胞為新的肝細(xì)胞癌干細(xì)胞[N];中國(guó)醫(yī)藥報(bào);2013年

6 新美;基礎(chǔ)研究進(jìn)展推動(dòng)肝臟病學(xué)進(jìn)步[N];中國(guó)醫(yī)藥報(bào);2008年

7 周金蓮;MIB-1和bcl-2表達(dá)預(yù)測(cè)肝癌發(fā)生[N];中國(guó)醫(yī)藥報(bào);2004年

8 張金山;要靈活運(yùn)用影像學(xué)提供的方法和手段[N];中國(guó)高新技術(shù)產(chǎn)業(yè)導(dǎo)報(bào);2001年

9 李杰;不能手術(shù)切除肝細(xì)胞癌的治療[N];科技日?qǐng)?bào);2006年

10 ;修復(fù)肝細(xì)胞 改善肝功能[N];人民日?qǐng)?bào)海外版;2006年

中國(guó)博士學(xué)位論文全文數(shù)據(jù)庫(kù) 前10條

1 白蘭;乙肝病毒捕獲細(xì)胞因子和信號(hào)級(jí)聯(lián)以逃避宿主免疫并維持持續(xù)感染[D];武漢大學(xué);2014年

2 何洪衛(wèi);肝細(xì)胞癌內(nèi)γδT細(xì)胞浸潤(rùn)減少及功能缺陷的機(jī)制研究[D];復(fù)旦大學(xué);2014年

3 蔡曉燕;淋巴細(xì)胞在肝細(xì)胞癌和癌旁組織中的差異性表達(dá)研究[D];復(fù)旦大學(xué);2014年

4 向?qū)?細(xì)胞周期因子FoxM1促進(jìn)肝臟再殖的研究[D];第二軍醫(yī)大學(xué);2015年

5 康富標(biāo);共刺激分子B7-H3在肝細(xì)胞癌的表達(dá)及相關(guān)機(jī)制研究[D];中國(guó)人民解放軍醫(yī)學(xué)院;2015年

6 楊純;Gankyrin正反饋調(diào)控Nrf2在肝細(xì)胞癌中發(fā)揮抗氧化作用[D];第二軍醫(yī)大學(xué);2015年

7 陳媛媛;BTG2與肝細(xì)胞癌放療敏感性的相關(guān)研究[D];第三軍醫(yī)大學(xué);2015年

8 高霞;PNPLA3基因單核苷酸多態(tài)性及基因表達(dá)與乙肝病毒感染易感性及乙肝相關(guān)肝細(xì)胞癌的關(guān)聯(lián)性研究[D];河北醫(yī)科大學(xué);2016年

9 彭晨星;microRNA結(jié)合位點(diǎn)單核苷酸多態(tài)性對(duì)肝細(xì)胞癌預(yù)后影響的相關(guān)性研究[D];河北醫(yī)科大學(xué);2016年

10 田偉;γδT細(xì)胞免疫治療肝細(xì)胞癌的實(shí)驗(yàn)研究[D];山西醫(yī)科大學(xué);2016年

中國(guó)碩士學(xué)位論文全文數(shù)據(jù)庫(kù) 前10條

1 陳中博;咖啡攝入與肝細(xì)胞癌發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)的Meta分析[D];河北醫(yī)科大學(xué);2015年

2 張華鵬;核受體輔激活蛋白5在肝細(xì)胞癌組織中的表達(dá)及其臨床意義[D];鄭州大學(xué);2015年

3 郭慧敏;血清sCD25測(cè)定在肝細(xì)胞癌診斷中的意義[D];鄭州大學(xué);2015年

4 凌青霞;雙氧化酶1（Duox1）在肝細(xì)胞癌中的表達(dá)調(diào)控及作用研究[D];復(fù)旦大學(xué);2014年

5 李會(huì)芬;血清Talin-1在肝細(xì)胞癌診斷中的作用[D];鄭州大學(xué);2015年

6 趙占學(xué);ILK與TNFAIP8在肝細(xì)胞癌中的表達(dá)及相互關(guān)系[D];青海大學(xué);2016年

7 邢時(shí)龍;2型糖尿病與乙型肝炎病毒相關(guān)肝細(xì)胞癌的相關(guān)性研究[D];山西醫(yī)科大學(xué);2016年

8 韋義;TRPV3在肝臟腫瘤中的表達(dá)及其與肝癌發(fā)展關(guān)系的研究[D];山西醫(yī)科大學(xué);2016年

9 劉菁;旋毛蟲(chóng)ES抗原誘導(dǎo)DC對(duì)肝細(xì)胞癌預(yù)防性作用的實(shí)驗(yàn)研究[D];吉林大學(xué);2016年

10 熊淑晨;HULC在肝細(xì)胞癌中表達(dá)的病理學(xué)意義及與上皮間質(zhì)轉(zhuǎn)化作用的探討[D];新疆醫(yī)科大學(xué);2016年

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本文編號(hào)：701750