本文關鍵詞：腰叢聯(lián)合局部浸潤用于單側膝關節(jié)置換術后鎮(zhèn)痛的臨床研究

  更多相關文章： 人工全膝關節(jié)置換術 術后鎮(zhèn)痛 腰叢神經(jīng)阻滯 局部阻滯 芬太尼 嗎啡

【摘要】：術后疼痛是人工關節(jié)置換圍術期必須面臨的問題[1]。全膝人工關節(jié)表面置換(Total Knee Arthroplasty, TKA)術是治療晚期重度骨性關節(jié)性疾病的非常有效的手段,術后它能有效的使患者膝關節(jié)功能得以恢復,并且患者膝關節(jié)疼痛能夠得到明顯緩解。TKA術后早期功能鍛煉雖然有利于患者的早期康復進程,但是術后將近60%的患者有中度疼痛,30%患者有重度疼痛,而術后疼痛使患者有諸多不利,如：心率加快、血壓升高、糖代謝異常等,并且還不利于患者積極的功能鍛煉,因此良好的術后鎮(zhèn)痛將有利于患者的更好康復�，F(xiàn)尋找單側人工膝關節(jié)表面置換術后良好的鎮(zhèn)痛方法。目前TKA術后鎮(zhèn)痛方式不勝枚舉,如：口服給藥方式、靜脈給藥方式、椎管內給藥方式、周圍神經(jīng)局部給藥方式、關節(jié)周圍注射給藥方式等等,但就上述中的任何一種鎮(zhèn)痛方式都會有它的不足之處和相應副反應。膝關節(jié)的前內側由股神經(jīng)前皮支、隱神經(jīng)、隱神經(jīng)的髕下支支配,后外側由腓總神經(jīng)、腓總神經(jīng)關節(jié)支支配,后面由股后皮神經(jīng)、髕叢、閉孔神經(jīng)后支支配,以上神經(jīng)僅股后皮神經(jīng)、腓總神經(jīng)發(fā)自骶叢,其它均發(fā)自腰叢。從膝關節(jié)周圍的神經(jīng)分布來看,可考慮連續(xù)腰叢聯(lián)合坐骨神經(jīng)阻滯鎮(zhèn)痛,但連續(xù)坐骨神經(jīng)阻滯有可能減低下肢肌力、損傷坐骨神經(jīng)等風險,故對于目前是否聯(lián)合坐骨神經(jīng)阻滯鎮(zhèn)痛還沒有統(tǒng)一認識。在腰叢聯(lián)合坐骨神經(jīng)阻滯麻醉后,有較長的鎮(zhèn)痛時間,當然也可以留置導管后鎮(zhèn)痛,這種鎮(zhèn)痛方法可以有效地避免椎管內血腫發(fā)生、可以明確減少全身靜脈阿片類藥物的用量總量。膝關節(jié)局部浸潤阻滯就是在膝關節(jié)的周圍注射一定量的混合性藥物,是全膝關節(jié)置換鎮(zhèn)痛方式之一,有其明確的鎮(zhèn)痛效果,較少的不良反應,可以減少其他鎮(zhèn)痛藥的劑量,可以明確減少其它藥物的副作用。這種鎮(zhèn)痛方式的獨特優(yōu)勢在于：清清楚楚的看到藥物注射部位、操作相對簡單、局部給藥、減少全身用藥的可能,操作相對出接到達作用部位、能夠減少全身用藥的可能、藥物的副作用就相應減少、鎮(zhèn)痛效果確定；直接上阻斷了疼痛的傳導,不降低相應部位的肌力,從而不影響患者術后的功能鍛煉；并可減輕靜脈血流瘀滯,降低血栓形成的可能；同時用單次關節(jié)周圍局部浸潤有利于彌補連續(xù)腰叢神經(jīng)阻滯的不完善,并且基本上可避免影響下肢肌力,更不會有損傷坐骨神經(jīng)等風險的發(fā)生。本研究著眼于比較連續(xù)腰叢神經(jīng)阻滯聯(lián)合局部阻滯鎮(zhèn)痛與單純連續(xù)腰叢阻滯鎮(zhèn)痛、靜脈鎮(zhèn)痛、硬膜外鎮(zhèn)痛對TKA術后疼痛效果的影響；同時比較連續(xù)腰叢神經(jīng)阻滯聯(lián)合局部阻滯鎮(zhèn)痛與單純連續(xù)腰叢阻滯鎮(zhèn)痛、靜脈鎮(zhèn)痛、硬膜外鎮(zhèn)痛后對患者半年內遠期疼痛控制的影響。目的研究腰叢聯(lián)合局部浸潤用于單側膝關節(jié)置換術后鎮(zhèn)痛的有效性、安全性、不良反應的發(fā)生率及與靜脈鎮(zhèn)痛、硬膜外鎮(zhèn)痛、連續(xù)腰叢鎮(zhèn)痛的效果比較；同時比較連續(xù)腰叢神經(jīng)阻滯聯(lián)合局部阻滯鎮(zhèn)痛、單純連續(xù)腰叢阻滯鎮(zhèn)痛、靜脈鎮(zhèn)痛、硬膜外鎮(zhèn)痛后對患者半年內遠期疼痛控制的影響。方法1)受試者選擇：本試驗經(jīng)廣州軍區(qū)廣州總醫(yī)院倫理委員會批準。擇期行單側人工全膝關節(jié)表面置換手術患者120例,男55例,女65例,年齡40-88歲,體質量51～80kg,ASA Ⅰ～Ⅲ級,術后鎮(zhèn)痛根據(jù)數(shù)字法將患者隨機分為四組(n＝30),連續(xù)腰叢聯(lián)合局部浸潤組(LP+局部浸潤)、連續(xù)腰叢組(LP)、硬膜外組(PCEA)和靜脈組(PCIA)。簽署術前知情同意書,于手術麻醉前在醫(yī)院接受全面的體格檢查,行肝、腎功能檢測,并進行心電圖檢查,符合條件者入選鎮(zhèn)痛組。以下條件者排除：術前有神經(jīng)精神類疾病病史、羅哌卡因過敏史、阿片類藥物濫用或成癮史、凝血功能檢查明顯異常。2)麻醉方法選擇：1、入選連續(xù)腰叢聯(lián)合局部浸潤及連續(xù)腰叢鎮(zhèn)痛組單側全膝關節(jié)置換術患者,入室后連接MP30(PHILIPS公司)監(jiān)護儀監(jiān)測脈搏血氧飽和度(SpO2)心電圖(ECG)、無創(chuàng)血壓(NBP)。開放外周靜脈,輸注乳酸鈉林格液,面罩給氧,予以鹽酸右美托咪定0.5,～1μg/kg在10min泵注完,然后以0.2～0.7μg/kg.h持續(xù)泵注維持鎮(zhèn)靜,直至術畢。由Stimuplex HNS12型神經(jīng)刺激器(B.Braun公司,德國)引導下,使用10cm長的置管型神經(jīng)電刺激針(B.Braun公司,德國)行腰叢-坐骨神經(jīng)阻滯。①腰叢神經(jīng)阻滯：患者健側臥位,屈膝收腹,取髂嵴最高點連線與脊柱交點,向尾側3cm,向患側旁開5cm為穿刺點。從該點緩慢垂直進針,股四頭肌出現(xiàn)顫搐,直至0.3mA以下無肌顫,0.3～0.5mA有肌顫,回抽無血,注入2%利多卡因5ml試驗量未見異常后,緩慢注入0.33%羅哌卡因共30ml(不超過1.5mg.kg-1),且連續(xù)腰叢聯(lián)合局部浸潤鎮(zhèn)痛組(LP+局部浸潤)和連續(xù)腰叢鎮(zhèn)痛(LP)組留置導管并固定,置管深度7～8cm,供術后鎮(zhèn)痛用。②坐骨神經(jīng)阻滯：取髂后上棘與股骨大轉子連線的中點做垂直線,該垂直線與股骨大轉子和骶裂孔連線的交點為穿刺點。從該點緩慢垂直進針,腓腸肌出現(xiàn)顫搐,直至0.3mA以下無肌顫,0.3～0.5mA有肌顫,回抽無血,注入2%利多卡因5ml試驗量未見異常后,緩慢注入0.33%羅哌卡因共30ml(不超過1.5mg.kg-1).2、入選硬膜外鎮(zhèn)痛組單側全膝關節(jié)置換術患者,入室后連接MP30(PHILIPS公司)監(jiān)護儀監(jiān)測脈搏血氧飽和度(Sp02)、心電圖(ECG)、無創(chuàng)血壓(NBP)。開放外周靜脈,輸注乳酸鈉林格液,面罩給氧,采用蛛網(wǎng)膜下隙—硬膜外腔聯(lián)合阻滯(CSEA),選L3～4為穿刺間隙,于蛛網(wǎng)膜下隙向頭側給予0.5%布比卡因1.8ml。給藥后常規(guī)置入硬膜外導管并調節(jié)感覺阻滯平面至T8-10,術中視患者痛覺恢復情況,硬膜外間斷給予2%利多卡因3～5ml維持麻醉,并予以鹽酸右美托咪定0.5～1μg/kg在10min泵注完,然后以0.2-0.7μg/kg.h持續(xù)泵注維持鎮(zhèn)靜,直至手術結束。3、入選靜脈鎮(zhèn)痛組,單側全膝關節(jié)置換術患者則采用靜吸復合插管全身麻醉,入室后連接MP30 (PHILIPS公司)監(jiān)護儀監(jiān)測脈搏血樣飽和度(Sp02)心電圖(ECG)、無創(chuàng)血壓(NBP)、呼氣末二氧化碳分壓(PETCO2)。開放外周靜脈,面罩給氧去氮,分別采用Marsh、Minto模式靜脈靶控輸注丙泊酚2-3μg.ml-1、瑞芬太尼3-4 ng.ml-1,待意識消失后靜脈注射順式阿曲庫銨0.15mg.kg-1麻醉誘導,待肌肉松弛后氣管插管,麻醉維持采用持續(xù)吸入七氟醚(1～2MAC),瑞芬太尼3-5ng.ml-1,間斷推注順式阿曲庫銨5mg/次,維持麻醉深度,麻醉機參數(shù)設置為：潮氣量8ml.kg-1,呼吸頻率12次/分,調節(jié)呼吸參數(shù)維持呼氣末二氧化碳分壓35-45mmHg,氧流量21.min-1,術畢清醒,拔除氣管導管。3)鎮(zhèn)痛方法選擇：連續(xù)腰叢聯(lián)合局部浸潤組采用一次性便攜式彈性輸液系統(tǒng)經(jīng)腰叢持續(xù)輸注羅哌卡因并聯(lián)合膝關節(jié)周圍單次局部浸潤阻滯。在腰叢神經(jīng)阻滯麻醉后,其留置導管與一次性便攜式彈性輸液系統(tǒng)相連,其中輸注泵內為0.2%的羅哌卡因270ml,持續(xù)輸注速度為5m1.h-1。局部阻滯藥配方為羅哌卡因200mg、酮咯酸氨丁三醇30mg及鹽酸腎上腺素1mg,用0.9%氯化鈉注射液稀釋至150ml,組成雞尾酒式鎮(zhèn)痛混合液。該鎮(zhèn)痛混合液由術者在植入假體前于后關節(jié)囊、內、外側副韌帶多點注射共60ml(注意勿注入胭窩血管)；于關閉關節(jié)囊前在股四頭肌遠端、髕韌帶和關節(jié)囊多點注射共50ml,余40ml在滑膜、骨膜下及皮下各層組織中行多點注射,注意避免在切口皮膚周圍注射。連續(xù)腰叢鎮(zhèn)痛組采用一次性便攜式彈性輸液系統(tǒng)經(jīng)腰叢持續(xù)輸注羅哌卡因。在腰叢神經(jīng)阻滯麻醉后,其留置導管與一次性便攜式彈性輸液系統(tǒng)相連,其中輸注泵內為0.2%的羅哌卡因270ml,持續(xù)輸注速度為5m1.h-1。靜脈鎮(zhèn)痛組是采用靜脈自控鎮(zhèn)痛(PCIA)。藥物配方：芬太尼18μg.kg-1+氟哌利多5mg+生理鹽水,總量100ml。負荷量：芬太尼0.05mg和氟哌利多l(xiāng)mg。背景劑量2m1.h-1,追加劑量2ml/次,鎖定時間15min。負荷量于手術結束前30分鐘靜脈緩慢靜注。硬膜外鎮(zhèn)痛組是在腰硬聯(lián)合麻醉后,留置硬膜外導管。硬膜外鎮(zhèn)痛方案(PCEA)：藥物配方：嗎啡4mg+氟哌利多3mg+羅哌卡因100mg+生理鹽水,總量100ml。負荷量：嗎啡lmg和氟哌利多1mg。背景劑量2m1.h-1,追加劑量2ml/次,鎖定時間15min。負荷量于手術結束前30分鐘硬膜外緩慢靜注。患者均于手術結束時開啟鎮(zhèn)痛泵。4)數(shù)據(jù)處理：將各受試者不同時間點術后8(T1)、16 (T2)、24 (T3)、32 (T4)、40(T5)和48h(T6))各時點的疼痛VAS評分法評估患者靜息狀態(tài)和運動狀態(tài)的疼痛程度觀察患者術后第1(M1)、2 (M2)、3 (M3)、4 (M4)、5 (M5)和第6個月(M6)各月份靜息、運動鎮(zhèn)痛的視覺模擬評分(VAS),并計算其平均值與標準差；采用改良Bromage評分法評估下肢肌力程度；同時記錄術后鎮(zhèn)痛期間兩組患者惡心、嘔吐、尿潴留、皮膚瘙癢等不良反應發(fā)生情況。采用SPSS13.0統(tǒng)計軟件分析數(shù)據(jù)。計量資料以均數(shù)士標準差(x±s)表示。組間比較采用成組t檢驗。計數(shù)資料比較采用x2檢驗,P0.05為差異有統(tǒng)計學意義。結果術后鎮(zhèn)痛期間四組下肢肌力改良Bromage評分均為0分,表示均無下肢阻滯,組間比較無統(tǒng)計學意義(P0.05)；四組各觀察時點靜息和運動VAS評分,LP+局部浸潤組均小于3分,且低于PCIA組、PCEA和LP組(P0.05)；術后鎮(zhèn)痛期間LP+局部浸潤鎮(zhèn)痛組惡心(10%)、嘔吐(0%)、尿潴留(0%)、皮膚瘙癢(0%)、頭暈(0%)發(fā)生率分別低于PCIA組(30%、18%、18%、10%、30%)和PCEA(33%、27%、23%、7%、30%)(P0.05)；而LP+局部浸潤鎮(zhèn)痛組惡心(10%)、嘔吐(0%)、尿潴留(0%)、皮膚瘙癢(0%)、頭暈(0%)發(fā)生率與LP(10%、0%、0%、0%、0%))組間比較無統(tǒng)計學意義(P0.05)；同時半年內遠期疼痛控制程度,LP+局部浸潤鎮(zhèn)痛組要優(yōu)于PCEA、LP和PCIA鎮(zhèn)痛組(P0.05)。結論連續(xù)腰叢聯(lián)合局部浸潤鎮(zhèn)痛組在單側人工全膝關節(jié)表面置換術后鎮(zhèn)痛期間能有效控制患膝的靜息疼痛和運動疼痛,提高患者的滿意程度,并且不降低下肢肌力。其術后惡心、嘔吐、尿潴留、皮膚瘙瘁、頭暈等不良反應的發(fā)生情況明顯降低,具有較明顯的優(yōu)勢；同時半年內遠期疼痛控制程度較好。
【關鍵詞】：人工全膝關節(jié)置換術 術后鎮(zhèn)痛 腰叢神經(jīng)阻滯 局部阻滯 芬太尼 嗎啡
【學位授予單位】：南方醫(yī)科大學
【學位級別】：碩士
【學位授予年份】：2015
【分類號】：R614
【目錄】：

• 摘要3-9
• ABSTRACT9-17
• 前言17-23
• 1 受試者的選擇23-25
• 1.1 入選標準23-24
• 1.2 排除標準24
• 1.3 退出和剔除標準24-25
• 1.4 終止試驗標準25
• 2 方法25-29
• 2.1 麻醉方法及鎮(zhèn)痛方法的選擇25-28
• 2.2 觀察指標28-29
• 3 結果29-35
• 3.1 一般資料的比較29-30
• 3.2 術后鎮(zhèn)痛評分和下肢肌力情況30
• 3.3 術后鎮(zhèn)痛效果情況30-32
• 3.4 術后鎮(zhèn)痛不良反應發(fā)生情況32-33
• 3.5 患者的總體滿意度評價33
• 3.6 患者半年內疼痛控制程度33-35
• 4 討論35-48
• 參考文獻48-55
• 攻讀學位期間完成論文情況55-56
• 致謝56-58

【共引文獻】

中國期刊全文數(shù)據(jù)庫 前5條

1 柳海平;王承祥;柴喜平;趙振文;王俊紅;周明旺;葉丙霖;張銳;;氨酚羥考酮片配合消腫止痛合劑對全膝關節(jié)置換術后鎮(zhèn)痛效果的臨床觀察[J];西部中醫(yī)藥;2011年10期

2 張建華;倪磊;陳堅;呂厚山;林劍浩;寇伯龍;;MRI分類指導內側半月板退變性損傷的關節(jié)鏡治療[J];河北醫(yī)藥;2009年19期

3 錢霄;瞿玉興;;全膝置換術圍手術期的鎮(zhèn)痛進展[J];海南醫(yī)學院學報;2010年08期

4 高正玉;王英振;王昌耀;;膝關節(jié)局部注藥在全膝關節(jié)置換術鎮(zhèn)痛中的應用[J];臨床麻醉學雜志;2009年05期

5 黃式環(huán);韋宏文;韋映花;曾葉玲;梁家鳳;施金艷;;人工膝關節(jié)置換術病人疼痛控制的研究進展[J];護理研究;2012年25期

中國碩士學位論文全文數(shù)據(jù)庫 前2條

1 錢霄;PCNFA和PCEA在全膝置換術后鎮(zhèn)痛和功能恢復的療效觀察[D];南京中醫(yī)藥大學;2011年

2 藍文興;電針在全膝關節(jié)置換術后鎮(zhèn)痛的療效觀察[D];廣州中醫(yī)藥大學;2013年

  本文關鍵詞：腰叢聯(lián)合局部浸潤用于單側膝關節(jié)置換術后鎮(zhèn)痛的臨床研究

  更多相關文章： 人工全膝關節(jié)置換術 術后鎮(zhèn)痛 腰叢神經(jīng)阻滯 局部阻滯 芬太尼 嗎啡

，

本文編號：513285