本文關(guān)鍵詞：膝關(guān)節(jié)鏡下采用不同自體材料重建前交叉韌帶的療效對比研究，由筆耕文化傳播整理發(fā)布。

【摘要】：背景與目的前交叉韌帶(anterior cruciate ligament, ACL)是膝關(guān)節(jié)內(nèi)重要的韌帶結(jié)構(gòu),對維持膝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性起著至關(guān)重要的作用。前交叉韌帶損傷是膝關(guān)節(jié)常見的運動損傷,其發(fā)病率逐年升高,據(jù)國外文獻報道在16～39歲人群中前交叉韌帶斷裂發(fā)病率為85/100000。前交叉韌帶損傷后無法自愈,如果修復治療不及時可產(chǎn)生明顯的膝關(guān)節(jié)不穩(wěn)定,繼發(fā)半月板以及關(guān)節(jié)軟骨的退行性病變,甚至引起膝關(guān)節(jié)的重度脫位。研究表明,早期手術(shù)重建前交叉韌帶對于恢復膝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性,避免、延緩和減輕膝關(guān)節(jié)內(nèi)繼發(fā)性損傷非常重要。近20年來,隨著關(guān)節(jié)鏡技術(shù)的快速發(fā)展,越來越多學者推薦在關(guān)節(jié)鏡下重建膝關(guān)節(jié)前交叉韌帶,盡管近年仍有不少開放手術(shù)重建前交叉韌帶的報道,但關(guān)節(jié)鏡輔助和完全關(guān)節(jié)鏡下前交叉韌帶重建日益成為主流的治療方法。國內(nèi)外有關(guān)前交叉韌帶損傷與治療的基礎(chǔ)與臨床研究已較廣泛和深入,主要集中在韌帶的重建解剖學、重建生物力學、止點愈合與韌帶的塑形改建、改進固定方法與固定物的材料、應用有效的移植物、解剖重建、關(guān)節(jié)鏡微創(chuàng)重建、術(shù)后康復、研發(fā)與應用有效的重建手術(shù)設備等方面。其中,前交叉韌帶移植物的選擇一直是前交叉韌帶修復與重建領(lǐng)域的一個重要的研究課題,與前交叉韌帶修復重建效果密切相關(guān),因此在生物工程和組織材料學領(lǐng)域?qū)σ浦参锏难芯恳踩找婕訌�。目前關(guān)于前交叉韌帶重建術(shù)的手術(shù)指征、手術(shù)技術(shù)等方面已經(jīng)基本形成了共識,但是應用何種移植物重建仍有爭議,目前可供臨床應用的重建移植物很多,包括自體移植物、同種異體移植物、異種異體移植物、生物材料、人工材料和組織工程學移植物。因自體半腱肌腱和股薄肌和自體骨-髕腱(中1/3)-骨(B-PT-B)移植無免疫排斥反應、感染機會少、生物力學穩(wěn)定性與生理情況較接近,目前臨床應用廣泛。以往,鑒于自體骨-髕腱(中1/3)-骨具有良好的抗拉、抗張強度,移植重建后經(jīng)塑形改建其抗拉、抗張強度仍近乎正常的前交叉韌帶最大斷裂強度,加之移植物取材時兩端可帶有骨塊,兩端的骨塊易于牢固固定,形成骨性愈合。并且骨-髕腱-骨沒有彈性,因此能對抗不穩(wěn)定的膝關(guān)節(jié)的各種非正常的活動。這都為骨-髕腱(中1/3)-骨(B-PT-B)移植重建前交叉韌帶提供了良好的生物學基礎(chǔ),一度成為國際上重建前交叉韌帶的金標準。但由于取材所引起的局部變化不同程度影響到臨床效果,人們試圖尋找其他的移植物,以克服B-PT-B法的不足。由于半腱肌腱和股薄肌腱重建前交叉韌帶對關(guān)節(jié)局部的影響較小,以此作為移植物重建前交叉韌帶是人們繼B-PT-B后研究的熱點。自體半腱肌和股薄肌移植,取材相對簡單,切取后因膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)副韌帶等結(jié)構(gòu)完整,無需修復；同時對折后的四股肌腱,顯著增加了強度,四股半腱肌及股薄肌肌腱的橫截面積明顯比10mm寬的髕腱大,用四股半腱肌重建ACL后,初始強度可達4589 N,大于正常前交叉韌帶(1730 N)的斷裂強度,完全能滿足重建后前交叉韌帶的抗拉強度。其缺點為腱骨愈合時間較長,早期無法實現(xiàn)正常的膝關(guān)節(jié)功能活動及運動訓練,術(shù)后穩(wěn)定性稍差,外固定時間長,易引起膝關(guān)節(jié)粘連,術(shù)后康復效果不佳。本研究通過膝關(guān)節(jié)鏡下采用兩種不同自體材料重建前交叉韌帶,比較兩組患者關(guān)節(jié)活動度、肌力恢復程度和膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性,以及本體感覺恢復情況的差異,評估兩種不同的自體材料重建前交叉韌帶的效果,為前交叉韌帶重建術(shù)的移植物選擇提供臨床依據(jù),從而進一步提高患者的膝關(guān)節(jié)功能的恢復。研究對象及方法1、受試對象：選取潮州市潮州醫(yī)院2011年1月-2013年7月收治的46例膝關(guān)節(jié)前交叉韌帶損傷患者,術(shù)前均經(jīng)MRI檢查確診為膝關(guān)節(jié)前交叉韌帶損傷。排除標準為：①合并后交叉韌帶損傷或Ⅲ度的側(cè)副韌帶損傷、合并OutBridgeⅣ度關(guān)節(jié)軟骨損傷者；②X線和CT檢查關(guān)節(jié)內(nèi)骨折及脫位；③膝關(guān)節(jié)退行性關(guān)節(jié)炎或骨性關(guān)節(jié)炎；④膝關(guān)節(jié)或下肢有先天性殘疾；⑤腫瘤、糖尿病及其他有手術(shù)禁忌癥的患者；⑥合并有血液系統(tǒng)疾病、心律失常和嚴重的肝腎功能障礙等。2、實驗分組：46例膝關(guān)節(jié)前交叉韌帶損傷患者,采用分層隨機分組法,把患者分為胭繩肌組和B-PT-B組,均經(jīng)同一位手術(shù)醫(yī)生行關(guān)節(jié)鏡下前交叉韌帶重建術(shù),胭繩肌組使用四股半腱肌股薄肌腱自體材料重建,B-PT-B組使用1/3髕韌帶自體材料重建。兩組患者在年齡、性別、病程、病情等方面差異無統(tǒng)計學意義(P0.05),具有可比性。3、手術(shù)方法：所有患者均積極完善術(shù)前準備,常規(guī)禁食禁水,行腰硬聯(lián)合麻醉,測得麻醉平面滿意�；贾Ｒ�(guī)應用氣壓止血帶,壓力在300mmHg左右,行膝關(guān)節(jié)鏡下的診斷性檢查,進一步明確病情,檢查是否合并其他損傷并處理,在鏡下常規(guī)清理關(guān)節(jié)內(nèi)前交叉韌帶殘端,視情況行髁間窩成形。切取移植材料：①B-PT-B組：取膝前內(nèi)側(cè)沿髕腱方向作一縱切口(長7～8cm)進入,解剖髕腱,根據(jù)其測量寬度切取上帶髕骨骨塊(長2.0cm,厚0.5～0.6cm)下帶脛骨骨塊(2.0cm,厚0.8～1.0cm,兩端骨塊寬度同所取髕腱寬度)的髕腱中1/3的骨—髕腱—骨復合體,修整復合體的髕骨骨塊及脛骨骨塊,使其均能通過直徑為8mm的隧道模具。②胭繩肌組：先在脛骨結(jié)節(jié)內(nèi)側(cè)約15mm處,向遠端做一長約30mm縱形切口,在縫匠肌腱后下顯露半腱肌、股薄肌后,切斷脛骨止點,將取腱器分別套入半腱肌、股薄肌腱,屈膝60°位向坐骨結(jié)節(jié)方向沿肌腱推入至腱腹交界近端30mm～40mm處進行離斷。肌腱取好并準備好之后,用專用定位器分別確定好前交叉韌帶脛骨和股骨骨道位點,用鉆頭分別建立與重建材料尺寸匹配的股骨隧道以及脛骨隧道。將肌腱放進建立好的尺寸匹配的通道后,對肌腱進行固定。胭繩肌組股骨端使用endo-button固定,脛骨端采用擠壓螺釘固定；B-PT-B股骨和脛骨骨道分別采用界面螺釘固定。膝關(guān)節(jié)放置在屈曲20-300位置,調(diào)整張力后分別固定。行Pivot Shift試驗和Lachman試驗檢查膝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性,使用探針探查重建韌帶的張力。4、康復計劃：按標準的前交叉韌帶重建術(shù)后康復鍛煉計劃進行康復訓練。5、觀察指標：(1)比較兩組手術(shù)時間。(2)比較兩組患者術(shù)后3個月關(guān)節(jié)活動度、肌力恢復程度、術(shù)后3個月及12個月的膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性差異、術(shù)前及術(shù)后12個月的Lysholm評分以及術(shù)后康復療效。關(guān)節(jié)活動度以患側(cè)與健側(cè)比較伸膝受限3度、屈曲受限5度的比例差異為指標進行評價；肌力恢復程度以患側(cè)股四頭肌髕上10cm周徑與健側(cè)比值進行評估；膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性以Pivot Shift試驗和Lachman試驗評價。(3)采用等速肌力測試]HUMAC2009系統(tǒng)評價兩組患者的術(shù)后康復療效,以60。/s速度測定兩組患者術(shù)前、術(shù)后3個月、術(shù)后12個月的股四頭肌和胭繩肌肌力,包括：峰力矩(PT)、屈肌峰力矩/伸肌峰力矩(H/Q)；(4)比較兩組術(shù)前、術(shù)后3個月和術(shù)后12個月膝關(guān)節(jié)的本體感覺情況,包括被動角度重現(xiàn)法和閾值測量法。6、統(tǒng)計學方法：統(tǒng)計學處理采用SPSS19.0軟件,對于計量資料采用均數(shù)±標準差表示,計數(shù)資料采用中位數(shù)和范圍表示,兩組單獨計量資料的比較采用獨立樣本t檢驗,計數(shù)資料比較用卡方檢驗,當P≤0.05時認為差異有統(tǒng)計學意義。結(jié)果1、患者一般資料比較：B-PT-B組和胭繩肌組患者年齡、性別、受傷至手術(shù)時間的比較無統(tǒng)計學差異(p0.05),患者資料和具有可比性(具體見表1)。2、兩組平均手術(shù)時間比較：B-PT-B組和胭繩肌組患者平均手術(shù)時間分別為(96±22)min和(93±15)min,兩組比較無統(tǒng)計學意義(P0.05)(具體見表2)。3、術(shù)后3個月兩組患者關(guān)節(jié)活動度和肌力恢復程度比較：兩組患者患側(cè)與健側(cè)比較伸膝受限3度、屈曲受限5度的比例差異均無統(tǒng)計學意義(P0.05)；B-PT-B組患側(cè)與健側(cè)大腿周徑差距和胭繩肌組比較無顯著差異(P0.05)(具體見表3)4、術(shù)后3個月及12個月兩組患者膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性比較：B-PT-B組膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性Pivot Shift試驗和Lachman試驗在術(shù)后12個月均顯著優(yōu)于胭繩肌組(P0.05)(具體見表4)。5、兩組患者峰力矩比較：胭繩肌組伸側(cè)*屈側(cè)的不同時間的最大峰力矩存在差異(P0.05),B-PT-B組伸側(cè)*屈側(cè)的不同時間的最大峰力矩也存在差異(P0.05),術(shù)后的最大峰力矩較術(shù)前的獲得改善。胭繩肌組與B-PT-B組的最大峰力矩比較,選定相同的角速度(60°/s),不同階段中健側(cè)膝關(guān)節(jié)之間相比較(P0.05),無明顯差異�；枷ピ谛g(shù)前,術(shù)后3個月,術(shù)后12個月中,兩組相比較,P0.05,證明這幾個階段均存在差別。B-PT-B組最大峰力矩增高的幅度要高于胭繩肌組病人(見表5)。兩組患者屈肌峰力矩/伸肌峰力矩比值(H/Q)：比較兩組患者術(shù)前,術(shù)后3個月患側(cè)膝關(guān)節(jié)屈肌峰力矩與伸肌峰力矩的比值變化(P0.05),表明兩組患者在這兩個時段均存在差異,但12個月后,兩組病人的H/Q值不存在差異(P0.05),且兩組病人均都恢復到正常水平。見表6。表6：兩組患者術(shù)前,術(shù)后3個月,術(shù)后12個月時在60°/s速度時屈肌峰力矩/伸肌峰力矩6、兩組患者Lysholm評分比較：胭繩肌組術(shù)前評分平均53.22±1.46分,術(shù)后12個月平均84.78±1.04分,術(shù)前術(shù)后比較兩者有顯著差異(P0.05),說明通過自體半腱肌、股薄肌腱重建前交叉韌帶可以明顯改善膝關(guān)節(jié)功能。B-PT-B組術(shù)54.24±1.60分,術(shù)后12個月平均84.77±1.48分,術(shù)前術(shù)后比較兩者有顯著差異(P0.05),說明通過自體骨-腱-骨重建前交叉韌帶可以明顯改善膝關(guān)節(jié)功能。兩組間術(shù)前術(shù)后比較無統(tǒng)計學意義(p0.05),說明兩組間治療效果無差別(具體見表7)7、兩組患者本體感覺恢復情況的比較：胭繩肌組和B-PT-B組術(shù)前平均被動角度重現(xiàn)法所測量角度差異分別為5.21±2.68°和5.89±1.10°,術(shù)后3個月和術(shù)后12個月分別為4.44±1.56°3.77±1.52和2.45±1.13、2.04±1.22°,兩組間不同時間階段均無顯著差異(P0.05)(具體見表8)胭繩肌組和B-PT-B組術(shù)前在屈曲15°時閾值測量法測量平均角度差異為2.06±0.61°和2.04±0.83°,術(shù)后3個月和術(shù)后12個月分別為2.14±0.34°2.08±0.55和1.52±0.72°、1.46±0.23°,兩組間不同時間階段均無顯著差異(P0.05)(具體見表9)。結(jié)論雖然乆繩肌組和B-PT-B組平均手術(shù)時間、術(shù)后本體感覺恢復、關(guān)節(jié)活動度、肌力恢復程度及主觀感覺評分無明顯區(qū)別,但是膝關(guān)節(jié)鏡下采用1/3髕韌帶自體材料重建前交叉韌帶療效更確切,穩(wěn)定性更好,可有效恢復患者膝關(guān)節(jié)功能,促進膝關(guān)節(jié)周圍肌肉肌力的恢復。因此取髕腱重建前交叉韌帶不失為一種有效的方法。
【關(guān)鍵詞】：膝關(guān)節(jié)鏡 髕韌帶 半腱肌股薄肌腱 前交叉韌帶
【學位授予單位】：南方醫(yī)科大學
【學位級別】：碩士
【學位授予年份】：2015
【分類號】：R687.4
【目錄】：

• 摘要3-12
• ABSTRACT12-25
• 前言25-28
• 材料與方法28-40
• 1.1 研究對象28
• 1.2 對象納入標準及排除標準28
• 1.3 分組28-29
• 1.4 手術(shù)方式29-34
• 1.5 術(shù)后康復34-35
• 1.6 觀察指標和療效評定35-39
• 1.7 統(tǒng)計學方法39-40
• 結(jié)果40-45
• 2.1 患者一般資料比較40
• 2.2 兩組平均手術(shù)時間比較40
• 2.3 兩組患者關(guān)節(jié)活動度和肌力恢復程度比較40-41
• 2.4 兩組患者膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性比較41
• 2.5 等速肌力測試41-43
• 2.6 兩組患者Lysholm評分化較43-44
• 2.7 兩組患者本體感覺比較44-45
• 討論45-55
• 3.1 移植物的選擇46-48
• 3.2 骨隧道的建立與重建方式48-49
• 3.3 前交叉韌帶重建的手術(shù)時機49-50
• 3.4 移植肌腱的固定50-51
• 3.5 術(shù)中術(shù)后并發(fā)癥的處理51
• 3.6 術(shù)后康復51-52
• 3.7 等速肌力測試52-53
• 3.8 膝關(guān)節(jié)本體感覺53-54
• 3.9 總結(jié)54-55
• 課題結(jié)論55-56
• 本研究存在的問題及后續(xù)需要解決的問題56-57
• 參考文獻57-63
• 綜述63-78
• 參考文獻73-78
• 在職期間學術(shù)成果78-79
• 致謝79-80

【參考文獻】

中國期刊全文數(shù)據(jù)庫 前1條

1 王建,敖英芳;前交叉韌帶損傷的臨床流行病學研究[J];中國運動醫(yī)學雜志;2001年04期

  本文關(guān)鍵詞：膝關(guān)節(jié)鏡下采用不同自體材料重建前交叉韌帶的療效對比研究，，由筆耕文化傳播整理發(fā)布。

本文編號：388345