發(fā)布時(shí)間：2017-05-15 17:06

  本文關(guān)鍵詞：虛擬支氣管鏡導(dǎo)航聯(lián)合氣道內(nèi)超聲診斷肺周圍型病變，由筆耕文化傳播整理發(fā)布。

【摘要】：研究背景隨著經(jīng)濟(jì)社會的不斷進(jìn)步,人們的健康意識逐步提高,加之醫(yī)學(xué)影像學(xué)設(shè)備和技術(shù)的快速發(fā)展,肺部病灶(有些尚未引起明顯癥狀)的檢出率較以往明顯提高。臨床中,孤立性肺結(jié)節(jié)(solitary pulmonary nodules, SPNs)的發(fā)現(xiàn)率約為8%-51%,而SPNs中肺惡性腫瘤(常為早期肺癌)的概率約為10%-68%。據(jù)報(bào)道,肺癌患者的總體5年生存率僅僅約15.6%,而早期肺癌患者術(shù)后5年生存率可高達(dá)80%。因此,對于肺部病灶的早起診斷與早起治療是臨床醫(yī)生常常需要面對的問題。肺孤立性病灶大多數(shù)位于肺外周,傳統(tǒng)的經(jīng)支氣管鏡肺活檢(transbronchial lung biopsy, TBLB)操作簡單、經(jīng)濟(jì)實(shí)用、并發(fā)癥少,是診斷肺周圍型病灶(peripheral pulmonary lesions, PPLs)的一個(gè)重要手段,但其診斷率相對較低。為提高TBLB的診斷率,帶徑向掃描探頭的氣道內(nèi)超聲(radial probe-endobronchial ultrasound, RP-EBUS)被用于定位肺周圍型病灶來幫助實(shí)施TBLB。臨床實(shí)踐表明,相比于傳統(tǒng)的無輔助定位的TBLB, EBUS-TBLB大大提高了對PPLs的診斷率。然而,隨著可彎曲支氣管鏡從中央氣道進(jìn)入外周小氣道,支氣管分支越來越多,不同的內(nèi)鏡操作者閱片定位水平不一,實(shí)際操作中不易直接選擇正確的路徑將超聲小探頭準(zhǔn)確送入病灶部位進(jìn)行掃描,往往需要探查多個(gè)外周支氣管。這樣一方面增加了檢查時(shí)間,增加了患者檢查中的不適,多次的探查也會縮短超聲探頭的使用壽命；另一方面,因未能進(jìn)入正確的支氣管,約8%-20.8%的PPLs未能被氣道內(nèi)超聲掃描發(fā)現(xiàn)。由于超聲探頭本身不具備導(dǎo)航功能,理論上,若聯(lián)合導(dǎo)航工具不僅可以幫助引導(dǎo)EBUS探頭準(zhǔn)確進(jìn)入目標(biāo)支氣管,提高病灶發(fā)現(xiàn)率,而且可以縮短檢查時(shí)間,減少患者不適。目前,臨床中使用的導(dǎo)航工具主要有電磁導(dǎo)航支氣管鏡(electromagnetic navigation bronchoscopy, ENB)和虛擬支氣管鏡導(dǎo)航(virtual bronchoscopic navigation, VBN)兩類。前者導(dǎo)航精確,可以在支氣管腔內(nèi)實(shí)時(shí)引導(dǎo)操作導(dǎo)管進(jìn)入直徑約2mm肺外周支氣管并實(shí)施活檢,其聯(lián)合EBUS不但提高了對病灶的診斷率,且未增加并發(fā)癥的發(fā)生率,但因操作復(fù)雜,設(shè)備及檢查費(fèi)用高昂等,限制了ENB在臨床中的應(yīng)用。而VBN操作簡單,費(fèi)用便宜,一般醫(yī)生都能很快上手。國外的諸多報(bào)道已經(jīng)證實(shí)VBN可以引導(dǎo)支氣管鏡進(jìn)入,不但有助于縮短EBUS的檢查時(shí)間和X線透視的暴露時(shí)間,而且提高了EBUS-TBLB對肺外周小病灶("f30mm)的診斷率。而國內(nèi)有關(guān)虛擬支氣管鏡導(dǎo)航聯(lián)合EBUS診斷肺周圍型病灶的相關(guān)報(bào)道很少。本研究的意義在于評價(jià)一種新型虛擬支氣管鏡導(dǎo)航軟件—Directpath并分析其在我國的應(yīng)用前景。研究目的1.評價(jià)一種新型虛擬支氣管鏡導(dǎo)航軟件—DirectPath;2.評估虛擬支氣管鏡導(dǎo)航聯(lián)合氣道內(nèi)超聲對肺周圍型病變的診斷價(jià)值。第一部分探索虛擬支氣管鏡導(dǎo)航軟件—DirectPath的重建及導(dǎo)航能力1.1對象與方法1.1.1研究對象：從2013年11月1日-2014年4月1日期間,在廣東省人民醫(yī)院行胸部CT檢查的患者,包括門診和住院病人。所有入選對象均符合全部入選標(biāo)準(zhǔn)且不滿足任何一個(gè)排除標(biāo)準(zhǔn)。本研究獲得廣東省人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)研究倫理委員會審查通過。入選標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡不小于18歲；(2)經(jīng)胸部螺旋CT掃描發(fā)現(xiàn)孤立性肺結(jié)節(jié)(直徑小于或等于3cm,被正常肺組織包繞)；(3)簽署知情同意者。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)孤立性肺結(jié)節(jié)位于右上葉尖段、右下葉背段、右下葉后基底段者；(2)有肺臟外科手術(shù)病史者；(3)有嚴(yán)重的結(jié)構(gòu)性肺病者(如重度支擴(kuò)、重度肺氣腫等)；(4)胸部CT掃描屏氣不佳,CT圖片顯示有明顯偽影者；(5)知情不同意者。1.2研究方法： 入選行胸部CT掃描發(fā)現(xiàn)孤立性肺結(jié)節(jié)者60例,其中8排螺旋CT掃描組30例,64排螺旋CT掃描組30例。8排螺旋CT掃描組可獲得層厚為1.25mm的重建數(shù)據(jù),而64排螺旋CT獲取的圖片可分別刻錄成1.25nm和0.625mm兩種層厚的重建數(shù)據(jù)。將所有入選者的CT重建數(shù)據(jù)集通過光盤導(dǎo)入DirectPath中,軟件自動(dòng)重建出三維支氣管樹,并可模擬出目標(biāo)支氣管的虛擬內(nèi)鏡圖像,記錄所有入選者重建出的三維支氣管樹及所用時(shí)間(秒),同時(shí)記錄右Bla、右B6a、右B10a三支虛擬支氣管最遠(yuǎn)端所在的支氣管級別和最遠(yuǎn)端直徑。1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)分析： 計(jì)量資料符合正態(tài)分布,采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(x±s)表示,組間比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn),偏態(tài)分布的計(jì)量資料用中位數(shù)(median)和范圍(range)描述,采用非參數(shù)檢驗(yàn)對不同組間或同一組不同重建層厚間結(jié)果進(jìn)行比較,應(yīng)用統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件SPSS13.0進(jìn)行分析,P值均取雙側(cè),P0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。1.2結(jié)果所有入選對象均重建出了三維支氣管樹并且重建所需的中位時(shí)間均少于5分鐘。1.25mm層厚時(shí),64排CT組重建出的三維支氣管樹優(yōu)于8排CT組(P=0.004),且64排CT組重建出的右Bla、右B6a級別更遠(yuǎn)。64排CT組中,0.625mm層厚的數(shù)據(jù)較1.25mm層厚能重建出級別更遠(yuǎn)、直徑更小的支氣管,但兩種層厚重建出的三維支氣管樹差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.083)。60例入選者,1.25mm層厚時(shí),重建出右B1a、右B6a、右B10a三支支氣管的最遠(yuǎn)級別及最遠(yuǎn)端直徑,差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,上述三支支氣管重建出級別大于6級(含6級)的比例分別為66.7%、60.0%、65.0%,而當(dāng)64排CT組,0.625mm層厚時(shí),上述比例分別為90.0%、90.0%、88.3%。1.3結(jié)論1. DirectPath可以直接運(yùn)用胸部CT掃描數(shù)據(jù)重建出三維支氣管樹,其重建過程簡單、快捷。2.DirectPath基于64排CT掃描、0.625mm層厚的數(shù)據(jù)可以獲得較好的重建結(jié)果,其具備了引導(dǎo)常規(guī)/超細(xì)支氣管鏡進(jìn)入目標(biāo)支氣管的能力。3.虛擬內(nèi)鏡圖像與實(shí)際內(nèi)鏡圖像的一致性如何及其對診斷肺周圍型病變有無幫助需要進(jìn)一步探討。第二部分虛擬支氣管鏡導(dǎo)航聯(lián)合氣道內(nèi)超聲診斷肺周圍型病變2.1對象和方法2.1.1研究對象：2013年11月1日-2015年1月31日期間,就診于廣東省人民醫(yī)院呼吸內(nèi)科、肺科、胸外科,行胸部CT檢查發(fā)現(xiàn)肺周圍型病灶但尚未明確病理組織學(xué)診斷的患者,包括門診及住院病人。本研究獲得了廣東省人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)研究倫理委員會審查通過,所有入選對象均簽署知情同意書。入選標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡均大于或等于18歲；(2)胸部CT掃描發(fā)現(xiàn)肺周圍性病變(病變位于段支氣管開口以下),且未明確病理組織學(xué)診斷；(3)能耐受纖支鏡檢查及氣道內(nèi)超聲檢查；(4)常規(guī)支氣管鏡檢查未見異常。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)麻醉藥物過敏；(2)有明顯的出血危險(xiǎn)或近一周正接受抗血小板聚集藥物或抗凝藥物治療；(3)胸部CT顯示為磨玻璃影者；(4)重要臟器(如心、肺等)功能不全經(jīng)評估不能耐受支氣管鏡檢查及活檢者；(5)不配合檢查及知情不同意者。2.1.2研究方法：入選對象分為導(dǎo)航組和非導(dǎo)航組,所有對象均行支氣管鏡檢查及徑向氣道內(nèi)超聲檢查,兩組的術(shù)前準(zhǔn)備、EBUS掃描前常規(guī)內(nèi)鏡下拍照及術(shù)中心電、血壓、血氧監(jiān)測均同常規(guī)支氣管鏡檢查。對于導(dǎo)航組,支氣管鏡檢查者按照虛擬支氣管導(dǎo)航路徑插入支氣管鏡,到達(dá)目標(biāo)支氣管后,通過支氣管鏡活檢通道送入EBUS探頭并掃描,當(dāng)顯示盡可能好的病灶聲像后退出探頭,送入活檢鉗和毛刷分別行肺活檢及刷檢,必要時(shí)留取支氣管沖洗液送病理學(xué)、細(xì)胞學(xué)及病原學(xué)檢查。若檢查者對病灶的超聲圖像不滿意,可選擇其他路徑再次行EBUS掃描,以病灶顯示較好的部位作為活檢部位。活檢時(shí)均未聯(lián)用GS鞘管及X線透視定位。而對于EBUS掃描最終未能顯示病灶者,我們建議病人選擇其他方法(包括肺穿、外科手術(shù)、治療后隨訪等)明確診斷。對于非導(dǎo)航組,檢查者按照CT圖片上顯示的病灶及支氣管征選擇進(jìn)入路徑,到達(dá)目標(biāo)支氣管后行EBUS掃描及活檢的過程均同導(dǎo)航組。病人的最后診斷取決于病理結(jié)果、病原學(xué)結(jié)果、臨床隨訪結(jié)果的綜合分析。主要指標(biāo)是兩組EBUS-TBLB的診斷率,次要指標(biāo)包括導(dǎo)航組中虛擬圖像與實(shí)際圖像的一致性分析,兩組操作中EBUS定位病灶所用時(shí)間及操作總時(shí)間,支氣管鏡插入的支氣管級別及活檢次數(shù)和兩組的并發(fā)癥情況等。2.1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)分析： 符合正態(tài)分布的連續(xù)性計(jì)量資料以均值±標(biāo)準(zhǔn)差(x±s)表示,偏態(tài)分布的資料用中位數(shù)(median)和范圍(range)描述,采用Mann-WhitneyU檢驗(yàn)進(jìn)行兩樣均數(shù)的比較,計(jì)數(shù)資料用百分率表示,采用x2檢驗(yàn)進(jìn)行兩組診斷率(或構(gòu)成比)的比較。采用統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件SPSS 13.0進(jìn)行分析,P值都取雙側(cè),P0.05表明差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。2.2結(jié)果初篩227例肺周圍型病變患者,其中52例常規(guī)支氣管下可以直視病變(包括支氣管粘膜改變),予以排除,未見異常的175例均行支氣管鏡及氣道內(nèi)超聲檢查,因?qū)Ш浇M和非導(dǎo)航組各有1例未明確最后診斷,仍在隨訪中。共173例明確了最后診斷的患者納入分析。其中導(dǎo)航組64例,非導(dǎo)航組109例。106例經(jīng)EBUS-TBLB獲得病理診斷,其余67例以其他方式獲得診斷,包括CT引導(dǎo)經(jīng)皮肺穿診斷31例,外科手術(shù)診斷22例,臨床隨訪診斷14例。最后明確的病理結(jié)果包括惡性病變102例,良性病變71例。EBUS對病灶的總體發(fā)現(xiàn)率為85.5%(148/173),其中導(dǎo)航組的發(fā)現(xiàn)率為90.6%(58/64),非導(dǎo)航組為82.6%(90/109),兩組發(fā)現(xiàn)率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.146)。EBUS-TBLB,總體診斷率為61.3%(106/173),惡性病變的診斷率高于良性病變(67.6%(69/102)vs52.1%(37/71),P=0.039),病灶直徑30mm的診斷率高于直徑"f30mm的病灶(70.9%(56/79)vs 53.2%(50/94),P=0.017),探頭位于病灶聲像內(nèi)的診斷率高于探頭位于病灶邊緣(82.0%(91/111)vs 40.5%(15/37),P0.001)。導(dǎo)航組中,EBUS-TBLB的診斷率為64.1%(41/64),而非導(dǎo)航組為59.6%(65/109),兩組的診斷率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.564)。導(dǎo)航組EBUS定位時(shí)間少于非導(dǎo)航組(3.5(2.9-6.1)min vs 4.1 (3.0-6.5)min, P0.001)。但兩組總的操作時(shí)間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(24.0(19.5-36.5)min vs 24.7(16.0-55.2)min, P=0.330)。導(dǎo)航組中,虛擬圖像與實(shí)際內(nèi)鏡圖像的一致性為87.5%(56/64),可以引導(dǎo)常規(guī)支氣管鏡進(jìn)入第4-6級支氣管。并發(fā)癥情況：非導(dǎo)航組,輕度氣胸(肺壓縮20%)1例,經(jīng)吸氧、休息等治療后好轉(zhuǎn)。兩組均有1例活檢時(shí)肺出血,經(jīng)內(nèi)鏡下止血治療后好轉(zhuǎn)。兩組均未出現(xiàn)嚴(yán)重的并發(fā)癥。2.3結(jié)論1.虛擬支氣管鏡圖像與實(shí)際內(nèi)鏡圖像一致性高,一般可以引導(dǎo)常規(guī)支氣管鏡準(zhǔn)確進(jìn)入第4-6級支氣管。2.VBN可以幫助減少EBUS對病灶的定位時(shí)間。3.對于EBUS-TBLB的診斷率,惡性病灶高于良性病灶,病灶直徑30mm的診斷率高于直徑"f30mm的病灶,探頭位于病灶聲像內(nèi)的診斷率高于探頭位于病灶邊緣。臨床上可以依據(jù)上述因素選擇合適的病例實(shí)施EBUS-TBLB。4.VBN沒有提高常規(guī)支氣管鏡行EBUS-TBLB的診斷率。5.VBN安全性高,沒有增加并發(fā)癥的發(fā)生率。全文總結(jié)1. Directpath可以直接運(yùn)用胸部CT掃描數(shù)據(jù)重建出三維支氣管樹,其重建過程簡單、快捷。2.DirectPath基于64排CT掃描、0.625mm層厚的數(shù)據(jù)可以獲得較好的重建結(jié)果,其具備引導(dǎo)常規(guī)/超細(xì)支氣管鏡進(jìn)入肺外周目標(biāo)支氣管的能力。3.虛擬支氣管鏡圖像與實(shí)際內(nèi)鏡圖像一致性高,可以引導(dǎo)常規(guī)支氣管鏡準(zhǔn)確進(jìn)入第4-6級支氣管。4.VBN可以幫助減少EBUS對病灶的定位時(shí)間。5.對于EBUS-TBLB的診斷率,惡性病灶高于良性病灶,病灶直徑30mm的診斷率高于直徑"f30mm的病灶,探頭位于病灶聲像內(nèi)的診斷率高于探頭位于病灶邊緣。臨床上可以依據(jù)上述因素選擇合適的病例實(shí)施EBUS-TBLB。6.VBN沒有提高常規(guī)支氣管鏡行EBUS-TBLB的診斷率。7.VBN安全性高,沒有增加EBUS-TBLB并發(fā)癥的發(fā)生率。
【關(guān)鍵詞】：虛擬支氣管鏡 導(dǎo)航 氣道內(nèi)超聲檢查 肺周圍型病變 經(jīng)支氣管肺活檢
【學(xué)位授予單位】：南方醫(yī)科大學(xué)
【學(xué)位級別】：碩士
【學(xué)位授予年份】：2015
【分類號】：R734.2
【目錄】：

• 摘要3-9
• ABSTRACT9-18
• 第一章 前言18-25
• 第二章 探索虛擬支氣管鏡導(dǎo)航軟件——DirectPath的重建及導(dǎo)航能力25-35
• 第一節(jié) 對象與方法25-27
• 第二節(jié) 結(jié)果27-31
• 第三節(jié) 討論31-34
• 第四節(jié) 結(jié)論34-35
• 第三章 虛擬支氣管鏡導(dǎo)航聯(lián)合氣道內(nèi)超聲診斷肺周圍型病變35-52
• 第一節(jié) 對象與方法35-40
• 第二節(jié) 結(jié)果40-46
• 第三節(jié) 討論46-51
• 第四節(jié) 結(jié)論51-52
• 第四章 全文總結(jié)52-53
• 參考文獻(xiàn)53-57
• 主要中英文縮寫詞對照表57-58
• 碩士期間發(fā)表論文及科研58-59
• 致謝59-60

【參考文獻(xiàn)】

中國期刊全文數(shù)據(jù)庫 前1條

1 徐志強(qiáng);王茂筠;梁宗安;;電磁導(dǎo)航支氣管鏡臨床應(yīng)用及展望[J];重慶醫(yī)學(xué);2013年12期

  本文關(guān)鍵詞：虛擬支氣管鏡導(dǎo)航聯(lián)合氣道內(nèi)超聲診斷肺周圍型病變，，由筆耕文化傳播整理發(fā)布。

本文編號：368333