發(fā)布時(shí)間：2020-09-22 11:38

　　 研究背景阿片類藥物引起痛覺過敏(opioid-induced hyperalgesia,OIH)是指大量或者連續(xù)應(yīng)用阿片類藥物的患者出現(xiàn)的一種痛閾值降低和/或?qū)φＬ弁创碳さ某舴磻?yīng)為特點(diǎn)的感覺異常現(xiàn)象。瑞芬太尼是一種新型μ受體激動(dòng)劑,起效迅速,時(shí)量半衰期短而恒定,重復(fù)用藥體內(nèi)亦無蓄積,由于這些良好的藥代動(dòng)力學(xué)特點(diǎn),瑞芬太尼被廣泛用于全身麻醉。但臨床研究表明,瑞芬太尼停藥后易出現(xiàn)爆發(fā)痛和痛覺過敏,手術(shù)結(jié)束前常需給予小劑量其他阿片類藥物來緩解,導(dǎo)致它發(fā)生痛覺過敏現(xiàn)象明顯頻于、強(qiáng)于其他阿片類藥物,給術(shù)后鎮(zhèn)痛以及疼痛治療增加了難度,也帶來了更多并發(fā)癥。因此如何有效預(yù)防、治療瑞芬太尼誘發(fā)痛覺過敏以及瑞芬太尼誘發(fā)痛覺過敏的發(fā)生機(jī)制已成為目前研究的熱點(diǎn)。如何有效預(yù)防、治療瑞芬太尼誘發(fā)的痛覺過敏還存在不少的爭(zhēng)議,目前臨床上最普遍的方法是在手術(shù)結(jié)束前給予小劑量其他阿片類藥物,試圖減輕瑞芬太尼長(zhǎng)時(shí)間用藥停藥后誘發(fā)的爆發(fā)痛或痛覺過敏。但阿片類藥物的鎮(zhèn)痛作用僅僅是掩蓋了痛覺過敏的現(xiàn)象,并未從本質(zhì)上消除瑞芬太尼所致痛覺過敏的發(fā)生。有研究報(bào)道,脊髓中的環(huán)氧化酶參與了瑞芬太尼所致痛覺過敏的發(fā)生,而環(huán)氧化酶拮抗劑,如氟比洛芬酯、帕瑞昔布鈉等都能有效抑制瑞芬太尼誘發(fā)的術(shù)后痛覺過敏。也有研究報(bào)道認(rèn)為,其他藥物如氯胺酮、可樂定等,對(duì)抑制瑞芬太尼誘發(fā)的痛覺過敏,有比較理想的臨床治療效果,但該研究目前還存在爭(zhēng)議。對(duì)術(shù)后使用N-甲基-D-天冬氨酸受體拮抗劑如硫酸鎂,14個(gè)多中心前沿性研究進(jìn)行Meta分析報(bào)道認(rèn)為N-甲基-D-天冬氨酸受體(NMDA)拮抗劑不能有效預(yù)防瑞芬太尼誘發(fā)的術(shù)后痛覺過敏。目前臨床上尚無有效的方法或者手段防治瑞芬太尼誘發(fā)的痛覺過敏現(xiàn)象。目前瑞芬太尼誘發(fā)痛覺過敏的發(fā)生機(jī)制尚不清楚,有研究認(rèn)為可能與內(nèi)源性阿片濃度的減少以及NMDA受體的激活等相關(guān)。有研究發(fā)現(xiàn),電針刺激可抑制瑞芬太尼誘發(fā)的痛覺過敏。傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)中針灸的良好療效已被全球一百五十多個(gè)國(guó)家和地區(qū)認(rèn)可和應(yīng)用。電針用于慢性疼痛的療效確定,是一種有效的輔助鎮(zhèn)痛方法。近年研究顯示,關(guān)于針刺鎮(zhèn)痛的主要機(jī)制,可能是刺激機(jī)體釋放了內(nèi)源性阿片類物質(zhì)、腺苷、5-羥色胺等有關(guān)。也有研究報(bào)道電針能減輕嗎啡耐受。還有研究報(bào)道電針刺激足三里穴可以減輕瑞芬太尼誘發(fā)切口痛大鼠痛覺過敏現(xiàn)象,其機(jī)制可能與抑制脊髓ERK信號(hào)通路的激活有關(guān),但不同電針輸出波形對(duì)瑞芬太尼誘發(fā)痛覺過敏的作用及機(jī)制還鮮有報(bào)道。為此本課題擬通過臨床研究探討不同電針輸出波形對(duì)緩解瑞芬太尼誘發(fā)痛覺過敏的有效性及其可能的相關(guān)機(jī)制。研究目的擬通過觀察不同電針輸出波形刺激合谷穴、內(nèi)關(guān)穴、足三里穴和三陰交穴位對(duì)遺傳性球形紅細(xì)胞增多癥行脾切除術(shù)患者術(shù)中使用瑞芬太尼麻醉誘發(fā)痛覺過敏的影響,并檢測(cè)患者在不同時(shí)間點(diǎn)外周靜脈血中5-羥色胺(5-HT)、β內(nèi)啡肽(β-EP)和前列腺素E2(PGE2)等炎性因子水平,探討其可能機(jī)制。研究方法擇期擬行脾切除術(shù)遺傳性球形紅細(xì)胞增多癥患者80例,年齡18~50歲,ASA分級(jí)Ⅰ~Ⅱ級(jí)。采用隨機(jī)數(shù)字表法,將患者分為4組(n=20):瑞芬太尼組(R組),疏密波+瑞芬太尼組(DR組),連續(xù)波形組+瑞芬太尼組(CR組),斷續(xù)波+瑞芬太尼組(IR組)。針刺組于麻醉誘導(dǎo)前30 min開始針刺合谷穴、內(nèi)關(guān)穴、足三里穴和三陰交穴干預(yù),電針連接至脈沖治療儀并調(diào)節(jié)輸出波形:分別調(diào)節(jié)電針刺激參數(shù):疏密波1mA+2/15 Hz,連續(xù)波1mA+15 Hz,斷續(xù)波1mA+0/15 Hz。持續(xù)刺激1小時(shí),刺激結(jié)束后留針至手術(shù)結(jié)束。術(shù)后觀察患者睜眼時(shí)間、拔管時(shí)間、Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分等。于術(shù)后2h(T1)、12h(T2)、24h(T3)、48h(T4)記錄疼痛評(píng)分(VAS),T_4舒適度評(píng)分(BCS)和機(jī)械痛域值(QST)。記錄四組患者術(shù)后48 h內(nèi)舒芬太尼用量、補(bǔ)救鎮(zhèn)痛率、舒適度評(píng)分和切口周圍痛閾。記錄手術(shù)總時(shí)間和舒芬太尼用量。記錄呼吸抑制、低血壓、惡心嘔吐等發(fā)生率。測(cè)手術(shù)前(T1)、手術(shù)后2h(T2)、24h(T3)、48h(T4)時(shí)間點(diǎn)血液標(biāo)本中5-羥色胺、β內(nèi)啡肽和前列腺素E2的含量。研究結(jié)果1.四組術(shù)中瑞芬太尼用量差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P0.05)。與R組比較,DR組、CR組和IR組舒芬太尼用量減少,舒適度評(píng)分和切口周圍痛閾升高,惡心嘔吐發(fā)生率降低,DR組補(bǔ)救鎮(zhèn)痛率降低(P0.05),CR組和IR組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P0.05);與DR組比較,CR組和IR組舒芬太尼用量增多,補(bǔ)救鎮(zhèn)痛率升高,舒適度評(píng)分和切口周圍痛閾降低(P0.05);CR組和IR組間上述各指標(biāo)比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P0.05)。DR組、CR組和IR組間不良反應(yīng)發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P0.05)。T_1時(shí),與R組靜息VAS比,CR、IR組無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異,DR組較低(P0.05)。T2時(shí),R組靜息和運(yùn)動(dòng)VAS以及術(shù)后舒芬太尼用量的均值均比CR組、DR組、IR組高(P0.05);且與DR組靜息VAS比,CR組較高(P0.05)。T_3時(shí),R組靜息VAS和瑞芬太尼用量均值比CR組、DR組、IR高(P0.05);同時(shí),與DR組靜息VAS比,CR組、IR組較高(P0.05);與R組運(yùn)動(dòng)VAS比,DR組較低(P0.05)。T_4時(shí),R組靜息和運(yùn)動(dòng)VAS以及術(shù)后舒芬太尼用量均值比CR組、DR組、IR組高(P0.05);與DR組靜息和運(yùn)動(dòng)VAS和術(shù)后舒芬太尼用量均值比,CR組、IR組較高(P0.05);R組QST和BCS比CR組、DR組、IR組均低(P0.05);DR組QST和BCS比CR組、IR組均較高(P0.05)。術(shù)后CR、DR、IR組惡心嘔吐發(fā)生率較R組低。2.DR組患者血漿中5-HT水平T2、T3時(shí)間點(diǎn)含量分別為(133.22±40.65和52.48±51.15)ng/ml,和R組(167.33±55.84和223.28±80.03)ng/ml、CR組(164.14±47.13和217.74±76.45)ng/ml、IR組(163.15±47.15和215.14±75.65)ng/ml相比,DR組明顯降低。DR組患者血漿中β-EP水平在T3、T4含量分別是(175.94±44.73)pg/ml和(161.96±34.11)pg/ml,相對(duì)于R組(133.22±37.25和127.79±40.54)pg/ml、CR組(136.56±45.81和129.85±36.14)pg/ml、IR組(135.48±44.72和128.95±35.84)pg/ml顯著升高(P0.05)。DR組患者血漿中PGE2水平在T2、T3時(shí)間點(diǎn)含量分別是(41±5和40±5)pg/ml,和R組(64±5和62±7)pg/ml、CR組(66±6和62±6)pg/ml、IR(65±6和61±6)pg/ml相比,顯著降低。各組中無呼吸抑制和低血壓發(fā)生。結(jié)論電針刺激合谷穴、內(nèi)關(guān)穴、足三里穴和三陰交穴位可抑制瑞芬太尼麻醉誘發(fā)痛覺過敏,且疏密波形輸出電針刺激效果最佳。其機(jī)制可能與電針刺激增加內(nèi)源性β內(nèi)啡肽(β-EP)產(chǎn)生,抑制炎癥性介質(zhì)5-羥色胺(5-HT)和前列腺素E2(PGE2)的釋放有關(guān)。
【學(xué)位單位】：天津醫(yī)科大學(xué)
【學(xué)位級(jí)別】：碩士
【學(xué)位年份】：2019
【中圖分類】：R614

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本文編號(hào)：2824331