【摘要】：研究背景和目的：痔是臨床上的常見病和多發(fā)病,是由于肛墊發(fā)生病理性肥大、移位,以及肛周皮下血管叢血流瘀滯形成的團(tuán)塊,從而出現(xiàn)墜脹、疼痛、出血或嵌頓等臨床表現(xiàn),稱為痔。痔在國內(nèi)外發(fā)病率均高,我國1975～1977年對155個(gè)單位57292人進(jìn)行了痔的普查,患痔者26503人,占46.3%,英國占調(diào)查人數(shù)的36.4%,美國占調(diào)查人數(shù)的13.3%。痔的治療分為保守治療和手術(shù)治療,不能認(rèn)為痔是區(qū)區(qū)小病而忽視治療,一般開始多采用保守治療,包括提高飲食中的纖維素類如多吃蔬菜、水果和地瓜,增加水的攝入量,保持大便通暢。局部用藥：如用馬應(yīng)龍痔瘡膏,保守治療失敗的患者可采用套扎、紅外線凝結(jié)及硬化劑注射療法。盡管近年來痔的保守治療取得了很大的進(jìn)步,但痔的切除率下降及肛墊保存術(shù)的興起并非意味著傳統(tǒng)的痔切除手術(shù)不重要了,特別對于痔已發(fā)展為Ⅲ度、Ⅳ度,無論是病理解剖,還是生理功能已不再具有可逆性的時(shí)候,或采用其他方法未見好轉(zhuǎn)的急性期痔瘡,手術(shù)治療尤顯得重要[¨。痔切除術(shù)被認(rèn)為痔手術(shù)的金標(biāo)準(zhǔn),其中Milligan-Morgan術(shù)式是世界上應(yīng)用最廣泛的術(shù)式,但是,這種方法在某種程度上破壞了正常的肛墊結(jié)構(gòu),手術(shù)后出現(xiàn)肛門疼痛、肛門水腫、出血、尿潴留等并發(fā)癥的幾率比較高,且患者痛苦較大,術(shù)后恢復(fù)時(shí)間長。為減輕術(shù)后疼痛,1998年意大利學(xué)者Longo根據(jù)肛墊下移學(xué)說首創(chuàng)吻合器痔上黏膜環(huán)切術(shù)(PPH),由于這種手術(shù)方式在肛周無皮膚表面切口、且保留肛墊,故術(shù)后患者疼痛較輕、住院時(shí)間縮短、無控排能力影響,無大便失禁等并發(fā)癥,從而在國內(nèi)外得到迅速推廣,國內(nèi)在PPH的基礎(chǔ)上首創(chuàng)了選擇性痔上黏膜切除術(shù)(TST)新術(shù)式,該術(shù)式由環(huán)切改為選擇性切除,有效避免了吻合口狹窄并發(fā)癥。上述兩種手術(shù)方式經(jīng)過十余年的臨床應(yīng)用,盡管術(shù)后短期效果好,但長期效果卻不明顯,還存在皮贅殘留、脫垂復(fù)發(fā)的問題,且術(shù)后復(fù)發(fā)率明顯高于Milligan-Morgan術(shù),另外出現(xiàn)了傳統(tǒng)手術(shù)沒有的嚴(yán)重并發(fā)癥,如直腸穿孔、直腸陰道瘺、盆腔敗血癥、盆腔內(nèi)出血、福耳尼埃氏壞疽,以上并發(fā)癥均需剖腹探查或轉(zhuǎn)流手術(shù)。肛門直腸瘺是指肛管或直腸由于病理原因而形成的與肛門周圍皮膚相通的一種異常管道,臨床簡稱肛瘺。肛門形成的瘺管則稱肛瘺,絕大數(shù)是肛門周圍膿腫切開引流或自然破潰的后遺疾患,是臨床常見的多發(fā)病,發(fā)病率接近肛周膿腫,少數(shù)為特異性感染,如結(jié)核、克羅恩病、潰瘍性結(jié)腸炎、肛管直腸外傷和腫瘤繼發(fā)感染破潰等也可形成肛瘺,但極少見。其內(nèi)口多在肛竇內(nèi)及其附近,外口位于肛門周圍的皮膚上,內(nèi)、外口既可為單個(gè),也可以為多個(gè)。發(fā)病年齡以20-40歲青壯年為主,男性多于女性�；颊咭话銦o任何明顯全身癥狀。局部癥狀有的很輕,有時(shí)肛門瘙癢,有的流膿流水,肛門潮濕發(fā)癢,時(shí)好時(shí)壞。肛瘺的治療分為保守治療和手術(shù)治療,保守治療僅限于外口閉合,硬索存在,多年不犯,無何明顯癥狀,可能是自然愈合,無需治療。絕大多數(shù)需手術(shù)治療。手術(shù)治療才是根本。目前肛瘺的手術(shù)方式很多,其中肛瘺切開術(shù)至今仍為臨床習(xí)用的可靠方法之一。此手術(shù)最常用,是肛瘺的最基本的術(shù)式,適用于低位單純或復(fù)雜性肛瘺、直瘺和彎瘺。近十年來出現(xiàn)了肛瘺微創(chuàng)手術(shù)如1.CO2激光治療2.冷凍治療3.電療儀治療,這些方法操作簡單、患者痛苦小、無出血、無肛門失禁等并發(fā)癥,但是其適應(yīng)癥較窄,只適用于低位單純性直瘺,還有就是醫(yī)用ZT膠粘堵法,比較適用于低位單純性肛瘺的治療。具體方法是在麻醉下,先用探針由外口向內(nèi)口探入,確定瘺管的方位,再用小刮匙搔刮并清除干凈管內(nèi)壞死組織及分泌物。然后將裝有ZT膠的塑料管插入瘺管內(nèi)口,術(shù)者左手食指插入肛門觸及塑料管頭部后,用右手固定塑料管并將ZT膠迅速注入瘺管內(nèi)口部位,一條瘺管注入,1—-2毫升。盡管這種方法微創(chuàng)不傷及肛門周圍肌肉,但是首先必須找到內(nèi)口,其次ZT膠價(jià)格昂貴,限制其在臨床上的使用,最重要的是經(jīng)過臨床實(shí)踐后其復(fù)發(fā)率較高。盡管Milligan-Morgan術(shù)式已經(jīng)有了60多年的歷史,期間還經(jīng)過反復(fù)多次的改良,但目前仍然是治療混合痔的傳統(tǒng)和最常用的方法。術(shù)后常見肛門疼痛、肛門水腫、出血、尿潴留等并發(fā)癥�；颊咄纯噍^大且恢復(fù)時(shí)間長。肛瘺切開術(shù)后患者疼痛、出血,特別是創(chuàng)面愈合慢且術(shù)后換藥時(shí)間長,甚至假性愈合,對患者來說是一種痛苦和折磨,對肛腸醫(yī)生來說也是擺在眉前迫切需要解決的問題。如何尋找一種藥物來減少或減輕Milligan-Morgan術(shù)和肛瘺切開術(shù)后并發(fā)癥已成為肛腸科醫(yī)生面臨的棘手問題。殼聚糖是一種天然高分子聚合物,屬于氨基多糖類,學(xué)名是[(1.4)-2-乙酰胺基-2-脫氧-β-D-葡萄糖]。它是鮮有的帶正電荷的高分子化合物,是迄今為止發(fā)現(xiàn)的唯一帶陽離子電荷的堿性多糖[9],殼聚糖在自然界中廣泛存在于低等生物如菌類,藻類的細(xì)胞中,節(jié)支動(dòng)物如蝦、蟹、昆蟲等的外殼中。凝膠能保留大量水分在結(jié)構(gòu)中,膨脹卻不易分解的立體聚合物網(wǎng)絡(luò),這種結(jié)構(gòu)意味著藥物既有吸收滲出液的能力,又可保持傷口表面的水分,并且對水蒸汽和氧氣有高滲透性,且具有類似與生理軟組織機(jī)械性能的優(yōu)點(diǎn)。殼聚糖凝膠(Ⅲ型)是以殼聚糖作為主要材料,是一種生物能降解性高分子多糖類生物材料,是芳香且半透明的凝膠,不溶于水,但可溶于酸,動(dòng)力黏度不少于1000mPa/s,PH值4.0～7.0,生物相容性好,毒性低,可生物降解。殼聚糖對于多種細(xì)菌的生長均具有抑制作用,是抗菌譜非常廣泛的天然抗菌物質(zhì),對于革蘭氏陽性菌及革蘭氏陰性菌和真菌,均有明顯抑制效果,并有有良好的止血和促進(jìn)傷口愈合效果,除此之外殼聚糖具有很強(qiáng)的組織黏附性,在阻止密封游離小腸、動(dòng)脈、氣管組織的空氣泄漏方面比纖維蛋白膠更有效,可以保護(hù)黏膜傷口免受細(xì)菌侵入,并且能在治療的第2日形成生物黏合膜,使傷口與直腸內(nèi)惡劣的環(huán)境有效隔離,保護(hù)創(chuàng)面,同時(shí)減輕創(chuàng)面的疼痛,還可促進(jìn)局部水腫的吸收,減輕炎癥侵潤并有利于大便的排出,使患者的各種早期不適癥狀得以明顯改善。近年來,在食品、藥品、保健、生物醫(yī)藥領(lǐng)域的應(yīng)用日益引起人們的高度重視,國夕Chervinets VM等在2011報(bào)道了殼聚糖治療細(xì)菌性陰道炎的臨床效果指出,在治療細(xì)菌性陰道炎方面殼聚糖是非常具有前景的藥物。LandeckL,Ssbath S等在2010年做了一項(xiàng)隨機(jī)、雙盲對照試驗(yàn),使用分別含有殼聚糖和不含殼聚糖的噴霧劑噴在志愿者的兩腿上,結(jié)果使用了含有殼聚糖的大腿上細(xì)菌計(jì)數(shù)呈顯著性減少(P0.001),最后指出,殼聚糖將來可作為一種替代的局部抗菌劑。國內(nèi)楊陽、陳雪等2011年報(bào)道了不同濃度的骨髓基質(zhì)干細(xì)胞聯(lián)合殼聚糖導(dǎo)管移植物在大鼠脊髓全橫斷損傷模型中的修復(fù)作用,指出骨髓基質(zhì)干細(xì)胞聯(lián)合殼聚糖導(dǎo)管制成的人工組織移植物可以橋接脊髓損傷造成的缺損,恢復(fù)部分電生理特性,可促進(jìn)軸突的再生。張晶銳、李榮江等在2010年在痔手術(shù)中應(yīng)用醫(yī)用殼聚糖創(chuàng)面修復(fù)膜凝膠,并觀察其臨床療效,指出醫(yī)用殼聚糖創(chuàng)面修復(fù)凝膠療效確切,方法簡單,能有效地減少痔術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生,值得臨床推廣。目前國內(nèi)外關(guān)于殼聚糖的臨床應(yīng)用越來越多,充分證明其優(yōu)越性,但其在痔瘺術(shù)后的應(yīng)用臨床效果國內(nèi)外報(bào)道目前很少。而且國內(nèi)目前關(guān)于其在大鼠直腸損傷上的實(shí)驗(yàn)尚未有人報(bào)道。在痔瘺的領(lǐng)域應(yīng)用也很少。而且只是術(shù)中一次使用,量少,病例數(shù)十分有限,不能完全說明其效果。仍需要更多的病例和基礎(chǔ)實(shí)驗(yàn)進(jìn)一步分析評估。本研究基于以上存在的問題,制作直腸損傷模型,客觀觀察殼聚糖凝膠(Ⅲ型)的效果,并進(jìn)一步通過臨床驗(yàn)證,為今后的痔瘺術(shù)后治療提供理論依據(jù)和臨床指導(dǎo)。研究分成三個(gè)部分： (一)、探討殼聚糖凝膠(Ⅲ型)對乙酸誘導(dǎo)的大鼠直腸損傷的保護(hù)作用。 (二)、殼聚糖凝膠(Ⅲ型)對痔切除術(shù)后(Milligan-Morgan)創(chuàng)面的臨床觀察(三)、殼聚糖凝膠(Ⅲ型)對肛瘺切開術(shù)后創(chuàng)面的臨床觀察。第一章探討殼聚糖凝膠(Ⅲ型)對乙酸誘導(dǎo)的大鼠直腸損傷的保護(hù)作用目的檢測殼聚糖凝膠對乙酸誘導(dǎo)的直腸損傷的影響。方法將大鼠麻醉,以4%乙酸棉簽經(jīng)大鼠肛門置入直腸1min,置入深度為3cm,制備36只大鼠直腸損傷模型,隨機(jī)分為模型對照組,陽性對照組和藥物組,每組12只。藥物組經(jīng)肛門給予殼聚糖凝膠1575mg.kg-1,陽性對照組給予痔瘡膏1575mg.kg-1,連續(xù)6d,給藥后30min、1d、4d、6d,各組分別處死大鼠3只,解剖大鼠,肉眼觀察大鼠直腸損傷情況,觀察各組之間在給藥各時(shí)間段的直腸病理學(xué)形態(tài)差異。結(jié)果給藥組用藥30min、1d、4d、6d后,大鼠直腸黏膜損傷計(jì)分較模型對照組和陽性對照組低,上皮組織壞死、間質(zhì)充血、出血、水腫、腺體破壞、炎癥細(xì)胞浸潤等病理現(xiàn)象明顯較模型對照組和陽性對照組輕,修復(fù)速度較模型對照組和陽性對照組快,并且沒有較明顯的瘢痕出現(xiàn)。術(shù)后1d,藥物組直腸粘膜損傷計(jì)分比陽性對照組高(F=17.521,P0.05)。術(shù)后4d,藥物組直腸粘膜損傷計(jì)分比模型對照組和陽性對照組都較高(F=183.111,P0.05)。術(shù)后6d,藥物組直腸黏膜損傷計(jì)分比模型對照組高(F=139.65,P0.05)。結(jié)論殼聚糖凝膠可明顯減輕4%乙酸造成的直腸損傷,具有一定的治療作用。第二章殼聚糖凝膠(Ⅲ型)對痔切除術(shù)后(Milligan-Morgan)創(chuàng)面的影響目的：-殼聚糖凝膠(Ⅲ型)用于痔切除術(shù)(Milligan-Morgan)后創(chuàng)面的臨床觀察方法：選擇年齡18歲以上,臨床上診斷為混合痔并擬行Milligan-Morgan手術(shù)的患者,性別不限。排除合并糖尿病,嚴(yán)重心、肝、腎功能不全和凝血機(jī)制障礙的患者。2011年12月至2013年4月,共納入122例患者,按住院號單雙號分為兩組,試驗(yàn)組63例,對照組59例,兩組性別、年齡、病程等均無顯著差異(P0.05),試驗(yàn)組術(shù)后每日用殼聚糖凝膠(Ⅲ型)均勻涂抹在創(chuàng)面；對照組不用殼聚糖凝膠(Ⅲ型)而用馬應(yīng)龍痔瘡膏,其余治療方法均一樣,總療程共7d。然后評估兩組患者在術(shù)后第1、3、5、7日疼痛、出血、水腫、墜脹感方面的癥狀評分,并計(jì)算總分。并于患者出院后術(shù)后1年行電話回訪,進(jìn)行臨床療效評估。結(jié)果：組別與術(shù)后時(shí)間的交互效應(yīng)具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(F=23.485,P0.05)。實(shí)驗(yàn)組與對照組在術(shù)后3d、5d和7d時(shí),組肉芽組織生長情況計(jì)分差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P0.05)。組內(nèi)對不同術(shù)后時(shí)間進(jìn)行兩兩比較,結(jié)果顯示實(shí)驗(yàn)組和對照組不同術(shù)后時(shí)間之間的差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P0.05)。術(shù)后1年回訪,試驗(yàn)組有效率95%(60/63),對照組為92%(54/59),兩組臨床療效無顯著差異(P0.05)。兩組均未出現(xiàn)術(shù)后嚴(yán)重大出血、感染、肛管狹窄、排便失禁等嚴(yán)重并發(fā)癥。結(jié)論：在臨床上殼聚糖凝膠(Ⅲ型)緩解和減輕痔術(shù)后早期疼痛、出血、水腫、肛門墜脹等癥狀較馬應(yīng)龍痔瘡膏好,長期效果類似。第三章殼聚糖凝膠(Ⅲ型)對肛瘺切開術(shù)后創(chuàng)面的臨床觀察目的：殼聚糖凝膠(Ⅲ型)用于肛瘺切開術(shù)后創(chuàng)面的影響方法：選擇年齡18歲以上,臨床上診斷為肛瘺并擬行肛瘺切開手術(shù)的患者,性別不限。排除合并糖尿病,嚴(yán)重心、肝、腎功能不全和凝血機(jī)制障礙的患者。2011年10月至2014年8月,共納入136例患者,按住院號單雙號分為兩組,試驗(yàn)組74例,男44例(59%),女30例(41%),對照組62例,男35例(56%),女27例(44%),兩組性別、年齡、病程等均無顯著差異(p0.05).實(shí)驗(yàn)組術(shù)后常規(guī)換藥,然后創(chuàng)口涂于殼聚糖凝膠,而對照組則常規(guī)換藥。觀察肉芽組織生長情況和創(chuàng)面愈合時(shí)間。結(jié)果：試驗(yàn)組肉芽組織生長情況在術(shù)后第7天、術(shù)后第10天、術(shù)后第14天均優(yōu)于對照組,具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P0.05)。試驗(yàn)組創(chuàng)面愈合時(shí)間為(16.3±2.2)d,短于對照組的(21.6±3.3)d,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(p0.05),兩組均未出現(xiàn)術(shù)后嚴(yán)重大出血、感染、排便及肛門失禁等嚴(yán)重并發(fā)癥。結(jié)論：在臨床上殼聚糖凝膠(Ⅲ型)能促進(jìn)肉芽組織生長,加快肛瘺切開術(shù)后創(chuàng)面的愈合。本文創(chuàng)新之處1、本實(shí)驗(yàn)在大鼠直腸黏膜上成功地制備了直腸損傷的模型。2、本文從基礎(chǔ)試驗(yàn)做起,用肉眼聯(lián)合顯微鏡下直接觀察直腸損傷以及修復(fù)的變化目前在國內(nèi)外尚未報(bào)道過。3、本文密切聯(lián)系臨床,在臨床試驗(yàn)去進(jìn)一步的驗(yàn)證,目前臨床試驗(yàn)報(bào)道的甚少。4、兩個(gè)臨床試驗(yàn)共同去檢驗(yàn)藥物在術(shù)后創(chuàng)面恢復(fù)的臨床效果,更具有說服力,可信度高。
【學(xué)位授予單位】：南方醫(yī)科大學(xué)
【學(xué)位級別】：博士
【學(xué)位授予年份】：2015
【分類號】：R657.1


本文編號：2805770