【摘要】：研究背景：房顫是最常見(jiàn)的持續(xù)性心律失常,具有龐大的病人群,據(jù)保守估計(jì)在我國(guó)目前有400萬(wàn)以上的房顫患者。房顫最嚴(yán)重的后果是中風(fēng),其致殘率高,致死率高,給社會(huì)和家庭帶來(lái)沉重負(fù)擔(dān)。左心耳在中風(fēng)的發(fā)生中具有重要作用,研究發(fā)現(xiàn)非瓣膜性房顫患者91%的血栓形成均在左心耳,這為預(yù)防中風(fēng)而對(duì)房顫患者的左心耳行切除、縫合分離、經(jīng)胸腔鏡套扎和經(jīng)導(dǎo)管封堵等治療方法提供了理論基礎(chǔ)。然而外科切除左心耳創(chuàng)傷大,恢復(fù)慢,只適合在心臟外科手術(shù)時(shí)同期進(jìn)行,而且切除后經(jīng)常遺留左心耳殘根�？p合分離方法的短期和長(zhǎng)期失敗率均較高,而且縫合失敗后形成血栓的風(fēng)險(xiǎn)反而會(huì)上升。經(jīng)胸腔鏡左心耳套扎術(shù)使用輔助器械,提高了左心耳閉合的成功率,但操作復(fù)雜,且術(shù)后會(huì)有一定的松解率,臨床應(yīng)用受到限制。分析經(jīng)皮左心耳封堵治療的原理,主要有兩種方式,一種是“活塞式”,以Wacthman封堵器和PLATTO裝置為代表,對(duì)于彎曲度較大(如雞翅樣)和內(nèi)腔較小(如菜花樣)的左心耳不易封堵成功。另一種是“覆蓋式”,以Amplatzer Cardiac Plug (ACP)裝置和國(guó)產(chǎn)LAmbre封堵器為代表,對(duì)于開(kāi)口狹長(zhǎng)的心耳,要選擇較大的封堵器以完全覆蓋開(kāi)口,這樣勢(shì)必會(huì)增加封堵盤的覆蓋面,影響毗鄰結(jié)構(gòu),如肺靜脈、二尖瓣等。此外,各封堵器皆可能出現(xiàn)倒鉤損傷心耳出現(xiàn)慢性穿孔、壓迫回旋支等問(wèn)題,且對(duì)于內(nèi)腔淺(呈臉盆狀)的左心耳則由于無(wú)合適“錨定區(qū)”(Landing Zone)皆不能封堵。同時(shí),經(jīng)導(dǎo)管途徑的封堵器皆是由金屬材料編織而成,金屬異物永久存留心臟的安全性比如隨心臟不停跳動(dòng)是否磨損、侵蝕周圍組織都還缺乏長(zhǎng)期的隨訪資料。本課題把外科和介入手段結(jié)合起來(lái),對(duì)左心耳封堵這一熱點(diǎn)問(wèn)題進(jìn)行探索性研究,試圖解決兩個(gè)問(wèn)題：一是開(kāi)創(chuàng)一種新的術(shù)式——經(jīng)胸左心耳反向封堵；二是研發(fā)出相應(yīng)的封堵器械,包括金屬封堵器和可吸收封堵器,并進(jìn)行動(dòng)物實(shí)驗(yàn)評(píng)價(jià)其經(jīng)胸反向封堵左心耳的可行性、安全性和有效性,以便為下一步的經(jīng)胸腔鏡左心耳封堵術(shù)的動(dòng)物實(shí)驗(yàn)奠定基礎(chǔ)。研究目的：研制經(jīng)胸反向封堵的金屬左心耳封堵器和可吸收左心耳封堵器及匹配的輸送系統(tǒng),通過(guò)體外實(shí)驗(yàn)和動(dòng)物實(shí)驗(yàn)以評(píng)價(jià)其可行性、有效性和安全性,為胸腔鏡下左心耳反向封堵的研究奠定實(shí)驗(yàn)基礎(chǔ)。研究方法：1.經(jīng)胸左心耳反向封堵的實(shí)驗(yàn)犬應(yīng)用解剖研究：取新鮮實(shí)驗(yàn)犬心臟標(biāo)本15只,解剖測(cè)量以下12項(xiàng)解剖參數(shù),包括心耳外側(cè)伸展長(zhǎng)度,外側(cè)上中三分之一處橫徑,外側(cè)根部環(huán)長(zhǎng)徑、短徑、周長(zhǎng),心耳開(kāi)口邊緣距左上肺靜脈、左下肺靜脈、二尖瓣邊緣的最短距離,心耳上三分之一部分厚度,心耳開(kāi)口長(zhǎng)徑、短徑和周長(zhǎng)。2.鎳鈦合金左心耳封堵器及輸送系統(tǒng)的研制和體外動(dòng)物實(shí)驗(yàn)：設(shè)計(jì)制作出“酒杯狀”左心耳鎳鈦合金封堵器及匹配的輸送系統(tǒng),取雜種犬新鮮心臟標(biāo)本9只,行體外封堵實(shí)驗(yàn)驗(yàn)證左心耳封堵的可行性；3.可吸收左心耳封堵器及輸送系統(tǒng)的研制和體外動(dòng)物實(shí)驗(yàn)：設(shè)計(jì)制作出“雙盤狀”左心耳可吸收封堵器及匹配的輸送系統(tǒng),取雜種犬新鮮心臟標(biāo)本6只,行體外封堵實(shí)驗(yàn)驗(yàn)證左心耳封堵的可行性；4.鎳鈦合金左心耳封堵器的動(dòng)物實(shí)驗(yàn)：選取健康雜種犬9條,經(jīng)房間隔穿刺行左心耳造影,開(kāi)胸懸吊心臟以暴露左心耳,測(cè)量左心耳開(kāi)口直徑,在心耳上三分之一正中制作荷包,在荷包中央穿刺,建立“心耳外—穿刺點(diǎn)—左心房—左心室”半軌道,選擇比心耳開(kāi)口直徑大25%左右的封堵器直視下經(jīng)導(dǎo)管封堵,手術(shù)完畢再次行左心耳造影,觀察即刻手術(shù)效果。在術(shù)后24小時(shí)、1周、8周選取2條完成透視、心電圖、左心耳造影、非選擇性冠脈造影、經(jīng)食道超聲檢查,并處死解剖心臟肉眼觀察封堵器位置、有無(wú)贅生物及內(nèi)皮化等情況。5.可吸收左心耳封堵器的動(dòng)物實(shí)驗(yàn)：選取清潔級(jí)健康雜種犬7條,手術(shù)過(guò)程與金屬封堵器動(dòng)物實(shí)驗(yàn)相同。在術(shù)后24小時(shí)、8周選取2條犬完成透視、心電圖、左心耳造影、非選擇性冠脈造影、經(jīng)食道超聲檢查,并處死解剖心臟肉眼觀察封堵器位置、有無(wú)贅生物、封堵器外觀變化等。結(jié)果：1.經(jīng)胸左心耳反向封堵實(shí)驗(yàn)犬的應(yīng)用解剖：左心耳呈狹長(zhǎng)的類似壁龕的盲端腔,其各項(xiàng)解剖參數(shù)值如下：心耳外側(cè)伸展長(zhǎng)度為(37.1±1.80)mm,外側(cè)上中三分之一處橫徑為(16.0±1.45)mm,外側(cè)根部環(huán)長(zhǎng)徑、短徑、周長(zhǎng)分別為(15.8±0.97)mm、(7.0±0.84)mm、(37.0±2.24)mm,心耳開(kāi)口邊緣距左上肺靜脈、左下肺靜脈、二尖瓣邊緣的最短距離分別為(5.92±0.92)mm、(7.5±0.79)mm、(8.4±0.67) mm,心耳上三分之一部厚度為(12.3±1.23)mm,心耳開(kāi)口長(zhǎng)徑、短徑和周長(zhǎng)分別為(15.8±0.92)mm、(6.9±0.85)mm、(36.5±2.88)mm。其中心耳根部環(huán)的長(zhǎng)徑、短徑及周長(zhǎng)與心耳開(kāi)口的長(zhǎng)徑、短徑及周長(zhǎng)具有一致性,對(duì)封堵器心耳盤面的直徑設(shè)計(jì)有參考作用,心耳上三分之一部分厚度對(duì)封堵器腰高尺寸設(shè)計(jì)有參考作用。2.鎳鈦合金左心耳封堵器及輸送系統(tǒng)的研制和體外動(dòng)物實(shí)驗(yàn)：左心耳封堵器外觀整體呈“酒杯狀”,有兩個(gè)盤面,中間縫有三層滌綸膜以阻擋血流,心耳口盤面直徑有16mm,18mm,20mm三種,腰高分別為8mm,10mm,心耳外側(cè)盤面均為16mm,因此共有16/8mm、16/10mm、18/8mm、18/10mm、20/8mm、20/10mm六種型號(hào)。輸送系統(tǒng)包括9F輸送鞘及匹配的擴(kuò)張鞘、預(yù)載鞘及推送桿。輸送鞘上有刻度可把握進(jìn)入左心耳深度,擴(kuò)張鞘頭端為平滑過(guò)渡設(shè)計(jì),插入輸送鞘后頭端僅露出約0.8厘米以防損傷心臟內(nèi)部結(jié)構(gòu)。體外實(shí)驗(yàn)證實(shí),封堵器可以順利經(jīng)9F鞘管收入、輸送和釋放。體外封堵實(shí)驗(yàn)中10只離體犬心臟中9例體外封堵實(shí)驗(yàn)均獲得成功,9例成功封堵的結(jié)果表明,封堵完成后心耳口盤面穩(wěn)定置于心耳口正中,與左下、左上肺靜脈開(kāi)口及二尖瓣距離均在3mm以上,不影響左上、左下肺靜脈的血液回流和二尖瓣的功能。穿刺點(diǎn)位于左心耳外長(zhǎng)軸上中三分之一處作為穿刺點(diǎn)比較理想,荷包應(yīng)該圍繞這一點(diǎn)來(lái)制作,術(shù)后撤去封堵器見(jiàn)穿刺點(diǎn)位置正對(duì)于左心耳開(kāi)口中央。1例因穿刺點(diǎn)位置不佳,封堵失敗。3.可吸收左心耳封堵器及輸送系統(tǒng)的研制和體外動(dòng)物實(shí)驗(yàn)：可吸收封堵器呈不對(duì)稱雙盤狀,心耳口盤面直徑分為20mm、22mm兩種,腰高分為8mm、10mmm,心耳外側(cè)盤片直徑固定為10mmm,因而共有20/8mm、20/10mm、22/8mm、22/10mm四種型號(hào)。雙側(cè)盤面縫上聚乳酸膜以阻擋血流,尾端設(shè)計(jì)為鉚樣結(jié)構(gòu),內(nèi)有有螺紋可與推送桿牢固連接。輸送鞘內(nèi)徑為14F,外表面上有刻度可把握進(jìn)入左心耳深度,擴(kuò)張鞘頭端為平滑過(guò)渡設(shè)計(jì),插入輸送鞘后頭端僅露出約0.8厘米以防損傷心臟內(nèi)部結(jié)構(gòu)。體外實(shí)驗(yàn)證實(shí),封堵器可以順利經(jīng)14F鞘管收入、輸送和釋放。收入后保留15分鐘釋放能恢復(fù)原狀,尾端鉚樣結(jié)構(gòu)可以進(jìn)行(5.2±0.75)次有效的收入、輸送和釋放而不被毀損。體外封堵實(shí)驗(yàn)6只離體犬心臟封堵實(shí)驗(yàn)均獲得成功,封堵器釋放以后位置理想,牽拉封堵器尾部鉚封堵器不移位。4.鎳鈦合金左心耳封堵器的動(dòng)物實(shí)驗(yàn)：9條實(shí)驗(yàn)犬手術(shù)成功8條(手術(shù)成功定義為完成手術(shù)后能順利脫機(jī),實(shí)驗(yàn)動(dòng)物能夠存活24小時(shí)),成功率88.89%,一條犬(A1)因術(shù)中出血而死亡,8條實(shí)驗(yàn)犬均健康存活。術(shù)后24小時(shí)和1周各處死的兩條犬及術(shù)后8周處死的一條犬經(jīng)透視、心電圖、左心耳造影、非選擇性冠脈造影、經(jīng)食道超聲檢查,并處死解剖心臟肉眼觀察,發(fā)現(xiàn)封堵器位置好,不影響左上下肺靜脈及二尖瓣的血流,回旋支沒(méi)有受到擠壓,在封堵器8周時(shí)已經(jīng)基本內(nèi)皮化。術(shù)后8周處死另一條犬(編號(hào)A7)心房?jī)?nèi)生長(zhǎng)巨大血栓,但封堵器位置理想,分析原因是抗凝不夠。剩余2條犬仍在隨訪中,目前狀況良好。5.可吸收左心耳封堵器的動(dòng)物實(shí)驗(yàn)：7條實(shí)驗(yàn)犬手術(shù)成功6條,成功率85.71%,一條犬(B2)因術(shù)中麻醉原因而死亡,6條實(shí)驗(yàn)犬均健康存活。術(shù)后24小時(shí)、術(shù)后8周各處死的2條犬經(jīng)透視、心電圖、左心耳造影、非選擇性冠脈造影、經(jīng)食道超聲檢查,并處死解剖心臟肉眼觀察,發(fā)現(xiàn)封堵器位置可,不影響左上下肺靜脈及二尖瓣的血流,回旋支未受到擠壓,在封堵器8周時(shí)已經(jīng)充分內(nèi)皮化。剩余2條犬仍在隨訪中,目前一般狀況良好。結(jié)論：采用金屬封堵器和可吸收封堵器行經(jīng)胸反向封堵左心耳是可行的、安全的和有效的。這種術(shù)式適用于任何形態(tài)的左心耳,封堵器不會(huì)脫落,不影響肺靜脈血液回流及二尖瓣功能,殘余分流及壓迫回旋支等并發(fā)癥發(fā)生率低。主要不足之處在于創(chuàng)傷稍大,恢復(fù)較慢。相比金屬封堵器,可吸收封堵器具有更快的內(nèi)皮化速度,且不會(huì)在體內(nèi)永久存留異物,是更有價(jià)值的研究方向。本研究表明可以開(kāi)展經(jīng)胸腔鏡左心耳反向封堵術(shù)的動(dòng)物實(shí)驗(yàn)研究。
【學(xué)位授予單位】：第二軍醫(yī)大學(xué)
【學(xué)位級(jí)別】：博士
【學(xué)位授予年份】：2015
【分類號(hào)】：R541.75
【圖文】：

度、左也耳上中Ｈ分之一處寬度、左屯耳根部環(huán)周長(zhǎng)、直徑。沿左室流出道剪開(kāi)也室，逡逑暴露主動(dòng)脈瓣結(jié)構(gòu)，再沿房間隔中線縱向剪開(kāi)，暴露左屯、耳口、二尖瓣及肺靜化。測(cè)逡逑量左必耳開(kāi)曰邊緣與左上、下肺靜脈口開(kāi)口及與二尖瓣環(huán)的最短距離（圖１－１Ａ－Ｃ）。邐’逡逑測(cè)量也耳Ｕ中必至也耳外側(cè)上中Ｈ分之一橫徑中點(diǎn)的距離（定義為上部厚度）；邐＇逡逑將左也耳沿開(kāi)口邊緣線整體剪下左必耳（圖１－１Ｄ），將左必耳內(nèi)翻，暴露必耳內(nèi)部逡逑結(jié)構(gòu)肉眼觀察（圖１－２）。最后用福爾馬林溶液固定２４小時(shí)，測(cè)量左也耳測(cè)量開(kāi)口的逡逑長(zhǎng)徑、短徑、周長(zhǎng)。其中左也耳根部環(huán)周長(zhǎng)、開(kāi)Ｕ周長(zhǎng)使用細(xì)線圍繞然后拉直測(cè)量。＊逡逑ＨｌＡ’逡逑極邋Ｖ邋２＿邋３邋Ｂ逡逑…山……Ｉ…ｌｌ］她＂ｉｋ山山逡逑圖１－１新鮮犬左必耳標(biāo)本解剖測(cè)量逡逑Ａ－Ｂ：測(cè)量左屯耳體上中Ｈ分么一處寬度；Ｃ測(cè)量左也耳開(kāi)口直徑；Ｄ：測(cè)量左也耳外形長(zhǎng)徑。逡逑－１７－逡逑

逡逑Ｆ；蠢逡逑１目￡R眨棋澹輳蓿戾義賢跡玻趁教轄鹱蟊囟舛縷韉奶逋舛鍤笛楣體義希粒貉≡褡蟊囟現(xiàn)校確置匆徽兇魑┐痰�，围绕羌喬甸斆４－０邋Ｐ}錚靧Qｅ線制作縫合荷包，穿刺后用５Ｆ股動(dòng)逡逑脈挿的擴(kuò)張銷擴(kuò)張穿刺點(diǎn)：Ｂ：義換輸送挿送入左必耳內(nèi)，送入封巧器，先后釋放兩個(gè)盤面，隨即將荷包縫合，完逡逑成封話過(guò)程：Ｃ：封巧完畢并解剖必耳面觀，可化封堵器位置可，與左＿｜？．下肺靜脈故＿尖瓣距離在３ｎｍｉ邋Ｗ上，不逡逑影響其血流：Ｄ：也耳側(cè)面觀Ｉ１Ｊ■見(jiàn)封巧器腰尚與屯、耳厚度化配：Ｇ；撤掉封巧器后屯’耳外側(cè)面觀，可見(jiàn)穿刺點(diǎn)位于逡逑必耳上Ｈ分么一中點(diǎn)；ＩＩ：也耳面觀見(jiàn)穿刺點(diǎn)大致與也耳Ｕ中屯、重合。逡逑＊、Ｕ義餅怞．ＪＥ逡逑－２６－逡逑

圖２－８封堵術(shù)完成后封堵器位置逡逑Ａ；屯、耳外側(cè)盤面觀，見(jiàn)也耳外側(cè)盤面貼附于屯、耳上Ｈ分之一部分；Ｂ：也耳口側(cè)盤面觀見(jiàn)左必耳封巧完全，封逡逑堵器盤面跑離左上、下肺靜脈及二尖瓣３ｍｍ邋Ｗ上，不影響郵鄰姐織

本文編號(hào)：2782218