【摘要】：研究背景食管癌是常見的消化道腫瘤,在世界的發(fā)病有地域性特點,我國是世界上食管癌發(fā)病率最高的國家之一。目前手術仍是食管癌治療的主要手段,根據(jù)腫瘤的大小和位置不同,手術通過胸、腹切口或聯(lián)合進行的,是一個復雜的切除和重建手術,對整個手術團隊的配合要求很高,對患者機體的術后生理干擾很大。盡管現(xiàn)在食管癌患者的圍手術期管理取得了重大進展,與其他非心臟手術相比,食管癌手術仍有較高的死亡率及并發(fā)癥發(fā)生率。近十年來,術后快速康復(Enhanced Recovery After Surgery,ERAS)理念得到了最廣泛的發(fā)展,在普通外科疾病、特別是結直腸手術治療中取得較好的效果。ERAS理念在胸科手術中早有應用,大多數(shù)文獻報道主要集中于肺部手術;由于食管癌手術的復雜性和極高的并發(fā)癥發(fā)生率,同時食管癌發(fā)病率在各個地區(qū)分布極為不平衡,因此關于食管癌的ERAS應用研究文獻很少。目前在該領域關于食管手術中ERAS應用的經(jīng)驗有限,采用的快速康復措施不盡相同,仍存在爭議。麻醉方法及技術是在快速康復方案中的重要組成部分,其中多模式鎮(zhèn)痛是快速康復的限速因素。預防性鎮(zhèn)痛是多模式鎮(zhèn)痛有效的一部分,食管癌手術ERAS研究中,硬膜外麻醉被認為是圍術期鎮(zhèn)痛的黃金標準;但在臨床實踐中,硬膜外麻醉本身的局限性及微創(chuàng)食管癌手術的普及和推廣,限制了其在臨床中的普及應用。因此進一步尋求有效、安全、操作簡單的區(qū)域阻滯方法是當今食管癌手術多模式鎮(zhèn)痛研究的熱點。ERAS理念是一個開放的系統(tǒng),探索尋求最佳模式是當前研究的方向。因此,本研究回顧性分析食管癌患者應用圍術期多模式快速康復方案實施后的術后康復效果并進一步探索新的措施的臨床應用,探討適合于食管癌手術的合理的ERAS方案。第一部分 一項多模式快速康復方案在食管癌手術患者中的應用及術后康復效果的臨床研究目的:評估食管癌手術患者應用多模式快速康復方案后術后康復的效果方法:采用回顧性隊列研究的方法,回顧性分析泰山醫(yī)學院附屬醫(yī)院胸外科食管外科組2014年6月至2017年9月?lián)衿趯嵤┦彻馨└涡g的患者。2016年6月至2017年9月的患者接受了圍術期多模式快速康復治療,設為快速康復組(ERAS組);2014年6月至2015年9月實施食管癌切除術患者行傳統(tǒng)治療,設為傳統(tǒng)管理組(T組)。兩組患者均來自該同一食管外科組,麻醉醫(yī)師和外科醫(yī)生、護士在內(nèi)的醫(yī)護人員均無人員變動。通過聯(lián)眾數(shù)字化病案管理系統(tǒng)和Docare手術麻醉系統(tǒng)回顧性收集記錄兩組患者的基本相關資料和手術相關資料、麻醉后復蘇情況及術后并發(fā)癥和術后康復情況等信息;將兩者上述指標進行對比分析。單因素分析影響食管癌術后肺部并發(fā)癥發(fā)生率和術后住院天數(shù)的危險因素。多因素分析影響食管癌術后肺部并發(fā)癥發(fā)生率和術后住院天數(shù)的獨立危險因素。結果:快速康復組(ERAS組)155例、傳統(tǒng)管理組(T組)163例納入統(tǒng)計分析。1.一般資料兩組患者的年齡、身高、體重、體重指數(shù)、性別構成比、吸煙史、術前合并疾病、Hgb、白蛋白及ASA分級比較無差異(P0.05)。2.手術情況和傳統(tǒng)管理組相比,快速康復組更多的采用了胸腔鏡的手術方式(34/155,21.9%)。3.術后蘇醒情況ERAS組術后拔管時間(min)(36.4±5.2)明顯短于T組(45.0±4.9)(尸0.001)。拔管后 PACU 復蘇時間 T組長于 ERAS 組(99.85±12.4 比 87.14±11.26),差異顯著(P0.001)。ERAS組有16例發(fā)生了蘇醒期躁動,發(fā)生率為10.3%,明顯少于T組46例28.2%,(P＜001)。寒顫發(fā)生率ERAS組(9.7%)明顯少于T組(39.9%),差異有統(tǒng)計學意義(P0.001)。4.術后并發(fā)癥的情況肺炎的發(fā)生率最高(ERAS組,18.1%;T組為,23.9%,P=0.200);肺不張(7.7%比 14.7%,P=0.170)、呼吸窘迫((2.6%比 1.8%,P=0.946)及氣胸(1.3%比1.8%,P=0.692)等的發(fā)生率均無差異,但肺部總并發(fā)癥發(fā)生率 ERAS 組(29.7%,46/155)明顯低于 T 組(42.3%,69/163)(P=0.0 1 9),差異有顯著性。心臟相關并發(fā)癥ERAS組14.2%,T組12.3%,兩組間差別無顯著性(P=0.613),其中心肌缺血的發(fā)生率分別為9例(5.8%),4例(2.5%),P=0.131,兩組差異無顯著性。心律失常的發(fā)生率分別為13例(8.4%),16例(9.8%),P=0.658。兩組術后譫妄、吻合口瘺、切口感染,比較均無統(tǒng)計學差異.在傳統(tǒng)管理組有1例發(fā)生了肺栓塞,一例其發(fā)生了右頭靜脈血栓,ERAS組無靜脈血栓發(fā)生。5.術后康復情況傳統(tǒng)管理組的術后住院時間中位數(shù)(13天)明顯長于ERAS組中位數(shù)(12天),P0.05。6.術后肺部并發(fā)癥的影響因素分析單因素回歸分析顯示分組(OR=1.739;95%CI=1.094,2.766;P=0.019)、年齡(OR=1.028;95%CI=1.000,1.056;P=0.046)、抽煙史(OR=6.122;95%CI=3.704,10.117;P0.001)、術前并存肺部疾病(OR=5.897;95%CI=3.447,10.086;P＜0.001)、糖尿病(OR=3.119;95%CI=1.365,7.128;尸=0.007)、術前白蛋白(OR=1.015;95%CI=1.001,1.030;P=0.036)是影響術后肺部并發(fā)癥的危險因素。多因素的回歸分析結果表明,ERAS組與較少的肺部并發(fā)癥(OR=1.991;95%CI=1.147、3.459;P=0.014)相關;抽煙史(OR=6.561;95%CI=3.761、11.447;P0.001)和術前并存肺部疾病(OR=6.259;95%CI=3.430、11.423;P0.001)是術后肺部并發(fā)癥獨立危險因素。7.術后住院天數(shù)的影響因素分析單因素的回歸分析顯示分組(OR=1.787;95%CI=1.146、2.788;P=0.010)、年齡(OR=1.027;95%CI=1.001、1.053;P=0.045)、術前并存肺部疾病(OR=1.667;95%CI=1.008、2.758;P=0.046)、冠心病(OR=1.906;95%CI = 1.007、3.608;P=0.047)、手術方式(OR=4.922;95%CI=2.219、10.921;P＜0.001)是影響術后住院天數(shù)的危險因素;多因素分析顯示,ERAS 組與較短的術后住院天數(shù)(OR=1.627;95%CI=1.006、2.632;P=0.047)相關;術前并存肺部疾病(OR=1.587;95%CI=0.931、2.707;P=0.090)、冠心病(OR=2.151;95%CI=1.105、4.1489;尸0.001)、手術方式(OR=5.308;95%CI=2.352、11.976;P0.001)是術后住院天數(shù)的獨立危險因素。結論:多學科聯(lián)合實施多模式快速康復方案應用于食管癌根治術可改善麻醉蘇醒期恢復,減少術后并發(fā)癥的發(fā)生,縮短住院時間,促進患者快速康復。抽煙史和術前并存肺部疾病是術后肺部并發(fā)癥獨立危險因素。術前并存肺部疾病、冠心病、手術方式與較長的術后住院天數(shù)相關。第二部分術前應用豎脊肌平面阻滯對食管癌患者術后鎮(zhèn)痛及康復的影響目的:評估單切口食管癌根治術術前應用豎脊肌平面阻滯術后鎮(zhèn)痛效果和近期康復效果。方法:擇期實行經(jīng)胸部單切口食管癌根治術的ASA I～Ⅲ級的患者90例,根據(jù)是否行豎脊肌平面阻滯隨機分配到豎脊肌平面阻滯組(ESPB)和對照組(Control,CON)。ESPB組共40例完成試驗;CON組43例完成試驗。ESPB組患者在全身麻醉前T5橫突水平行豎脊肌平面神經(jīng)阻滯,對照組單純?nèi)�。記錄拔管清醒�?Oh)、出PACU時(1h)、術后4h、8h、12h、24h、36h、48h的靜息痛與咳嗽痛NRS評分;術中舒芬太尼、瑞芬太尼的用量,術后1h、24、48h的累積舒芬太尼用量;術后拔管時間,PACU復蘇時間、術后躁動的發(fā)生率;術前術后IL-6、TNF-α的水平變化;肺部并發(fā)癥、心臟并發(fā)癥及術后譫妄等并發(fā)癥的發(fā)生率以及術后住院天數(shù)等術后康復情況。結果:1.兩組患者年齡、性別、體重指數(shù)BMI、受教育程度、術前合并癥等差異無統(tǒng)計學意義(P0.05);兩組患者的手術時間、單肺通氣時間、麻醉時間無差別,P＞0.05。2.與對照組相比,ESPB組術后拔管時間、PACU復蘇時間明顯縮短(P0.01);ESPB組患者術中舒芬太尼和瑞芬太尼用量明顯少于對照組,差異有顯著性(P＜0.001);術后躁動的發(fā)生率差異無顯著性。3.術后0h-24h,ESPB組的靜息痛和咳嗽痛NRS評分顯著低于對照組的靜息痛和咳嗽痛NRS評分,組間比較差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。之后兩組的疼痛評分均逐漸下降,兩組間術后24-48h各時點的靜息痛和咳嗽痛NRS評分差異無統(tǒng)計學意義(P0.05)。4、術后1h內(nèi)、1-24h舒芬太尼累積用量及術后舒芬太尼累積總用量,ESPB組顯著低于CON組(P0.001)。兩組術后24-48h舒芬太尼累積用量差異無統(tǒng)計學意義(尸=0.260)。5.組內(nèi)比較,與術前(T0)相比,兩組患者IL-6、TNF-α濃度T1、T2時間點均明顯升高,差異有顯著性(P0.05)。組間比較,T1和T2時間點血清IL-6、TNF-α濃度ESPB組患者均明顯低于CON組(P0.05)。6.兩組的術后并發(fā)癥組間比較無差異;兩組的術后住院中位數(shù)時間均為12天(P=0.098),組間比較無差異。結論:經(jīng)胸部單切口食管癌手術術前豎脊肌平面神經(jīng)阻滯,可以加快術后患者蘇醒,減輕術后疼痛評分,減少術中及復蘇期麻醉性鎮(zhèn)痛藥的用量,減輕炎癥反應,有利于患者術后康復;豎脊肌平面阻滯可以安全的用于食管癌切除術。
【學位授予單位】：山東大學
【學位級別】：博士
【學位授予年份】：2019
【分類號】：R735.1
【圖文】：

術后２４ｈ內(nèi)，ＥＳＰＢ組各時點的靜息痛和咳嗽痛ＮＲＳ評分均低于ＣＯＮ組（《０．邋０５）。逡逑之后兩組的疼痛評分均逐漸下降，兩組間術后２４＿４８ｈ各時點的靜息痛和咳嗽痛逡逑ＮＲＳ評分差異無統(tǒng)計學意義（乃０．０５）。見圖２．２邋Ａ、Ｂ。逡逑５７逡逑

圖２．３術后各時間段舒芬太尼用量逡逑

邐２４－４８ｈ逡逑時間逡逑圖２．３術后各時間段舒芬太尼用量逡逑注：ＥＳＰＢ：豎脊肌平面阻滯組；ＣＯＮ：對照組；與ＣＯＮ組相比＊Ｐ＜邋０．００１逡逑５９逡逑

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