【摘要】：研究目的 低血壓常見于全麻俯臥位腰椎手術患者。麻黃堿,去氧腎上腺素(PE)是常用的術中升壓藥,近年研究發(fā)現:去甲腎上腺素(NE)弱β受體激動的作用在有效提升血壓的同時相比于PE減少對心排出量(CO)影響。然而目前尚無使用NE單次靜脈注射用于糾正全麻俯臥位患者術中低血壓的研究報告。我們之前的研究發(fā)現:與椎管內麻醉相比,全身麻醉時機體對麻黃堿的升壓反應增強;全麻時輔用右美托咪定亦可增強機體對術中常用升壓藥物的升壓反應;與全麻仰臥位相比,全麻俯臥位時機體對麻黃堿及PE的升壓反應增強。而全麻俯臥位手術輔用右美托咪定時機體對常用升壓藥物的升壓反應如何,是否會進一步增強目前并無報道。為了比較全麻俯臥位手術期間,機體對前述三種常用升壓藥物的升壓反應,甄選出適用于全麻俯臥位手術時糾正術中低血壓的最佳藥物,我們設計了本臨床研究。本研究目的在于比較全麻俯臥位手術期間,輔用DEX時機體對對麻黃堿,PE以及NE的升壓反應影響,以及各自血流動力學變化,甄選出較佳的可用于糾正全麻俯臥位手術期間低血壓的升壓藥物,維持術中血流動力學穩(wěn)定,改善重要器官灌注,減少術中術后并發(fā)癥,降低圍手術期死亡率,為臨床工作提供實際指導。研究方法 本研究為一項前瞻性,隨機,雙盲實驗。納入69名ASAI-II級擬行全麻后入路腰椎融合手術患者。排除標準:年齡18歲,有嚴重肝腎系統(tǒng)疾病或對藥物過敏;心律失�；蚍每剐穆墒СＫ幬�;心動過緩(HR45次/min)或房室傳導阻滯大于1級;嚴重外周血管系統(tǒng)疾病,腦血管病史,BMI大于35kg/m2或小于18kg/m2。術前簽署麻醉知情同意書及臨床研究知情同意書。所有手術均于白天完成,術前常規(guī)禁飲禁食�；颊呷胧液舐樽碚T導前補充膠體液5ml/kg,繼而術中10ml/kg/h勻速輸入(晶體:膠體=2:1),術中應用自體血回收裝置。研究所用三種升壓藥物的等效劑量為:麻黃堿:PE:NE=0.1mg/kg:1ug/kg:0.06ug/kg。依據隨機數字表產生的數字制備所需藥物濃度,均以10ml注射器給藥并標注“實驗升壓藥”,以保證術中麻醉監(jiān)測醫(yī)生盲法。以0.4ug/kg負荷劑量泵注DEX 10min后開始麻醉誘導,采用快速序貫麻醉誘導方案,完成氣管內插管后接麻醉機行容量控制通氣,新鮮氣流量2L/min,空氧混合Fi O2 50%,吸呼比1:2,Vt 10ml/kg,調整呼吸頻率維持呼氣末CO2濃度(PETCO2)40-45mm Hg。術中以0.2ug/kg/h劑量持續(xù)輸注DEX并于手術結束前30min停止。麻醉維持采用1-3%七氟烷,瑞芬太尼5-10 ug/kg/h。麻醉誘導前于患者額面部對應位點黏貼監(jiān)測電極貼片,采用Angel-6000A腦電麻醉深度監(jiān)護儀監(jiān)測麻醉深度,術中調節(jié)七氟烷濃度維持麻醉意識指數(IOC)在40-60。在麻醉誘導后約30min,患者血流動力學穩(wěn)定下,予翻身俯臥位。當MAP較基線值降低20%以上或SBP 90-106mm Hg時,手術刺激無明顯變化,患者無心律失常,HR不低于45次/min或不高于100次/min,經中心靜脈通路近心端注射0.1mg/kg麻黃堿(D/E組,22例),1ug/kg PE(D/P組,23例)或0.06ug/kg NE(D/N組,21例)。采集數據期間,不改變吸入七氟烷濃度和靜脈瑞芬太尼泵速,保持輸液速度穩(wěn)定。其余麻醉術中管理三組相同。結合vigileo/flotrac無創(chuàng)血流動力學監(jiān)測技術,由一名獨立研究員,在注射升壓藥前、給藥后10min內每隔1min記錄患者有創(chuàng)動脈血壓,心率(HR),CO,每搏量(SV),外周血管阻力(SVR),每搏量變異度(SVV),中心靜脈壓(CVP)等血流動力學指標變化。手術中每小時抽取動脈血和中心靜脈血氣,麻醉醫(yī)生不依據Scv O2或△PCO2指導麻醉管理。結合局部腦組織氧飽和度(r Sco2)監(jiān)測以及術中血氣項目動脈乳酸(Lac),中心靜脈血氧飽和度(Scv O2),動靜脈二氧化碳分壓差(△PCO2),比較術中腦組織氧合及全身組織灌注情況。研究結果 66例患者納入最終分析。仰臥位基線及靜注升壓藥前血流動力學數據組間比較無顯著差異(P0.05,P0.05)。三組患者術中麻醉深度無顯著差異(P=0.125)。與注藥前(T0)相比,三組患者靜注升壓藥后均出現血壓的顯著提升。D/E組在給藥1分鐘內出現血壓顯著升高并持續(xù)整個觀察期(T1-T10,P0.005),D/P組有效升壓持續(xù)8min(T1-T8,P0.005),D/N組有效升壓時間3min(T1-T3,P0.005)。三組SBP隨時間升高顯著(P0.001),相對T0時,三組最大提升SBP百分比分別為34.9%,32.7%,23.7%。相對T0時,三種升壓藥均可顯著提升MAP(P0.001)。三組最高提升MAP值分別為D/E組18.4mmhg,D/P組24.2mmhg,D/N組15.2mmhg。觀測第10min,MAP分別為D/E組73.2mmhg,D/P組66.6mmhg,D/N組68.7mmhg。HR隨時間變化各不相同(P0.001)。相對于T0,D/E組給藥后HR增快(T1-T10,P0.005),最快HR 58.1±10.1次/min;D/P組HR減慢(T1-T5,P0.005),最慢HR 57.0±9.3次/min;D/N組注藥后HR未見顯著改變。結合vigileo/flotrac監(jiān)測其它血流動力學參數,靜脈注射0.1mg/kg麻黃堿升高CO明顯(T1-T10,P0.005),觀測期間最大升高CO比例三組分別為25.5%,7.7%,4.9%;D/P組與D/N組CO升高比例沒有顯著差異(P=0.366)。D/P組SVR有效升高持續(xù)6min(P0.005),SVR最大增加47.2%。D/N組SV在給藥后相對穩(wěn)定(P=0.030),整體三組SV,CVP無顯著差異(P=0.535,P=0.260)。研究同時關注局部血流動力學變化與全身組織代謝灌注情況。靜注升壓藥前三組r Sco2均值為59.3±9.7%,58.5±10.3%,58.5±10.3%(P=0.989),予升壓藥后10min內三組r Sco2均未有顯著變化(P=0.089)。術中每小時動靜脈血氣比較組織灌注參數均未見顯著差異。Scv O2三組均值分別為82.5±5.1%,82.1±5.5%,80.8±5.2%(P=0.723),三組中SCVO2min最低為79.2±5.8%;術中乳酸均在正常范圍。研究結論 在全麻俯臥位腰椎手術患者,輔助右美托咪定可以增強升藥藥物升壓幅度和持續(xù)作用時間。麻黃堿給藥后升壓反應強于去氧腎上腺素、去甲腎上腺素并伴隨CO的升高。實驗期間患者局部腦組織氧合值高于腦缺血低限且無顯著變化。動靜脈血氣監(jiān)測術中組織代謝參數SCVO2,Lac,△PCO2顯示無全身組織灌注不足。
【學位授予單位】：東南大學
【學位級別】：碩士
【學位授予年份】：2018
【分類號】：R614.2
【圖文】：

36圖 1： 靜注 0.1mg/kg 麻黃堿，1ug/kgPE 或 0.06ug/kgNE 后 10min（T1-T10）血流動力學數值。 A：動脈收縮壓(Systolic blood pressure，SBP)；B：動脈舒張壓( Diastolic blood pressure，DBP)；C：平均動脈壓( Mean bloodpressure，MAP)；D：心率(Heart rate，HR )；E：中心靜脈壓(CVP)；F：心輸出量(Cardiac output，CO)；G：外周血管阻(Systemic vascular resistance ，SVR)；H：每搏量(Stroke volume，SV)；I：每搏量變異度(Stroke volumevariation，SVV)值。數值以均數±標準差表示，*為與組內 T0 時點比較，P<0.005。

37圖 2：靜注 0.1mg/kg 麻黃堿，1ug/kgPE 或 0.06ug/kgNE 后 10min（T1-T10）血流動力學變化值（%）。A：動脈收縮壓(Systolic blood pressure，SBP)；B：動脈舒張壓( Diastolic blood pressure，DBP)；C：平均動脈壓( Meanblood pressure，MAP)；D：心率(Heart rate，HR )；E：中心靜脈壓(CVP)；F：心輸出量(Cardiac Output，CO)；G：外周血管阻(Systemic vascular resistance ，SVR)；H：每搏量(Stroke volume，SV)；I：每搏量變異度(Strokevolume variation，SVV)值。數值以均數±標準差表示，*為與組內 T0 時點比較，P<0.005。

【參考文獻】

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1 陳宇;傅強;米衛(wèi)東;;俯臥位呼吸末正壓對每搏量變異度、脈搏壓變異度和脈搏灌注變異指數預測容量準確性及閾值的影響[J];中國醫(yī)學科學院學報;2015年02期

2 楊艷麗;卿恩明;王小亭;趙麗云;馬駿;;中心靜脈-動脈二氧化碳分壓差聯合中心靜脈血氧飽和度指導非體外循環(huán)冠脈搭橋術中血流動力學管理[J];中國臨床醫(yī)生;2014年04期

3 夏江燕;孫永瀛;袁靜;陸新健;彭貞丹;尹寧;;腰-硬聯合麻醉與全麻對麻黃堿升壓反應影響的比較[J];臨床麻醉學雜志;2013年12期

本文編號：2768186