【摘要】：隨著醫(yī)學的發(fā)展和醫(yī)療技術(shù)的進步,越來越多的疑難雜癥被逐一攻克。與此同時,由于醫(yī)療復(fù)雜性的不斷增加,疏忽大意、不遵從醫(yī)療最佳實踐等問題逐漸凸顯,因此造成的醫(yī)源性傷害日益成為醫(yī)療實踐面臨的嚴峻挑戰(zhàn)。使用安全清單對醫(yī)療流程中關(guān)鍵的、易于出錯的診療決策和活動進行核查,在近年來已成為減少醫(yī)療差錯、保障病人安全的重要手段。紙張形式的安全清單在內(nèi)容上難以針對病人當前狀況,在使用上完全取決于醫(yī)護人員的自覺性,造成了臨床上接受度低、遵從度低的現(xiàn)象,阻礙了安全清單發(fā)揮作用。研究一種內(nèi)容上個性化的,使用上主動式的安全清單是解決病人安全問題的迫切需求。臨床決策支持系統(tǒng)、工作流管理系統(tǒng)的發(fā)展為實現(xiàn)該目標提供了一定的基礎(chǔ),然而,安全清單是醫(yī)療流程、診療規(guī)程和安全核查內(nèi)容等多方面知識的綜合,目前這些系統(tǒng)往往僅針對單一形式的知識設(shè)計和開發(fā),無法直接用于安全清單的表達和執(zhí)行。本論文研究了一種面向診療流程的、病人個性化的醫(yī)療安全清單。提出了包含醫(yī)療流程、診療規(guī)程和安全核查內(nèi)容三方面的醫(yī)療安全清單知識的分層次表達方法,研究了智能清單的動態(tài)生成方法,構(gòu)建了智能清單系統(tǒng),并通過臨床試驗證明了智能清單可以提高醫(yī)護人員對安全清單的接受度和遵從度,從而提高對最佳實踐的遵從度,減少了醫(yī)療差錯。本論文的具體內(nèi)容包括:1.系統(tǒng)性地回顧了安全清單在臨床上的發(fā)展和應(yīng)用。分析了各類安全清單的形式、內(nèi)容和應(yīng)用中的特點,通過對安全清單臨床應(yīng)用中促進和阻礙因素的分析,提出了智能清單的概念,并進一步提出了智能清單的功能模型。2.研究了一種分層次的智能清單知識表達方法。在分析智能清單計算機化表達需求的基礎(chǔ)上,結(jié)合工作流建模語言(Workflow Modeling Language,WFML)、任務(wù)網(wǎng)絡(luò)語言(TaskNetworkLanguage,TNL)等相關(guān)領(lǐng)域的知識表達方法,將智能清單知識分解為醫(yī)療流程、診療規(guī)程和清單內(nèi)容等3個層次,分層表達,并有機關(guān)聯(lián),提出了一種分層次的智能清單知識表達方法,基于該方法研制出針對多種臨床場景的智能清單,證明了該表達方法的可行性和通用性。3.研究了 一種整合工作流管理技術(shù)和規(guī)則推理技術(shù)的智能清單的動態(tài)生成方法。在對智能清單知識進行分層次表達的基礎(chǔ)上,利用工作流引擎(Workflow Execution Engine)執(zhí)行醫(yī)療流程,利用規(guī)則引擎(RuleEngine)執(zhí)行診療規(guī)程,利用智能清單引擎匹配生成的流程上下文與病人狀態(tài)上下文,動態(tài)生成智能清單內(nèi)容,基于該方法設(shè)計了一種智能清單系統(tǒng),通過對多種智能清單的構(gòu)建實踐,證明了該方法和系統(tǒng)的可行性。4.針對重癥監(jiān)護查房時醫(yī)生工作負擔繁重、需要關(guān)注的信息繁多,從而導(dǎo)致的容易產(chǎn)生疏忽大意的問題,設(shè)計并構(gòu)建了面向重癥監(jiān)護的智能醫(yī)療安全清單。將查房時需要用到的診療規(guī)程表達成安全清單的形式,與病人數(shù)據(jù)結(jié)合,構(gòu)建了病人個性化的安全清單。設(shè)計了基于模擬病人的臨床試驗方案,對智能清單的效果進行了臨床評估。評估結(jié)果表明,相比較于紙張清單,智能清單可以顯著提高醫(yī)生在ICU查房時對臨床最佳實踐的遵從度,顯著減少醫(yī)生的用藥錯誤,醫(yī)生對于智能清單的接受度較高。5.針對圍術(shù)期病人管理中流程跨度大、醫(yī)療參與者眾多、信息流通不暢的問題,設(shè)計并構(gòu)建了面向圍術(shù)期的智能醫(yī)療安全清單。將圍術(shù)期的醫(yī)療流程進行工作流建模,為流程中的每個環(huán)節(jié)設(shè)計安全清單,在正確的時機將正確的清單分發(fā)給正確的角色;設(shè)計了對用戶的半結(jié)構(gòu)化訪談評價方法,對該智能清單的效果進行臨床評價。醫(yī)護人員反饋,智能清單可以幫助檢出PCI圍術(shù)期的工作疏漏,增強醫(yī)護人員的溝通,提高工作效率。6.針對重癥監(jiān)護查房智能清單和圍術(shù)期智能清單研究中的經(jīng)驗和教訓(xùn)展開討論,歸納出智能清單構(gòu)建過程中智能清單設(shè)計以及系統(tǒng)開發(fā)和實施的一般性方法。
【學位授予單位】：浙江大學
【學位級別】：博士
【學位授予年份】：2018
【分類號】：R319
【圖文】：

從而導(dǎo)致醫(yī)療差錯的發(fā)生ｌ２ａ＞。而醫(yī)療過程中各活動的緊密耦合使得差錯會在流程中被逡逑隱藏、傳遞和放大。針對由于流程中的耦合性而造成的差錯傳遞，Ｒｅａｓｏｎ提出了瑞士奶酪逡逑（ＳｗｉｓｓＣｈｅｅｓｅ）模型（圖１－２）邋％。該模型的含義是，在成熟的領(lǐng)域，從業(yè)者往往都已經(jīng)針逡逑對安全問楲構(gòu)建起了層層防御，以期阻斷錯誤，避免錯誤演變成事故。這種做法稱為深度逡逑防御機制（Ｄｅｆｅｎｓｅ邋ｉｎＤｅｐｔｈ）。然而由于工作的復(fù)雜性，每一層防御機制都如同瑞士奶釀逡逑一般，上面存在著大大小小的漏洞。而當某些類型的差錯發(fā)生時，由于每層間耦合關(guān)系的逡逑存在，這些漏洞就會被貫通，從而發(fā)生事故。逡逑１．１．３．２醫(yī)療工作環(huán)境對人的影響逡逑人是工作在一定的環(huán)境中的，這種環(huán)境不僅指物理上的環(huán)境，還包括信息環(huán)境和制度逡逑文化的環(huán)境。這些環(huán)境因素會對人的行為產(chǎn)生影響。Ｎｏｒｍａｎｌ２１］＊Ｒａｓｍｕｓｓｅｎ［２２］分別論述逡逑了人類在生產(chǎn)活動中受到各種因素的層層影響和制約。在國家法律、法規(guī)的影響下，組織逡逑５逡逑

節(jié)（ａｃｔｉｏｎ邋ｓｐｅｃｉｆｉｃａｔｉｏｎ）過失和行為執(zhí)行（ａｃｔｉｏｎ邋ｅｘｅｃｕｔｉｏｎ）過失四類；而評估中的過失逡逑可以分為認識上的（ｐｅｒｃｅｐｔｉｏｎ）過失、理解上的（ｉｎｔｅｒｐｒｅｔａｔｉｏｎ）過失和評估（ｅｖａｌｕａｔｉｏｎ）逡逑過失３類。執(zhí)行中的錯誤和評估中的錯誤也按照同樣的原則進行了分類。其分類如圖１－３。逡逑７逡逑

圖２－１斯坦福大學醫(yī)學中心出院清單逡逑管有助于降低感染。斯坦福犬學附屬Ｌｕｃｉｌｅ邋Ｐａｃｋａｒｄ兒童醫(yī)院在２０１１年針對這一問楲開發(fā)逡逑了一款可根據(jù)電子病歷中的病人信息自動高亮危險條目的安全清單系統(tǒng)（圖２－２）【７６】。逡逑ｒ？邋ｓ邋２邐Ｉ！—妒妒逡逑00邐？ｖ．邋ｔＨ？９？ｙ邐＊？邐Ｉｋｒ＾Ｃ＾ＰｙＲ逡逑ｉ邐ｎｃ３ＣｎＳＳ３ＢＭｍＢＢＩ＾＾＾３邋＾ｂＳ邋２ＺＸＳＳ２ＨＨＨＨＫＺ］逡逑Ｉｎｗｒｔ邋ｔｏｎ邋Ｂｒｉｄｌｅ邐ＫＪ邋丨邋Ｋ邋Ｊ邋（丨丨卜＇１邋丨丨ｏｖ．，！邋？邋ｌ邐＾邋Ｃａｌｏｒｋ邋Ｇｏａｌ逡逑？？？？邋Ｌｉｎｅ邋Ｎｅｃｅ＾ｉｔｙ邐ＷｆＭ＇邋？＞ｖｔｖ邐？＞（邋Ｓ＇邋－邋ｉ－ｉ！邐ＧｏａｌｓＦｋｉＷＢａｌａｎｃｅ逡逑１邋ｍｎｓｉｌ邋ｉｃ？ｉ？邋ｕＭ邋Ｖ邋Ｕ，ｌ＞０、１ｅｄｓ邐Ｖ邋Ｓ邋0ｒｎ！邋（：．ｖｒ邐＾邋－ｏｋ？ｖ邋ＣａｒｔＫ（＾ｎｏｗａ＊ｌ逡逑Ｌ．．ｒ＊．－？－，邐丨’■卜，Ｕｗｆ的“，Ｕ”邐［邋Ｈ邋Ｕｖ＾ｌ邋ｉｕ．－．ａ？．？．ｖ，？逡逑Ｌ邋ｕ邋ｌｒｗｌ邋ｖ邐ｊ邋■Ｈｌ＾．．Ｋｉ＞ｎｅ＾邐５３逡逑Ｄｒｅｓｓｉｎｇ邋Ｃｈａｎｇｅｓ邐ＱＥ５ｕＣ５Ｅ２ｕ２ｎＨＢ＾ｌＨＨ８ｉＥ１＾＾３邋Ｄｒｕｇ邋ＬｅｖｅＫ逡逑ｅｘｃｈａｎｇｅｓ邐ＷＭ１

本文編號：2750744