【摘要】：研究背景和目的術(shù)后咳嗽是胸科術(shù)后常見并發(fā)癥,慢性、頑固性咳嗽嚴(yán)重影響患者術(shù)后康復(fù)和生活質(zhì)量。有研究報(bào)道肺癌肺葉切除術(shù)后約50%的患者1年內(nèi)存在咳嗽,25%患者術(shù)后持續(xù)5年以上~([1])。影響術(shù)后咳嗽的兩個(gè)主要因素為麻醉氣管插管后損傷以及手術(shù)創(chuàng)傷。雙腔支氣管導(dǎo)管(Double lumen endobronchial tube,DLT)插管全身麻醉是傳統(tǒng)的胸科麻醉方式,而近年發(fā)展的自主呼吸胸科麻醉技術(shù)是在非氣管內(nèi)插管情況下完成各種胸腔鏡手術(shù)(video-assisted thoracic surgery,VAST)~([2])。在以往研究均未能區(qū)分手術(shù)(如肺組織創(chuàng)傷)和麻醉因素(如氣管插管)對(duì)咳嗽的影響程度。本研究通過回顧性分析兩種麻醉方式的術(shù)后咳嗽情況,比較麻醉和手術(shù)因素的影響程度,探討自主呼吸胸科麻醉能否降低術(shù)后咳嗽發(fā)生率。資料與方法一般資料:入選病例必須滿足以下條件:(1)年齡18~65歲,ASA分級(jí):I~II級(jí);(2)Mallampatis氣道分級(jí):I~II級(jí);(3)肺功能檢查基本正常,無哮喘、無嚴(yán)重心血管疾病,無COPD、血液系統(tǒng)疾病和精神性疾病等病史;(4)體重指數(shù)(BMI)25kg/m~2;(5)術(shù)前無呼吸道感染以及慢性咳嗽、咳痰病史,無胃酸反流以及鼻后滴流綜合癥病史;(6)手術(shù)方式僅限于VAST肺大泡切除術(shù)、肺楔形切除術(shù)、肺段切除術(shù)或肺葉切除術(shù)。病例分組:2011年7月至2015年12月期間,符合上述條件并能完成隨訪的本中心病例共1162例。所有病例分為DLT插管麻醉組(T組,n=925例)和自主呼吸麻醉組(S組,n=456例)。其中S組分為2個(gè)亞組:靜脈復(fù)合肋間神經(jīng)阻滯麻醉組(SB組,n=157例)和靜脈復(fù)合硬膜外麻醉組(SE組,n=299例)。麻醉方法:所有患者麻醉前30min肌注咪達(dá)唑侖(0.04~0.06mg/kg)和阿托品(0.01mg/kg),入室后開放上肢靜脈通路。以Philips InteliVue MP40監(jiān)測儀監(jiān)測無創(chuàng)動(dòng)脈血壓(NBP)、II導(dǎo)聯(lián)心電圖(ECG)、心率(HR)、脈搏血氧飽和度(SpO_2)、呼吸頻率(RR)和腦電雙頻譜指數(shù)(BIS)。麻醉誘導(dǎo)后行中心靜脈置管,橈動(dòng)脈置管測壓(IBP)并必要時(shí)進(jìn)行血?dú)夥治�。T組病例連續(xù)監(jiān)測呼末二氧化碳分壓(P_(et)CO_2)。T組:根據(jù)術(shù)前胸部影像測量氣管內(nèi)徑值并選擇相應(yīng)型號(hào)的DLT~([3])。面罩給氧去氮3min后,血漿靶控輸注(Target-controlled Infusion,TCI)丙泊酚2~3μg/ml,單次注射舒芬太尼0.3~0.5μg/kg,順阿曲庫銨0.2mg/kg進(jìn)行誘導(dǎo)。置入DLT后纖維支氣管鏡管端定位,IPPV潮氣量(V_T)6~8ml/kg,頻率(RR)10~15次/分。吸入七氟烷(1%~2%)、丙泊酚(TCI,0.5~2μg/ml)和瑞芬太尼(0.05~0.1μg/kg/min)維持麻醉,間歇追加順阿曲庫銨(誘導(dǎo)量的1/5~1/10)維持肌松。手術(shù)結(jié)束留置胸腔引流管。SB組:以丙泊酚(TCI,1.5~3.5μg/ml)和瑞芬太尼(0.03~0.05μg/kg/min)施行靜脈麻醉,根據(jù)手術(shù)進(jìn)程必要時(shí)給予單劑量舒芬太尼(2~5μg)。手術(shù)切口行局部浸潤麻醉(1%利多卡因2~5ml),開胸后臟層胸膜表面噴灑2%利多卡因5ml,胸內(nèi)直視下進(jìn)行T2~T8肋間神經(jīng)阻滯(0.75%羅哌卡因和2%利多卡因1:1混合液,每肋間約0.5ml)、經(jīng)術(shù)野胸內(nèi)迷走神經(jīng)阻干滯(0.75%羅哌卡因和2%利多卡因1:1混合液約3ml)。手術(shù)全程保留自主呼吸并采用鼻氧管吸氧(3~5 L/min),不置入任何人工氣道。手術(shù)結(jié)束留置胸腔引流管。SE組:經(jīng)T_(7~8)或T_(8~9)行硬膜外穿刺術(shù),導(dǎo)管向頭端置入硬膜外腔3cm,試驗(yàn)量為2%利多卡因2ml,間隔5min分次給予0.5%羅哌卡因4~5ml(合計(jì)共8~10ml),每30~45min追加3~5ml。以丙泊酚(TCI,1.5~3.5μg/ml)和瑞芬太尼(0.03~0.05μg/kg/min)靜脈麻醉,根據(jù)手術(shù)進(jìn)程必要時(shí)給予單劑量舒芬太尼(2~5μg)。臟層胸膜、迷走神經(jīng)干阻滯、術(shù)中呼吸、氣道管理和手術(shù)結(jié)束處理與SB組相同。觀察指標(biāo):1.記錄各組剔除例數(shù)。2.記錄各組的性別比例、年齡和BMI。3.記錄各組術(shù)后抗生素應(yīng)用時(shí)間(天)、胸腔引流管留置時(shí)間(天)和住院時(shí)間(天)。4.記錄各組術(shù)后第1天(T1)、第2天(T2)、第3天(T3)、第1個(gè)月(T4)的咳嗽情況,以及中遠(yuǎn)期即術(shù)后第3個(gè)月(T5)、第6個(gè)月(T6)和第12個(gè)月(T7)的慢性咳嗽情況。慢性咳嗽指術(shù)后無其他原因,持續(xù)時(shí)間超過8周,主要以咳嗽為唯一癥狀或主要癥狀,X線胸片無明顯其他病變者。5.對(duì)T6慢性咳嗽者以咳嗽癥狀積分、萊塞斯特咳嗽問卷(Leicester cough questionnaire,LCQ)和視覺咳嗽評(píng)分(cough visual analogue scale,VAS)進(jìn)行問詢并記錄結(jié)果�？人园Y狀積分表反映了咳嗽頻率、強(qiáng)度以及影響生活質(zhì)量的狀況,分值越高,反映頻率、強(qiáng)度和影響嚴(yán)重。LCQ是從生理、心理、社會(huì)等三個(gè)部分評(píng)估咳嗽對(duì)生活質(zhì)量的影響,分值越高則影響越低,反之則影響越大。VAS采用線性計(jì)分法(0~10分),數(shù)值越大,表示咳嗽程度越重。結(jié)果SE組、SB組、T組三組組間剔除率比較均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P0.05)。SE組、SB組、T組三組在肺大泡切除術(shù)、肺楔形切除術(shù)、肺段切除術(shù)、肺葉切除術(shù)中例數(shù)比例無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P0.05)。各種術(shù)式中組間年齡和BMI比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P0.05)。各組內(nèi)不同術(shù)式之間的年齡和BMI比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P0.05)在各類手術(shù)方式中,S組的術(shù)后抗生素應(yīng)用天數(shù)、胸腔引流管留置天數(shù)和住院天數(shù)均小于T組,組間比較均有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P0.05)SE組、SB組、T組在T1、T2、T3、T4時(shí)咳嗽發(fā)生率隨術(shù)后時(shí)間增加均呈遞減趨勢,組內(nèi)比較均有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P0.05)。SE組和SB組在T1、T2、T3、T4時(shí)咳嗽發(fā)生率組間比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P0.05)。T組各時(shí)點(diǎn)咳嗽發(fā)生率均明顯高于其它各組,組間比較均有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P0.05)。術(shù)后中遠(yuǎn)期,各種術(shù)式中,各組的慢性咳嗽發(fā)生率隨術(shù)后時(shí)間增加均呈現(xiàn)遞減趨勢,組內(nèi)比較均有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P0.05);T組各時(shí)點(diǎn)發(fā)生率均大于其它各組,組間比較均有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P0.05)。T組咳嗽癥狀積分均高于其它各組,組間比較均有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P0.05)。SE組和SB組間比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P0.05)。T組LCQ的生理、心理、社會(huì)部分的得分和總分均低于其它各組,組間比較均有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P0.05),而VAS評(píng)分均高于其它各組,組間比較均有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P0.05)。結(jié)論自主呼吸胸科麻醉中復(fù)合胸段硬膜外麻醉、肋間神經(jīng)阻滯,不干擾氣道,保護(hù)氣管、支氣管氣道粘膜完整性,降低氣道炎癥反應(yīng),有效減少術(shù)后咳嗽。因此,自主呼吸胸科麻醉比雙腔支氣管導(dǎo)管插管全身麻醉能有效減少術(shù)后咳嗽,加快術(shù)后康復(fù),提高術(shù)后生活質(zhì)量。
【圖文】：

組與T組術(shù)后抗生素應(yīng)用天數(shù)

組與T組總住院時(shí)間比較
【學(xué)位授予單位】：廣州醫(yī)科大學(xué)
【學(xué)位級(jí)別】：碩士
【學(xué)位授予年份】：2018
【分類號(hào)】：R614

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本文編號(hào)：2703526