發(fā)布時間：2020-06-05 22:08

【摘要】：近年來,超聲引導(dǎo)下收肌管阻滯逐漸代替股神經(jīng)阻滯用于膝關(guān)節(jié)術(shù)后鎮(zhèn)痛。超聲引導(dǎo)下收肌管阻滯可達到與股神經(jīng)阻滯相當(dāng)?shù)逆?zhèn)痛效果,卻能更好的保持股四頭肌肌力,利于膝關(guān)節(jié)術(shù)后的早期康復(fù)鍛煉。股中點水平入路和收肌管遠端入路是最常使用的兩種超聲引導(dǎo)下收肌管阻滯入路,然而這兩種入路的神經(jīng)阻滯成功率、鎮(zhèn)痛效果、股四頭肌肌力影響等方面并沒有進行過系統(tǒng)的比較。超聲引導(dǎo)下收肌管阻滯可為膝關(guān)節(jié)鏡術(shù)后提供良好的鎮(zhèn)痛效果,但是其使用的局麻藥容量仍存在爭議。本試驗將探討超聲引導(dǎo)下收肌管阻滯用于膝關(guān)節(jié)鏡術(shù)后鎮(zhèn)痛的最小局麻藥容量,為臨床鎮(zhèn)痛提供參考依據(jù)。第一部分超聲引導(dǎo)下兩種收肌管阻滯入路的比較目的:通過比較超聲引導(dǎo)下收肌管阻滯的股中點水平入路和收肌管遠端入路的神經(jīng)阻滯成功率、鎮(zhèn)痛評分、股四頭肌肌力等指標(biāo),尋找用于膝關(guān)節(jié)鏡術(shù)后鎮(zhèn)痛更佳的收肌管阻滯入路。方法:選擇2016年12月至2017年5月行膝關(guān)節(jié)鏡下內(nèi)側(cè)半月板切除術(shù)的患者40例納入研究。年齡18歲到60歲,ASA分級Ⅰ~Ⅱ級,BMI35kg/m2,術(shù)前運動狀態(tài)VAS評分"g3分,運動狀態(tài)定義為膝關(guān)節(jié)彎曲45度,VAS評分方法:0~10分,0分為無痛,10分為難以忍受劇痛。40例患者被隨機分為2組,股中點水平入路組(M組)和收肌管遠端入路組(D組),每組各20例。M組行股中點水平入路超聲引導(dǎo)下收肌管阻滯:高頻線性超聲探頭橫向放置在股中點水平,在縫匠肌下方可見呈搏動性低回聲的股動脈,股動脈外側(cè)的高回聲結(jié)構(gòu)為隱神經(jīng)所在位置。采用平面內(nèi)技術(shù)進針,穿刺針連接神經(jīng)刺激儀,針尖指向位于股動脈外側(cè)的隱神經(jīng)位置。觀察針尖快接近隱神經(jīng)位置時打開刺激儀,調(diào)節(jié)電流至1.0m A,觀察有無陽性體征出現(xiàn),陽性體征為大腿遠端中部肌肉收縮或隱神經(jīng)分布區(qū)域產(chǎn)生麻木感。出現(xiàn)陽性體征后,降低刺激儀電流至0.6m A,仍有陽性體征出現(xiàn),回抽無血注入0.5%羅哌卡因20ml。D組行收肌管遠端入路超聲引導(dǎo)下收肌管阻滯:高頻線性超聲探頭橫向放置在大腿遠端1/3處,在縫匠肌下方可見呈搏動性低回聲的股動脈,繼續(xù)沿大腿長軸向遠端掃描,直至股動脈向后側(cè)至乆窩延續(xù)為乆動脈。這個股動脈位置變化區(qū)域稱為收肌腱裂孔,在此近端2-3cm處進行神經(jīng)阻滯。采用平面內(nèi)技術(shù)進針,穿刺針連接神經(jīng)刺激儀,針尖指向位于股動脈外側(cè)的隱神經(jīng)所在位置。觀察針尖快接近隱神經(jīng)位置時打開刺激儀,調(diào)節(jié)電流至1.0m A,觀察有無陽性體征出現(xiàn),陽性體征同上。出現(xiàn)陽性體征后,降低刺激儀電流至0.6m A,仍有陽性體征出現(xiàn),回抽無血注入0.5%羅哌卡因20ml。神經(jīng)阻滯完成后每隔1min測量小腿中部內(nèi)側(cè)皮膚感覺,測量方法為冷刺激法聯(lián)合針刺法,感覺阻滯程度分4級,≥2級為有效阻滯。記錄該區(qū)域產(chǎn)生有效阻滯所需時間,為神經(jīng)阻滯起效時間。神經(jīng)阻滯完成后30min,使用以上方法評價隱神經(jīng)三個皮膚分布區(qū)域感覺阻滯程度,分別為髕骨前內(nèi)側(cè)、小腿中部內(nèi)側(cè)、內(nèi)踝周圍。以上三區(qū)域均為有效阻滯后,隱神經(jīng)阻滯視為有效,否則視為阻滯失敗。神經(jīng)阻滯后1h,測量患者運動狀態(tài)VAS評分及股四頭肌肌力,運動狀態(tài)定義同術(shù)前,股四頭肌肌力分6級:0級~5級,0級:無肌力,5級:正常肌力。所有患者都接受蛛網(wǎng)膜下腔阻滯麻醉。術(shù)后8h測量患者靜息狀態(tài)VAS評分、運動狀態(tài)VAS評分、股四頭肌肌力。術(shù)后24h回訪,詢問有無麻醉相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生。記錄指標(biāo):1.記錄兩組患者神經(jīng)阻滯操作時間、起效時間、維持時間;2.記錄兩組患者神經(jīng)刺激儀刺激引出率;3.記錄兩組患者神經(jīng)阻滯成功率;4.記錄兩組患者神經(jīng)阻滯前運動狀態(tài)VAS評分、神經(jīng)阻滯后1h運動狀態(tài)VAS評分、術(shù)后8h靜息狀態(tài)VAS評分、術(shù)后8h運動狀態(tài)VAS評分;5.記錄兩組患者神經(jīng)阻滯后1h和術(shù)后8h股四頭肌肌力;6.記錄兩組患者術(shù)后8h內(nèi)口服鎮(zhèn)痛藥物使用情況。7.記錄兩組患者麻醉相關(guān)不良反應(yīng)。應(yīng)用統(tǒng)計軟件SPSS16.0進行統(tǒng)計分析,認為P0.05為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。結(jié)果:1.一般資料的比較兩組患者性別、年齡、體重、BMI、ASA分級和手術(shù)時間均無統(tǒng)計學(xué)差異(P0.05)。2.兩組患者神經(jīng)阻滯操作時間、起效時間、維持時間的比較M組神經(jīng)阻滯操作時間、起效時間明顯短于D組(P0.05),神經(jīng)阻滯維持時間兩組患者無統(tǒng)計學(xué)差異(P0.05)。3.兩組患者神經(jīng)刺激儀引出率的比較M組神經(jīng)刺激儀股內(nèi)側(cè)肌肌肉收縮引出率顯著高于D組(P0.05),兩組患者股內(nèi)側(cè)肌肌肉收縮和麻木感的總引出率無統(tǒng)計學(xué)差異(P0.05)。4.兩組患者神經(jīng)阻滯成功率的比較兩組患者神經(jīng)阻滯成功率無統(tǒng)計學(xué)差異(P0.05)。5.兩組患者不同時間VAS評分的比較神經(jīng)阻滯前運動狀態(tài)VAS評分兩組間無統(tǒng)計學(xué)差異(P0.05)、神經(jīng)阻滯后1h運動狀態(tài)VAS評分、術(shù)后8h靜息狀態(tài)VAS評分、術(shù)后8h運動狀態(tài)VAS評分M組均顯著低于D組(P0.05)。6.兩組患者股四頭肌肌力的比較兩組患者神經(jīng)阻滯后1h和術(shù)后8h股四頭肌肌力無統(tǒng)計學(xué)差異(P0.05)。7.兩組患者口服鎮(zhèn)痛藥物用量的比較除神經(jīng)阻滯失敗者,其余患者術(shù)后8h內(nèi)均未使用口服鎮(zhèn)痛藥物。8.兩組患者不良反應(yīng)兩組患者惡心、嘔吐發(fā)生率無統(tǒng)計學(xué)差異(P0.05),兩組均未報告其它麻醉相關(guān)不良反應(yīng)。結(jié)論:超聲引導(dǎo)下收肌管阻滯的股中點水平入路較收肌管遠端入路有更短的神經(jīng)阻滯的操作時間、起效時間,并可提供更好的術(shù)后鎮(zhèn)痛效果,且無股四頭肌肌力下降。第二部分超聲引導(dǎo)下收肌管阻滯用于膝關(guān)節(jié)鏡術(shù)后鎮(zhèn)痛的ED50目的:探討超聲引導(dǎo)下收肌管阻滯用于膝關(guān)節(jié)鏡術(shù)后有效鎮(zhèn)痛的ED50及ED95,即使50%膝關(guān)節(jié)鏡患者術(shù)后有效鎮(zhèn)痛所需0.5%羅哌卡因容量,以及使95%膝關(guān)節(jié)鏡患者術(shù)后有效鎮(zhèn)痛所需0.5%羅哌卡因容量。方法:擇期行膝關(guān)節(jié)鏡下內(nèi)側(cè)半月板切除術(shù)的患者25例被納入研究,其中男17例、女8例,ASA分級Ⅰ~Ⅱ級,年齡30~60歲,體重58~85kg。本研究試驗采用序貫試驗法。術(shù)前1小時患者被接至麻醉恢復(fù)室,常規(guī)消毒鋪單后行股中點水平入路超聲引導(dǎo)下收肌管阻滯,阻滯方法同本研究第一部分。神經(jīng)阻滯完成后30min,使用冷刺激法聯(lián)合針刺法方法評價隱神經(jīng)三個皮膚分布區(qū)域感覺阻滯程度,分別為髕骨前內(nèi)側(cè)、小腿中部內(nèi)側(cè)、內(nèi)踝周圍。感覺阻滯程度分4級,0級,無阻滯;1級,輕度阻滯(冷刺激感覺減退);2級,中度阻滯(能感覺到針刺但感不到冷刺激);3級,重度阻滯(對冷刺激和針刺無感覺),感覺阻滯程度≥2級為有效阻滯。以上三區(qū)域均為有效阻滯后,隱神經(jīng)阻滯視為有效,否則視為阻滯失敗。神經(jīng)阻滯阻滯后1h,測量患者運動狀態(tài)VAS評分及股四頭肌肌力,運動狀態(tài)定義為膝關(guān)節(jié)彎曲45度,股四頭肌肌力分6級:0級:無肌力;1級:能觀察到肌肉收縮但不能平移;2級:肌肉能夠平移但不能抵抗重力;3級:肌肉能抵抗重力但不能抵抗阻力;4級:肌肉能抵抗阻力但未達到正常肌力;5級:正常肌力。所有患者都接受蛛網(wǎng)膜下腔阻滯麻醉。術(shù)后8h測量患者靜息狀態(tài)VAS評分、運動狀態(tài)VAS評分、股四頭肌肌力。收肌管成功阻滯定義:隱神經(jīng)阻滯成功且術(shù)后8h靜息狀態(tài)、運動狀態(tài)VAS評分均3分。設(shè)定局麻藥的初始劑量為0.5%羅哌卡因20ml。確保收肌管阻滯成功的情況下,下一例患者局麻藥降低2ml;如果收肌管阻滯不成功的情況下,協(xié)議規(guī)定下一個病人局麻藥增加2ml。記錄指標(biāo):1.記錄局麻藥容量及對應(yīng)隱神經(jīng)阻滯成功與否。2.記錄局麻藥容量及對應(yīng)術(shù)后8h患者靜息狀態(tài)VAS評分、活動狀態(tài)VAS評分。3.記錄神經(jīng)阻滯后1h、術(shù)后8h股四頭肌肌力。4.記錄術(shù)后8h內(nèi)口服鎮(zhèn)痛藥物用量。5.記錄有無刺破血管、血腫、惡心嘔吐、感染等不良反應(yīng)發(fā)生。數(shù)據(jù)應(yīng)用SPSS 16.0進行統(tǒng)計學(xué)分析,使用Probit概率分析法計算需要的局麻藥的ED50和ED95及對應(yīng)95%可信區(qū)間(CI)。結(jié)果:1.超聲引導(dǎo)下收肌管阻滯用于膝關(guān)節(jié)鏡術(shù)后鎮(zhèn)痛所需的0.5%羅哌卡因ED50:10.81ml,95%CI(9.13ml,11.91ml)。2.超聲引導(dǎo)下收肌管阻滯用于膝關(guān)節(jié)鏡術(shù)后鎮(zhèn)痛所需的0.5%羅哌卡因ED95:13.23ml,95%CI(11.98ml,15.31ml)。3.本研究中所有患者神經(jīng)阻滯后1h及術(shù)后8h股四頭肌肌力均為5分。4.除阻滯失敗者外,其余患者術(shù)后8h內(nèi)均未口服鎮(zhèn)痛藥物。5.患者中有5例出現(xiàn)惡心嘔吐,其余未報告任何麻醉相關(guān)不良反應(yīng)。結(jié)論:本研究表明超聲引導(dǎo)下收肌管阻滯用于膝關(guān)節(jié)鏡術(shù)后鎮(zhèn)痛所需的0.5%羅哌卡因ED50為10.81ml(9.13ml,11.91ml),超聲引導(dǎo)下收肌管阻滯用于膝關(guān)節(jié)鏡術(shù)后鎮(zhèn)痛所需的0.5%羅哌卡因ED95為13.23ml(11.98ml,15.31ml)。
【圖文】：

戴一次性無菌手套，高頻探頭前端涂抹耦合劑，套一次性無菌保護套。M 組行股中點水平入路超聲引導(dǎo)下收肌管阻滯：高頻線性超聲探頭與身體縱軸垂直，橫向放置在股中點水平，也就是髂前上棘和髕骨上緣連線的中點水平（圖 1）。首先水平移動超聲探頭尋找縫匠肌，縫匠肌下緣為標(biāo)志性弧形高回聲結(jié)構(gòu)。股動脈位于縫匠肌下方，呈搏動性低回聲，可用彩色超聲多普勒進一步驗證。股動脈的外側(cè)高回聲結(jié)構(gòu)為隱神經(jīng)所在位置（圖 2）。采用平面內(nèi)技術(shù)進針，進針前皮下注射 1%利多卡因 0.2ml，穿刺針連接神經(jīng)刺激儀。在超聲直視下針尖穿過縫匠肌，目標(biāo)為位于股動脈外側(cè)的隱神經(jīng)所在位置。針尖快接近目標(biāo)時打開刺激儀，調(diào)節(jié)電流至 1.0mA（2Hz/0.1ms），觀察有無陽性體征出現(xiàn)，陽性體征為大腿遠端中部肌肉收縮或隱神經(jīng)分布區(qū)域產(chǎn)生麻木感。出現(xiàn)陽性體征后，降低刺激儀電流至 0.6mA，仍有陽性體征出現(xiàn)，回抽無回血后注入 0.5%羅哌卡因20ml。

山西醫(yī)科大學(xué)碩士學(xué)位論文至乆窩延續(xù)為乆動脈，這個股動脈位置發(fā)生變化的區(qū)域稱為收肌腱裂孔，在此近端 2-3cm 處進行神經(jīng)阻滯（圖 3）。目標(biāo)區(qū)域定位成功后，可觀察到股動脈外側(cè)的高回聲結(jié)構(gòu)，這是隱神經(jīng)所在位置（圖 4）。采用平面內(nèi)技術(shù)進針，進針前皮下注射 1%利多卡因 0.2ml，，神經(jīng)阻滯穿刺針連接神經(jīng)刺激儀。在超聲直視下針尖穿過縫匠肌，目標(biāo)為位于股動脈外側(cè)的隱神經(jīng)所在位置。針尖快接近目標(biāo)時打開刺激儀，調(diào)節(jié)電流至 1.0mA（2Hz/0.1ms），觀察有無陽性體征出現(xiàn)，陽性體征為股內(nèi)側(cè)肌收縮，即大腿遠端中部肌肉收縮，或隱神經(jīng)分布區(qū)域產(chǎn)生麻木感。出現(xiàn)陽性體征后，降低刺激儀電流至 0.6mA，仍有陽性體征出現(xiàn)，回抽無回血后注入 0.5%羅哌卡因 20ml。
【學(xué)位授予單位】：山西醫(yī)科大學(xué)
【學(xué)位級別】：碩士
【學(xué)位授予年份】：2018
【分類號】：R614

【參考文獻】

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1 Q梅

本文編號：2698688