【摘要】：背景與目的 隨著醫(yī)學(xué)科學(xué)技術(shù)的迅猛發(fā)展，微創(chuàng)手術(shù)越來(lái)越廣泛的應(yīng)用于臨床，而其中氣腹腔鏡手術(shù)占據(jù)大部分比例。二氧化碳?xì)飧箍刹煌潭鹊纳邉?dòng)脈血二氧化碳分壓，導(dǎo)致二氧化碳蓄積和呼吸性酸中毒。機(jī)體的酸堿平衡影響非去極化神經(jīng)肌肉阻滯松弛劑的作用和恢復(fù)，二氧化碳蓄積和呼吸性酸中毒可延長(zhǎng)絕大多數(shù)非去極化神經(jīng)肌肉阻滯松弛劑的臨床時(shí)效及恢復(fù)時(shí)間，增加殘余肌松作用。同時(shí)全身麻醉后的殘余肌松作用又可加重麻醉恢復(fù)期二氧化碳蓄積和呼吸性酸中毒，形成惡性循環(huán)，導(dǎo)致諸如低氧血癥、誤吸、上呼吸道阻塞、肺功能損害、肺不張和肺部感染等不良事件發(fā)生，嚴(yán)重者可導(dǎo)致患者住院費(fèi)用顯著增加，住院時(shí)間延長(zhǎng)，術(shù)后死亡率增加。目前，順式阿曲庫(kù)銨也廣泛用于行長(zhǎng)時(shí)間氣腹腔鏡手術(shù)或肺功能受損、通氣功能障礙，或因?yàn)槠渌蛩乜赡軐?dǎo)致二氧化碳蓄積和動(dòng)脈血二氧化碳分壓升高的手術(shù)患者。動(dòng)脈血二氧化碳分壓的變化不僅改變機(jī)體的血流動(dòng)力學(xué)和內(nèi)環(huán)境氫離子濃度指數(shù)(Potential of hydrogen, pH值)，而且導(dǎo)致藥物結(jié)構(gòu)和患者機(jī)體功能發(fā)生變化，改變藥物在機(jī)體內(nèi)的藥代動(dòng)力學(xué)和藥效動(dòng)力學(xué)。研究表明，低動(dòng)脈血二氧化碳分壓可以縮短阿曲庫(kù)銨的肌肉松弛時(shí)間。同時(shí)有研究報(bào)道，動(dòng)脈血二氧化碳分壓升高可以延長(zhǎng)羅庫(kù)溴銨的肌肉松弛自然恢復(fù)時(shí)間。但目前尚未見(jiàn)報(bào)道動(dòng)脈血二氧化碳分壓（Pressure of arterialcarbon dioxide，PaCO2）對(duì)順式阿曲庫(kù)銨的肌松效果的影響。本研究旨在通過(guò)觀察動(dòng)脈血二氧化碳分壓對(duì)順式阿曲庫(kù)銨的肌松效果的影響，為臨床神經(jīng)肌肉阻滯松弛劑的合理使用，預(yù)防殘余肌松作用提供理論依據(jù)。 材料與方法 本研究經(jīng)鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，與患者及其家屬簽署知情同意書(shū)。納入2012年12月～2013年12月于我院行全麻下雙側(cè)精索靜脈曲張結(jié)扎手術(shù)的患者60例。年齡18～45歲。美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)（American society ofanesthesiologists，ASA)分級(jí)Ⅰ～Ⅱ級(jí)，身體質(zhì)量指數(shù)（Body mass index， BMI)18～24kg/m2。術(shù)前常規(guī)檢查和心臟、肺、腎功能正常，無(wú)水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂，未使用藥物影響神經(jīng)肌肉功能，無(wú)神經(jīng)肌肉傳導(dǎo)功能障礙性疾病史，無(wú)內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病，無(wú)溴過(guò)敏史�？刂剖中g(shù)時(shí)間在45min以內(nèi)。隨機(jī)數(shù)字表法將受試患者平均分為A、B兩組，每組30例。A組PaCO2調(diào)控為30～35mmHg；B組PaCO2調(diào)控為45～50mmHg（1mmHg=0.133kPa）。兩組術(shù)中均不追加順式阿曲庫(kù)銨，術(shù)后肌肉松弛自然恢復(fù)。術(shù)中利用TOF-Watch監(jiān)測(cè)儀連續(xù)監(jiān)測(cè)尺神經(jīng)拇內(nèi)收肌肌肉松弛程度。麻醉誘導(dǎo)：咪達(dá)唑侖2mg、枸櫞酸芬太尼3μg/kg、丙泊酚1.5～2.0mg/kg和順式阿曲庫(kù)銨0.15mg/kg（3ED95）靜脈推注（推注時(shí)間5s），患者意識(shí)消失后，待肌顫搐抑制達(dá)最大程度后行氣管插管，持續(xù)靜脈泵注瑞芬太尼0.1～0.2μg/(kg·min)和丙泊酚4～12mg/(kg·h)維持麻醉。記錄兩組患者的臨床時(shí)效、恢復(fù)指數(shù)和TOFR達(dá)到0.9的時(shí)間；記錄T1恢復(fù)至25%時(shí)的PaCO2和體溫。 結(jié)果 兩組患者的體重、BMI、年齡、持續(xù)麻醉時(shí)間、丙泊酚和瑞芬太尼用量差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P0.05）。A、B兩組肌松臨床時(shí)效分別為（22.54±6.01）min、（23.82±5.22）min，恢復(fù)指數(shù)分別為（13.32±2.56）min、（18.90±3.44）min，TOFR達(dá)到0.9的時(shí)間分別為（26.58±6.24）min、（35.95±6.38）min。兩組患者順式阿曲庫(kù)銨的肌松臨床時(shí)效差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P0.05），而B(niǎo)組的恢復(fù)指數(shù)和TOFR為0.9的恢復(fù)時(shí)間均明顯長(zhǎng)于A組（P0.05）�；謴�(fù)指數(shù)與PaCO2的線性回歸分析方程為：Y=－1.170+0.455X（回歸系數(shù)b=0.455）。TOFR為0.9恢復(fù)時(shí)間與PaCO2的線性回歸分析方程為：Y=－2.043+0.844X(回歸系數(shù)b=0.844)。 結(jié)論 1、高動(dòng)脈血二氧化碳分壓延長(zhǎng)順式阿曲庫(kù)銨肌松恢復(fù)時(shí)間，可采取過(guò)度通氣降低動(dòng)脈血二氧化碳分壓來(lái)加快麻醉恢復(fù)期順式阿曲庫(kù)銨的肌松恢復(fù)，預(yù)防殘余肌松作用。 2、動(dòng)脈血二氧化碳分壓與順式阿曲庫(kù)銨肌肉松弛的恢復(fù)時(shí)間存在同向線性變化趨勢(shì)。
【圖文】：

術(shù)中利用 TOF-Watch 肌松監(jiān)測(cè)儀（見(jiàn)圖 1）連續(xù)監(jiān)測(cè)尺神經(jīng)拇內(nèi)收肌肌肉松弛程度[23]。將刺激電極導(dǎo)線及傳感器導(dǎo)線連接到 TOF-Watch 肌松監(jiān)測(cè)儀主機(jī)上。①手臂的位置：將左上肢外展（小于 90°，以免損傷臂叢神經(jīng)），手掌朝上平放于托手架上。②電極的放置: 用酒精棉球清潔皮膚，待干。將表面為圓形的電極片置于左前臂尺神經(jīng)的兩側(cè)，將遠(yuǎn)心端的電極片放置于尺側(cè)屈腕肌和橈神經(jīng)的交叉處，近心端的電極片放置于距離遠(yuǎn)心端電極片 2～3 cm 處（靠近肘部尺神經(jīng)），對(duì)皮膚上遠(yuǎn)心端的電極片和近心端的電極片進(jìn)行拍打，能夠顯著改善刺激電流。近心端電極與刺激導(dǎo)線的正極（白色）夾相銜接，遠(yuǎn)心端電極與刺激導(dǎo)線的負(fù)極（黑色）夾相銜接。③傳感器的安置：利用手掌適配器，將傳感器與溫度計(jì)連接到患者的手掌上，傳感器較大面對(duì)著大拇指指腹放置（注意不對(duì)傳感器造成阻力，而且拇指的活動(dòng)不受限制），，溫度計(jì)金屬面對(duì)著患者的皮膚。④手臂的固定：用配套的橡膠帶固定除大拇指外的其余四指，固定患者前臂（以保持在整個(gè)監(jiān)測(cè)過(guò)程中用于監(jiān)測(cè)的患者手臂不動(dòng)，以避免影響監(jiān)測(cè)結(jié)果）（見(jiàn)圖2）。

圖 2 TOF-Watch 加速度儀使用圖示1.3.3 麻醉誘導(dǎo)及維持靜脈注射咪達(dá)唑侖 2 mg、丙泊酚 1.5～2 .0 mg/kg、枸櫞酸芬太尼 3 μg/kg 麻醉誘導(dǎo)，待患者入睡后，確定單刺激肌顫搐高度定標(biāo)為 100%，靜脈推注順式阿曲庫(kù)銨（藥品均低溫 8 ℃保存，用生理鹽水溶液配制）0.15 mg/kg（3ED95）（推注時(shí)間<5 秒），待肌顫搐抑制達(dá)最大程度后行氣管插管，間歇正壓通氣(IPPV)。兩組患者麻醉機(jī)的呼吸參數(shù)分別設(shè)定：（1）A 組（過(guò)度通氣組），VT：10～12 ml/kg，RR：13～15 次/分，吸呼比 1:1.5，目標(biāo) PaCO2為 30～35 mmHg；（2）B 組（低通氣組），VT：6～8 ml/kg，RR：10～12 次/分，吸呼比 1:2，目標(biāo) PaCO2為 45～50 mmHg。用靜脈輸注微量泵持續(xù)泵注瑞芬太尼 0.1～0.2 μg/(kg·min)和丙泊酚4～12 mg/(kg·h)維持麻醉，穩(wěn)定血流動(dòng)力學(xué)。麻醉后根據(jù)患者 PetCO2和 PaCO2的差值調(diào)節(jié)呼吸頻率和潮氣量，行血?dú)夥治霰O(jiān)測(cè) PaCO2，使 A 組目標(biāo) PaCO2穩(wěn)定于 30～35 mmHg，B 組目標(biāo) PaCO2穩(wěn)定于 45～50 mmHg，兩組患者術(shù)中均不追加順式阿曲庫(kù)銨，術(shù)后肌肉松弛自然恢復(fù)。
【學(xué)位授予單位】：鄭州大學(xué)
【學(xué)位級(jí)別】：碩士
【學(xué)位授予年份】：2014
【分類號(hào)】：R614

【參考文獻(xiàn)】

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本文編號(hào)：2538307