【摘要】：研究背景與目的術(shù)后疼痛以急性疼痛為主,對術(shù)后急性疼痛的恰當(dāng)管理不僅能提高患者對醫(yī)生的滿意度,而且對患者的預(yù)后具有重要意義。相反,控制不當(dāng)?shù)男g(shù)后急性疼痛可能發(fā)展為慢性疼痛,影響術(shù)后呼吸系統(tǒng)、循環(huán)系統(tǒng)等多臟器功能的恢復(fù),給圍手術(shù)期治療帶來困難。術(shù)后疼痛的發(fā)生機(jī)制,一方面是由于外科手術(shù)過程產(chǎn)生對組織細(xì)胞的傷害性刺激,導(dǎo)致?lián)p傷組織釋放大量炎性致痛物質(zhì),引發(fā)組織水腫等炎性反應(yīng),另一方面一系列的傷害性刺激導(dǎo)致神經(jīng)細(xì)胞敏感性增高,對疼痛刺激的反應(yīng)強度增加,引起痛閾的下降。病人靜脈自控鎮(zhèn)痛術(shù)(patient controlled intravenous analgesia, PCIA)是目前使用最為廣泛的方法之一,但單純的靜脈自控鎮(zhèn)痛對于部分劇烈疼痛的患者的管理仍不足夠。這時多模式的術(shù)后鎮(zhèn)痛以及圍術(shù)期神經(jīng)阻滯是個不錯的選擇。其中椎旁神經(jīng)阻滯(paravertebral block, PVB)因能為胸部、腹部及盆腔手術(shù)患者提供良好的鎮(zhèn)痛,在臨床工作中得到廣泛的研究及應(yīng)用,比如胸段椎旁神經(jīng)阻滯(TPVB),可用于包括乳腺手術(shù)、心臟手術(shù)、胸科手術(shù)等的胸部手術(shù)及上腹部手術(shù)的圍術(shù)期麻醉鎮(zhèn)痛,除此之外,還可用于慢性胸壁疼痛、脊神經(jīng)根炎性疼痛以及癌痛的治療。有研究表明圍術(shù)期運用胸椎旁神經(jīng)阻滯可降低術(shù)后急性疼痛發(fā)生率同時也可減少術(shù)后一年內(nèi)慢性疼痛的發(fā)生。胸椎旁間隙由脊柱和胸膜壁層之間的疏松結(jié)締組織構(gòu)成,通過椎間孔與硬膜外間隙相通。在某一椎旁間隙注入的局麻藥很容易擴(kuò)散至相鄰的椎旁間隙,產(chǎn)生多個節(jié)段的麻醉范圍。脊神經(jīng)根經(jīng)椎間孔出來在椎旁間隙內(nèi)走行于胸椎橫突的前下方,其前方為胸膜和肺臟,因此椎體橫突是進(jìn)行PVB的重要解剖標(biāo)志。多個回顧性研究發(fā)現(xiàn)：胸椎旁神經(jīng)阻滯可提供與硬膜外阻滯相當(dāng)?shù)逆?zhèn)痛療效,而且相比之下可維持更好的氧合通氣指標(biāo),并降低低血壓、尿潴留等相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生率。實施胸椎旁神經(jīng)阻滯傳統(tǒng)的方法仍以人體的解剖標(biāo)志進(jìn)行穿刺定位,運用阻力消失法或壓力監(jiān)測定位法判斷穿刺針是否到位,成功率較低,且易損傷神經(jīng)、血管,引起嚴(yán)重的并發(fā)癥。近年來,隨著超聲技術(shù)的迅猛發(fā)展,借助超聲技術(shù)實施神經(jīng)阻滯已成為臨床應(yīng)用的熱點,與其他影像技術(shù)相比,超聲具有無X射線暴露、輕便、快捷、準(zhǔn)確等優(yōu)點。要獲得良好的神經(jīng)超聲圖像,一方面,應(yīng)使用高頻率超聲探頭。高頻探頭的分辨率高但穿透性差,低頻探頭的穿透性好但分辨率低,需要根據(jù)神經(jīng)阻滯的部位和患者的體型選擇不同頻率(5-14 MHz)的探頭,大部分神經(jīng)阻滯一般選用5-10MHz的探頭就能取得良好的分辨率和穿透性。另一方面,要求神經(jīng)纖維的解剖位置相對表淺。使用傳統(tǒng)方法實施PVB存在氣胸、全脊麻、局麻藥中毒、神經(jīng)損傷等并發(fā)癥,且研究表明對于解剖標(biāo)志不清或變異的病人神經(jīng)阻滯失敗率可高達(dá)20%。超聲技術(shù)的可視化、實時化能在很大程度上降低并發(fā)癥的發(fā)生率,提高穿刺的成功率。PVB的臨床應(yīng)用范圍廣泛,尤其是關(guān)于PVB在胸部各類手術(shù)中的應(yīng)用的研究較多。近期多項研究結(jié)果均顯示,PVB與硬膜外阻滯的圍術(shù)期鎮(zhèn)痛效果基本相當(dāng),而且血流動力學(xué)更為穩(wěn)定,與PCIA相比鎮(zhèn)痛效果更好。然而,PVB在后腹腔鏡腎臟手術(shù)中的應(yīng)用研究卻很少,這類手術(shù)患者往往伴隨著手術(shù)切口帶來的劇烈的術(shù)后疼痛,加上CO2氣腹?fàn)坷辜〖半跫∫鹛弁?以及CO2吸收后的高碳酸血癥間接引起兒茶酚胺等神經(jīng)內(nèi)分泌激素釋放增加,增強應(yīng)急反應(yīng)。近來,有文章指出PVB為開放性腎切除手術(shù)患者提供安全有效的圍術(shù)期術(shù)后鎮(zhèn)痛,但尚未作隨機(jī)對照實驗,亦未出現(xiàn)在后腹腔鏡手術(shù)中應(yīng)用的研究。本研究通過與安慰劑對照,比較圍術(shù)期阿片類藥物用量、VAS疼痛評分、應(yīng)急反應(yīng)、血流動力學(xué)指標(biāo)及不良事件發(fā)生率,結(jié)合術(shù)者及患者的鎮(zhèn)痛滿意度評分,評估椎旁神經(jīng)阻滯用于單側(cè)后腹腔鏡腎臟手術(shù)術(shù)中及術(shù)后的鎮(zhèn)痛效果,研究復(fù)合麻醉對于此類手術(shù)術(shù)中應(yīng)急反應(yīng)的影響。[資料和方法]1.研究對象入選標(biāo)準(zhǔn)、排除標(biāo)準(zhǔn)和剔除標(biāo)準(zhǔn)病例入選標(biāo)準(zhǔn)：①患者年齡18-75歲。②18BMI28kg/m2。③ASA分級Ⅰ～Ⅱ級。④無嚴(yán)重視覺、聽覺障礙,能閱讀文字。排除標(biāo)準(zhǔn)：①有嚴(yán)重心、肝、肺、腎功能不全疾患,術(shù)后需進(jìn)ICU繼續(xù)治療者。②凝血功能異常。③有麻醉藥物過敏史。④有長期飲酒、慢性疼痛或長期服用精神類藥物病史。⑤穿刺部位有瘢痕、感染、腫瘤。⑥有惡性高熱病史或家族史。⑦不能配合隨訪或依從性差者。⑧孕婦及哺乳期婦女。剔除標(biāo)準(zhǔn)：已入組病例但符合以下條件之一者,應(yīng)予剔除：①誤診②符合排除標(biāo)準(zhǔn)③患者嚴(yán)重違反試驗方案而影響研究的觀察④丟失或無法獲得重要的數(shù)據(jù)⑤研究者判定繼續(xù)這項研究對患者的健康不利⑥受試者可以以任何理由退出。2.研究對象及分組選擇本院2014年6月至2015年10月?lián)衿谛泻蟾骨荤R腎臟手術(shù)患者60例(ASAI-II級)進(jìn)行研究。其中男性32例,女性28例,年齡25-75歲,體重指數(shù)19-28 kg/m2。隨機(jī)化分組方法：使用SPSS 13.0統(tǒng)計軟件產(chǎn)生隨機(jī)數(shù),然后按1：1：1的比例(每組20例)隨機(jī)分為羅哌卡因阻滯復(fù)合全麻組(A組)、羅哌卡因+嗎啡阻滯復(fù)合全麻組(B組)及安慰劑對照組(C組)。三組患者術(shù)后均采用相同方案的靜脈自控鎮(zhèn)痛(PCIA)。3.設(shè)盲及揭盲設(shè)盲：雙盲設(shè)計,所有用于神經(jīng)阻滯的藥物均為無色無味的透明液體,受試者及觀察者均未告知分組情況,消除了來自受試者和觀察者的主觀偏見。揭盲：擬進(jìn)行兩次揭盲,數(shù)據(jù)鎖定后由保存盲底的工作人員進(jìn)行第一次揭盲,此次揭盲列出每個受試者所屬的處理組別(如A組、B組或C組)而并不標(biāo)明哪一個為試驗組或安慰劑組,當(dāng)統(tǒng)計分析結(jié)束后,寫出統(tǒng)計分析結(jié)果后進(jìn)行第二次揭盲,揭盲分別標(biāo)明A、B、C組中哪一組為羅哌卡因阻滯復(fù)合全麻組,哪一組為羅哌卡因+嗎啡阻滯復(fù)合全麻組或安慰劑對照組。4.方法所有患者術(shù)前禁食水8小時,均未給予術(shù)前用藥,入手術(shù)室后常規(guī)建立外周靜脈通道,輸注復(fù)方氯化鈉溶液,以8ml/kg/h速度滴注補充禁食水所致的體液丟失。連接多功能心電監(jiān)護(hù)儀監(jiān)測心率(HR)、無創(chuàng)血壓(BP)、心電圖(ECG)及脈氧飽和度(SPO2)。在1%利多卡因局麻下行橈動脈穿刺置管術(shù),監(jiān)測連續(xù)有創(chuàng)動脈壓,并連接Vigileo持續(xù)心排量監(jiān)護(hù)儀。三組患者均采用全身麻醉,全麻誘導(dǎo)前在超聲引導(dǎo)下實施患側(cè)椎旁間隙穿刺。先確定穿刺部位的胸椎棘突(T9及T11雙穿刺點),消毒后以1%利多卡因充分局部浸潤麻醉。用10厘米長7號腰椎穿刺針從超聲探頭外側(cè)端進(jìn)針,沿椎板外側(cè)緣進(jìn)針刺破橫突間韌帶進(jìn)入胸椎旁間隙,將針尖置入預(yù)期位置后,回抽無血或腦脊液,即可緩慢注射藥液,注射15-20min后確認(rèn)平面,確定阻滯效果。阻滯完成后20min開始全麻誘導(dǎo)：靜脈注射丙泊酚1.5-2.5mg/kg、芬太尼2-4ug/kg、羅庫溴銨0.6mg/kg進(jìn)行麻醉誘導(dǎo),待患者睫毛反射消失后進(jìn)行面罩給氧輔助呼吸,3-5min后行氣管插管,接麻醉機(jī)行機(jī)械通氣,術(shù)中根據(jù)需要調(diào)節(jié)潮氣量,吸呼比,呼吸頻率,維持ETC02于35-45 mmHg左右。術(shù)中以七氟烷吸入,及瑞芬太尼靜脈持續(xù)泵注維持麻醉深度,按需間斷靜注羅庫溴銨維持肌松。手術(shù)結(jié)束立即停止吸入七氟烷及停止泵注瑞芬太尼,并調(diào)大氧流量,連接靜脈自控鎮(zhèn)痛泵。待自主呼吸恢復(fù)后,均給予阿托品及新斯的明拮抗肌松藥的殘余作用,VT6 ml/kg后拔除氣管導(dǎo)管。5.觀察指標(biāo)記錄術(shù)中瑞芬太尼總使用量以及術(shù)后1h、6h、12h、24h和48h嗎啡累積用量。術(shù)中記錄患者入手術(shù)室后靜息時(TO)、椎旁給藥15min后(T1)、手術(shù)開始后15min(T2)、30min(T3)、1h(T4)及手術(shù)結(jié)束時(T5)的SBP、MAP、HR、PETCO2、 CI、CO及SVV值；記錄術(shù)中血管活性藥物使用量及次數(shù)；術(shù)后1h、6h、12h、24h、48h監(jiān)測MAP、HR、SPO2。分別于切皮前30min及切皮后30min從橈動脈抽取動脈血lml行血氣分析監(jiān)測,測定血糖及乳酸值。根據(jù)視覺模擬評分法(visual analogue scale, VAS)進(jìn)行疼痛評估,要求患者完全清醒,分別在安靜時和咳嗽時評分,在術(shù)后1h、6h、12h、24h、48h進(jìn)行。0分：無痛；1～2分：偶有輕微疼痛；3～4分：常有輕微疼痛；5～6分：偶有明顯疼痛但可忍受；7～8分：經(jīng)常有明顯疼痛但仍可忍受；9～10分：疼痛難忍,需注射止痛藥物。VAS5分時按自控鎮(zhèn)痛泵bolus一次。記錄在PACU停留的時間、鎮(zhèn)痛持續(xù)時間以及術(shù)后住院時間。由手術(shù)醫(yī)生及患者進(jìn)行鎮(zhèn)痛滿意度評分,為0～10分,0分為不滿意,10分為非常滿意。記錄三組患者不良事件發(fā)生率。6.統(tǒng)計分析應(yīng)用SPSS13.0統(tǒng)計軟件處理數(shù)據(jù)。數(shù)據(jù)以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(x±s)表示,計量資料組間比較分別采用完全隨機(jī)設(shè)計資料的方差分析(One-Way ANOVA),配伍組設(shè)計資料的方差分析(Two-Way ANOVA),拉丁方設(shè)計資料的方差分析(There-Way ANOVA)和t檢驗,多重比較采用LSD(方差齊)或Dunnett's T3(方差不齊),率的比較采用χ2檢驗,P0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。[結(jié)果]1.一般情況比較：三組年齡、性別、體重指數(shù)、ASA分級、手術(shù)時間比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P0.05)。2.術(shù)中瑞芬太尼用量比較：三組術(shù)中瑞芬太尼用量有統(tǒng)計學(xué)差異(P0.05)。與C組(1310.0±240.39ug)相比,A組(441.5±204.77ug)和B組(344.0±191.46ug)均明顯減少(P0.001),而A組和B組間的差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.154)。術(shù)后嗎啡累積用量比較：在術(shù)后1h、6h、12h、24h及48h的嗎啡累積量,與C組(0.85±0.81mg,3.60±1.19mg,5.80±1.48mg,7.10±1.29mg,7.25±1.55mg)相比,A組(0.10±0.45mg,0.65±0.49mg,2.00±0.86mg,3.40±1.67mg,3.50±1.67mg)和B組(0.00±0.00mg,0.25±0.44mg,0.60±0.88mg,1.00±1.17mg,1.00±1.17mg)均明顯減少(P0.001),而A組高于B組,尤其是術(shù)后12h、24h及48h差異更為明顯(P0.001)。3.術(shù)中血流動力學(xué)指標(biāo)比較：與C組相比,A組和B組術(shù)中的SBP、MAP及HR在T2、T3、T4、T5等時間點差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P0.05),而PETCO2、 CI、CO及SVV等指標(biāo)無統(tǒng)計學(xué)差異(P0.05)。在血管活性藥物使用方面,A組阿托品共使用3次(合計0.9mg),麻黃堿共使用4次(合計24mg)；B組阿托品共使用2次(合計0.6mg),麻黃堿共使用3次(合計18mg)；C組阿托品共使用3次(合計0.9mg),麻黃堿共使用3次(合計18mg),三組間無統(tǒng)計學(xué)差異(P0.05)。術(shù)后血流動力學(xué)指標(biāo)比較：三組間的MAP差異有統(tǒng)計學(xué)意義(F=18.065,P0.001),術(shù)后1h、6h、12h、24h及48h間的差異無統(tǒng)計學(xué)意義(F=2.144,P=0.075)。三組間的HR差異無統(tǒng)計學(xué)意義(F=2.203,P=0.112),但術(shù)后不同時間點的差異有統(tǒng)計學(xué)意義(F=3.041,P=0.018),尤其是術(shù)后12及24h的心率較其他時間點快。三組術(shù)后不同時間點的SPO2差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P0.05)。4.切皮前后30min乳酸及血糖值比較：切皮前后三組間的乳酸值無統(tǒng)計學(xué)差異(組間F=0.053,P=0.948)。但三組間的血糖值在切皮前后有統(tǒng)計學(xué)差異(F=3.109,P=0.048),切皮后高于切皮前。5.術(shù)后VAS評分：在術(shù)后1h、6h、12h、24h及48h,三組間VAS評分無論在安靜狀態(tài),還是在咳嗽狀態(tài)下差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P0.001)。在安靜狀態(tài)下,與C組(4.20±1.67,4.85±0.99,5.20±1.06,0.90±0.85,0.65±0.93)相比,A組(0.10±0.31,0.65±0.67,1.80±1.01,1.00±0.79,0.40±0.68)和B組(0.00±0.00,0.35±0.59,1.75±0.97,0.75±0.72,0.30±0.57)均明顯減少：在咳嗽狀態(tài)下,與C組(5.65±1.93,6.75±1.37,7.30±1.03,3.35±1.23,1.50±1.61)相比,A組(0.18±0.79,2.65±1.42,4.45±1.28,3.10±0.97,1.30±1.26)和B組(0.10±0.31,1.25±1.52,3.70±1.34,2.50±1.57,1.25±1.25)也明顯減少。6.其他觀察指標(biāo)比較：三組間在PACU停留時間及術(shù)后住院時間上有統(tǒng)計學(xué)差異(P0.05),C組明顯多于A組和B組,A組和B組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P0.05)；B組的鎮(zhèn)痛持續(xù)時間明顯長于A組,差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(t=-5.056,P0.001)。在鎮(zhèn)痛滿意度評分方面,三組間患者評分存在統(tǒng)計學(xué)差異(P0.05),且A組和B組的評分均高于C組,而A、B兩組間差異無有統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.573)；三組間術(shù)者評分無統(tǒng)計學(xué)差異(P=0.343)。7.不良事件比較：阻滯不全、損傷血管、氣胸、全脊麻、局麻藥中毒、神經(jīng)損傷等并發(fā)癥以及術(shù)后惡心、嘔吐、寒戰(zhàn)、低血壓、呼吸抑制、皮膚瘙癢、皮疹等不良反應(yīng)的發(fā)生率,三組之間無統(tǒng)計學(xué)差異(P0.05)。[結(jié)論]1.椎旁神經(jīng)阻滯復(fù)合全身麻醉,可有效減少圍術(shù)期鎮(zhèn)痛藥物用量,使圍術(shù)期血流動力學(xué)更為穩(wěn)定。2.椎旁神經(jīng)阻滯復(fù)合全身麻醉,可緩解術(shù)中應(yīng)急反應(yīng),降低術(shù)后疼痛,有利于術(shù)后恢復(fù)。因此,超聲引導(dǎo)下椎旁神經(jīng)阻滯復(fù)合全身麻醉,可作為后腹腔鏡腎臟手術(shù)麻醉安全有效的方案。
【學(xué)位授予單位】：南方醫(yī)科大學(xué)
【學(xué)位級別】：碩士
【學(xué)位授予年份】：2016
【分類號】：R614

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5 陳鶴翔;持續(xù)胸椎旁神經(jīng)阻滯對肝右葉切除術(shù)后急性疼痛的鎮(zhèn)痛效果的影響[D];華中科技大學(xué);2013年

6 肖萍;連續(xù)胸椎旁神經(jīng)阻滯復(fù)合全麻用于乳腺癌手術(shù)的麻醉及鎮(zhèn)痛[D];浙江大學(xué);2012年

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