【摘要】：目的研究對行臂神經(jīng)叢阻滯的病人丁丙諾啡加入局麻藥中與肌肉注射兩種超前鎮(zhèn)痛方式對麻醉效果、麻醉維持時間、術(shù)后鎮(zhèn)痛等方面的作用。 方法選擇天津醫(yī)院60例擬行上肢、手部骨科手術(shù)的擇期或急診病人,ASAⅠ～Ⅱ級。病種手術(shù)類別包括：手外傷清創(chuàng)神經(jīng)肌腱血管探查縫合術(shù),斷指再植術(shù),手外傷短縮縫合術(shù),前臂骨折切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù),前臂及手內(nèi)固定取出術(shù),前臂毀損傷清創(chuàng)神經(jīng)肌腱血管探查吻合術(shù),手外傷鄰指皮瓣術(shù),尺神經(jīng)松解術(shù)等。隨機分為3組。A組(局麻藥中無丁丙諾啡組,n=20)；B組(局麻藥中加丁丙諾啡2μg/kg組,n=20)；C組(麻醉前肌肉注射丁丙諾啡2u g/kg組)。3組病人入手術(shù)室常規(guī)開通靜脈,監(jiān)測血壓、心率、血氧飽和度,心電圖。局麻藥采用0.5%羅哌卡因30ml。臂叢阻滯方法為腋路法：病人取仰臥位,頭偏向?qū)?cè),被阻滯的上肢外展90度,肘屈曲,前臂外旋,手背貼床且靠近頭部做行軍禮狀,以充分暴露腋窩。先在腋窩觸摸到肱動脈搏動,再延動脈走向,上摸至胸大肌下緣腋動脈搏動消失處,略向下取動脈搏動最高點,在此處進針,用B/BRAMN-STIMMPLEX-DIG神經(jīng)刺激器引導(dǎo)定位行臂神經(jīng)叢阻滯,將正極通過一個電極與病人患肢皮膚相連,負極與高度絕緣的STIMUPLEX穿刺針(B/BRAUN公司,德國)連接。將神經(jīng)刺激器初始電流設(shè)置為1mA,頻率為1Hz。利用神經(jīng)刺激器誘導(dǎo)出相對應(yīng)的肌肉動作,來指示運動神經(jīng)(屈腕代表正中神經(jīng)受刺激,伸腕代表橈神經(jīng)受刺激,向尺側(cè)屈腕伴小指收縮代表尺神經(jīng)受刺激)。逐漸減少刺激電流并調(diào)節(jié)進針的方向和深度,直至電流減至0.1～0.3mA,仍有肌肉顫搐,則說明定位準確,回抽無血,可注入局麻藥。三組神經(jīng)各給予局麻藥10ml,給予局麻藥后刺激電流在0.5～0.6mA時各組神經(jīng)所支配肌群無顫搐,麻醉效果滿意。3組病人記錄(1)麻醉起效時間(指臂叢麻醉后至用針刺法定期測定痛覺消失時間)；(2)麻醉維持時間(麻醉后至患者感覺恢復(fù)的時間)；(3)手術(shù)時間(手術(shù)開始至手術(shù)結(jié)束時間)；(4)術(shù)后4h,8h,12h,24h,36h,48h,72h各時間點的疼痛評分,疼痛程度采用“視覺模擬評分法”(VAS)評定：使用一條長約10cm的游動標尺,一面標有10個刻度,兩端分別為“0”分端和“10”分端,0分表示無痛,10分代表難以忍受的最劇烈的疼痛。由患者在視覺模擬評分尺上自己指出疼痛的程度,并加以記錄。(5)惡心、嘔吐的發(fā)生率；(6)觀察其它副作用。 結(jié)果3組病人年齡、體重、性別、手術(shù)時間之間比較無統(tǒng)計學(xué)差異(P0.05)；麻醉起效時間：3組之間比較無顯著性差異(p0.05)。麻醉維持時間：A、C組明顯短于B組(P0.01)；疼痛評分：4h時A與B、C組之間無明顯區(qū)別(p0.05)；8h、12h、24h時A組極顯著高于B組(P0.01),A組極顯著高于C組(P0.01),B、C組之間無明顯區(qū)別(p0.05)；36h、48、72h時A組與B、C組之間無明顯區(qū)別(P0.05)；惡心發(fā)生率A組為10%,B組20%,C組20%。嘔吐發(fā)生率A、B組為0,C組30%。 結(jié)論丁丙諾啡加入局麻藥或阻滯前肌注,術(shù)后8-24小時的鎮(zhèn)痛評分明顯低于對照組,超前鎮(zhèn)痛效果顯著。丁丙諾啡為阿片受體部分激動劑。鎮(zhèn)痛作用強于哌替啶。起效慢,持續(xù)時間長。對呼吸有抑制作用,但臨床未見嚴重呼吸抑制發(fā)生。藥物依賴性近似嗎啡。注射后吸收好,可通過胎盤及血腦屏障,在肝中代謝,由膽汁、糞便排泄。主用于各種術(shù)后止痛、癌性痛、燒傷、肢體痛、心絞痛等。作用持續(xù)時間6～8小時。丁丙諾啡可引起心率減慢,血壓輕度下降,嗜睡和鎮(zhèn)靜,惡心、嘔吐及輕度的呼吸抑制。阿片類藥物通過與腦和脊髓阿片類受體結(jié)合,對中樞起強大的鎮(zhèn)痛作用,同時常有惡心及頭暈等副作用。丁丙諾啡加入局麻藥中進行臂神經(jīng)叢阻滯或阻滯前肌肉注射丁丙諾啡都可以取得滿意的術(shù)后鎮(zhèn)痛效果,丁丙諾啡加入局麻藥中進行臂神經(jīng)叢阻滯麻醉可延長麻醉維持時間、對術(shù)后鎮(zhèn)痛有明顯療效,且不良反應(yīng)較少,可以用于超前鎮(zhèn)痛。
【學(xué)位授予單位】：天津醫(yī)科大學(xué)
【學(xué)位級別】：碩士
【學(xué)位授予年份】：2014
【分類號】：R614

【參考文獻】

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