發(fā)布時間：2019-06-26 10:15

【摘要】：研究背景 胃腸道間質(zhì)瘤(gastrointestinal stromal tumor,GIST)是一種具有惡性分化潛能的消化道間葉性腫瘤,起源于胃腸道的間質(zhì)干細胞——Cajal細胞(interstitial cell of Cajal, ICC),由于干細胞因子受體(tyrosine kinase receptors, KIT)或血小板源性生長因子受體α(platelet-derived growth factor receptor alpha, PDGFRA)基因突變所致。其中,最常見的是胃間質(zhì)瘤(gastric stromal tumor, GST),占胃腸道間質(zhì)瘤60%-70%。 胃間質(zhì)瘤的發(fā)病率在美國為0.07/10萬人,在我國沒有確切的統(tǒng)計數(shù)據(jù)。好發(fā)年齡為55歲-60歲,無明顯性別差異。GSTs多起源于胃固有肌層,很少部分起源于粘膜肌層。好發(fā)于胃底穹窿及胃大彎側(cè)。胃間質(zhì)瘤的生長方式分為3型：腔內(nèi)生長型(瘤體主要凸向胃腔內(nèi)生長)；腔外生長型(瘤體主要凸向胃腔外生長)及混合生長型(瘤體向腔內(nèi)、外生長)。胃間質(zhì)瘤無特征性的臨床表現(xiàn),瘤體較小的胃間質(zhì)瘤可無任何臨床表現(xiàn),多因健康查體,或是其他癥狀行胃鏡或其他檢查時偶然發(fā)現(xiàn)。體積較大、惡性程度較高的胃間質(zhì)瘤可出現(xiàn)：嘔血、黑便、腹脹、腹痛、腹部包塊、惡心、嘔吐、消瘦等臨床表現(xiàn)。其中上消化道出血是胃間質(zhì)瘤患者就診的最常見原因,約占50%。 Fletcher等根據(jù)瘤體直徑大小及有絲分裂數(shù)目將胃腸道間質(zhì)瘤分為四個危險等級,即：極低危險性(GIST直徑小于2cm,核分裂相小于5/50高倍鏡視野)；低危險性(GIST直徑為2-5cm,核分裂相小于5/50高倍鏡視野)；中危險性(GIST直徑小于5cm,核分裂相為5-10/50高倍鏡視野或GIST直徑5-10cm,核分裂相小于5/50高倍鏡視野)；高危險性(GIST直徑大于10cm、任何核分裂相或核分裂相大于10/50高倍鏡視野、任何腫瘤大小)。胃腸道間質(zhì)瘤的生物學(xué)特性及惡性程度決定著患者生存期、預(yù)后及治療方法。 未發(fā)生轉(zhuǎn)移的胃間質(zhì)瘤的治療首選手術(shù)切除,手術(shù)原則是：保證切除瘤體的完整性,獲得陰性手術(shù)切緣。大量臨床研究表明：胃間質(zhì)瘤幾乎不發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移,所以切除瘤體的過程中無需清掃淋巴結(jié)。目前,切除胃間質(zhì)瘤常用的手術(shù)方法包括：開腹手術(shù)、腹腔鏡手術(shù)、腹腔鏡胃鏡雙鏡聯(lián)合手術(shù)及內(nèi)鏡下手術(shù)。開腹手術(shù)及腹腔鏡手術(shù)多采用胃部分切除、楔形切除、近端或遠端胃大部切除及全胃切除,且兩者手術(shù)效果無明顯差異。相對于外科開腹手術(shù),腹腔鏡手術(shù)具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快的優(yōu)勢,臨床應(yīng)用越來越廣泛,但是腹腔鏡手術(shù)只適用于直徑5cm,瘤體邊界清晰,無轉(zhuǎn)移的胃間質(zhì)瘤。而且,對于內(nèi)生型、瘤體較小或是位于胃后壁的間質(zhì)瘤,腹腔鏡手術(shù)往往定位困難。腹腔鏡和內(nèi)鏡雙鏡聯(lián)合手術(shù)(laparoscopic and endoscopic cooperative surgery,LECS)彌補了單純腹腔鏡切除術(shù)的不足,依靠胃鏡的指引,腹腔鏡不但可以準確定位,而且避免了正常組織的過多切除,縮短了術(shù)中尋找瘤體的時間。雙鏡聯(lián)合手術(shù)主要包括兩種形式：腹腔鏡輔助內(nèi)鏡手術(shù)(1aparoscopy-assisted endoscopic technique,LAET)和內(nèi)鏡輔助腹腔鏡手術(shù)(endoscopy-assisted laparoscopic technique,EALT),其中內(nèi)鏡輔助腹腔鏡手術(shù)又可分為:內(nèi)鏡輔助腹腔鏡楔形切除(endoscopy-assisted wedge resection,EAWR)及腹腔鏡胃腔內(nèi)手術(shù)(laparoscopic intragastric surgery,LIGS).腹腔鏡輔助內(nèi)鏡手術(shù)模式是：利用內(nèi)鏡設(shè)備及內(nèi)鏡手術(shù)器械在胃腸腔內(nèi)完整切除腫瘤,手術(shù)過程中如果出現(xiàn)內(nèi)鏡無法處理的出血或穿孔等并發(fā)癥時,腹腔鏡及時處理,保障手術(shù)安全。內(nèi)鏡輔助腹腔鏡手術(shù)是：內(nèi)鏡定位,腹腔鏡進行腫瘤切除。但是對于靠近賁門、幽門或是位于胃底、胃后壁等特殊部位的胃間質(zhì)瘤,兩種雙鏡聯(lián)合手術(shù)操作均比較困難。近幾年,內(nèi)鏡手術(shù)技術(shù)發(fā)展日新月異,內(nèi)鏡醫(yī)師在實踐中不斷探索,在內(nèi)鏡粘膜下剝離術(shù)(endoscopic submusocal dissection,ESD)的基礎(chǔ)上,開展了內(nèi)鏡粘膜下挖除術(shù)(endoscopic submusocal excavation,ESE)及內(nèi)鏡下全層切除術(shù)(endoscopic full-thickness resection,EFR)等新的治療技術(shù),并被用于切除胃間質(zhì)瘤。內(nèi)鏡下手術(shù)具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快的優(yōu)勢,但手術(shù)難度高,對內(nèi)鏡醫(yī)師的技術(shù)水平及內(nèi)鏡儀器設(shè)備要求非常高；而且容易發(fā)生出血及腹腔感染等并發(fā)癥。 如何克服傳統(tǒng)雙鏡聯(lián)合手術(shù)的缺點,并且安全、有效、微創(chuàng)的切除胃間質(zhì)瘤,一直是我們近些年研究工作的重點。在工作中我們摸索出一種新的雙鏡聯(lián)合的術(shù)式,即：改良的腹腔鏡胃腔內(nèi)手術(shù)(modified laparoscopic intragastric surgery,MLIGS)應(yīng)用于固有肌層胃間質(zhì)瘤的切除,取得良好的效果。 目的 介紹一種新型的腹腔鏡胃鏡雙鏡聯(lián)合手術(shù)(LECS)——改良的腹腔鏡胃腔內(nèi)手術(shù)(MLIGS)在切除固有肌層來源的胃間質(zhì)瘤(GST)中的應(yīng)用；評價這種改良的腹腔鏡胃腔內(nèi)手術(shù)與內(nèi)鏡下全層切除術(shù)(EFR)治療固有肌層來源的GST的安全性及有效性；比較兩種方法的優(yōu)缺點。 方法 1.收集2011年1月-2012年10月山東省千佛山醫(yī)院內(nèi)鏡診療科收治的18名固有肌層來源的胃間質(zhì)瘤患者資料。其中女性11人,男性7人,年齡32歲-74歲。瘤體大小為0.8cm-4.5cm,所有患者的瘤體均為單發(fā)。所有病例均行超聲內(nèi)鏡(endoscopic ultrasonography,EUS)檢查,明確瘤體來源于胃固有肌層；且經(jīng)EUS及CT檢查證實瘤體以內(nèi)生型為主,均未發(fā)現(xiàn)轉(zhuǎn)移。瘤體位置：胃底11例,賁門3例,胃體后壁2例、胃體前壁1例,胃竇1例。其中8例患者選擇MLIGS治療,10例患者選擇EFR治療。 2.MLIGS方法及步驟 采用氣管插管,全身麻醉；患者取仰臥位,頭輕度左偏,腹腔鏡醫(yī)生及內(nèi)鏡醫(yī)師均站于患者左側(cè),內(nèi)鏡醫(yī)生靠近患者頭部。(1)沿患者臍上緣做一弧形切口,長約0.5cm,置入腹腔鏡,打開二氧化碳(CO2)氣腹,氣腹壓力12mmHg。(2)胃鏡進鏡并定位腫瘤。(3)根據(jù)瘤體位置,選擇性的在患者左上腹部分別建立兩個直徑為0.5cm穿刺孔。在胃前壁無血管區(qū),縫合兩針,經(jīng)穿刺孔道牽出縫合線交予助手,助手通過縫合線牽拉胃前壁,使其貼近腹壁(如果有帶氣囊的穿刺套管,則此步可以省略)。(4)由胃鏡向胃腔內(nèi)持續(xù)注入CO2氣體,使胃膨脹；在腹腔鏡直視下,兩個穿刺套管經(jīng)左上腹的穿刺孔進入腹腔,在胃前壁無血管區(qū)分別刺入胃壁,為了方便手術(shù)操作,兩個套管之間的距離應(yīng)大于3cm。胃鏡直視下,兩個穿刺套管安全刺入胃腔。(5)超聲刀及手術(shù)鉗分別經(jīng)兩個穿刺套管送入胃腔,胃鏡直視下,手術(shù)鉗鉗住瘤體旁正常組織,超聲刀將瘤體及部分正常胃組織一并切除。(6)經(jīng)胃鏡取出切除的瘤體。(7)胃鏡下先利用鈦夾夾閉穿孔的創(chuàng)面,再逐個拔出胃腔內(nèi)的2個穿刺套管,穿刺口由胃鏡下鈦夾夾閉。胃鏡檢查無漏氣后,吸盡胃腔內(nèi)氣體。胃鏡直視下,放置鼻胃管至胃腔,防止鼻胃管頭端摩擦手術(shù)創(chuàng)面,退出胃鏡。(8)再次建立氣腹,剪除牽引胃壁的懸吊線,充分吸引腹腔內(nèi)的出血及滲液,檢查腹腔內(nèi)無活動性出血后,撤除氣腹及穿刺套管,皮下縫合腹部穿刺口。 3.EFR方法及步驟 采用氣管插管,全身麻醉�；颊呷∽髠�(cè)臥位。(1)胃鏡確定腫瘤位置。(2)沿瘤體外緣環(huán)周標記。(3)內(nèi)鏡用一次性注射針沿瘤體基底部進行粘膜下注射(注射液為0.9%生理鹽水100ml,1ml腎上腺素,1ml美蘭溶液的混合液)。(4)內(nèi)鏡切開刀沿標記預(yù)切開胃的粘膜層及粘膜下層,為了保持良好的手術(shù)視野,必要時可以應(yīng)用圈套器將瘤體表面粘膜層及粘膜下層去除,顯露瘤體。(5)環(huán)周切開瘤體根部的固有肌層：由于病變和漿膜層關(guān)系密切,部分粘連在一起,無法將病變從漿膜層剝離,利用鉤刀或針刀在病變根部切開,形成主動穿孔；在完全切開胃壁前,應(yīng)充分吸引胃腔內(nèi)液體,有時為防止瘤體落入腹腔,可利用雙通道胃鏡,一通道內(nèi)用異物鉗抓住瘤體表面胃粘膜,防止落入腹腔,一通道內(nèi)進行瘤體切除。(6)最后按照從“邊緣到中心”的原則夾閉穿孔。(7)內(nèi)鏡下經(jīng)口取出瘤體,放置鼻胃管至胃腔。 4.術(shù)后處理方法 在內(nèi)鏡下全層切除過程中或切除后出現(xiàn)的消化道穿孔,造成氣腹,可用一20ml的空針針頭進行腹腔穿刺,解除氣腹。兩組患者術(shù)后均置入鼻胃管,進行胃腸減壓；術(shù)后常規(guī)應(yīng)用質(zhì)子泵抑制劑及抗菌藥,有出血者使用止血藥。術(shù)后患者有輕微腹痛,可以觀察；腹痛劇烈者,可酌情應(yīng)用鎮(zhèn)痛藥。術(shù)后第3天進行胃腸道造影檢查,如果沒有出現(xiàn)造影劑外漏及胃排空障礙,患者可以進流質(zhì)飲食,1周后改為半流質(zhì)飲食。 結(jié)果 1.MLIGS組與EFR組中所有患者的腫瘤均被完整切除。MLIGS組未出現(xiàn)任何術(shù)中及術(shù)后并發(fā)癥；EFR組1例患者術(shù)后并發(fā)腹腔感染、腹膜炎,最后形成腹腔膿腫,其余9例患者未出現(xiàn)并發(fā)癥。 2. MLIGS組與EFR組間瘤體大小(平均大�。�2.75cm vs1.65cm,t=1.727,P0.05)、住院天數(shù)(平均天數(shù)：7.5d vs10.2d,t=0.832,P0.05)及腹痛時間(平均天數(shù)：1.88d vs7.2d,t=1.832,P0.05)無明顯差異。但是MLIGS組手術(shù)時間及術(shù)中出血量明顯低于EFR組(平均手術(shù)時間：85min vs120min, t=2.371, P0.05;平均出血量：20ml vs48ml, t=2.372, P0.05)。 3.術(shù)后病理證實：切除的瘤體均為胃間質(zhì)瘤,且切除基底部及邊緣均為正常組織。所有切除的胃間質(zhì)瘤中包括：極低危性8例；低危性7例,中危性3例。 4.術(shù)后復(fù)查及隨訪：所有患者術(shù)后1年內(nèi)每3月復(fù)查胃鏡,1年后每半年復(fù)查胃鏡；所有患者術(shù)后每半年一次腹部CT檢查,2年后每年復(fù)查一次腹部CT。所有患者隨訪過程中未發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)及轉(zhuǎn)移。 結(jié)論 本研究結(jié)果顯示：MLIGS和EFR均是治療固有肌層來源的胃間質(zhì)瘤的有效手段,相比而言,EFR更微創(chuàng),無需腹腔鏡輔助,單純利用胃鏡完整的切除瘤體。但是MLIGS較EFR優(yōu)勢為：手術(shù)時間短,出血量少；減少腹腔感染；而且胃鏡和腹腔鏡相互結(jié)合,可以清晰觀察胃腔及腹腔的情況,減少術(shù)后并發(fā)癥的產(chǎn)生。
[Abstract]:......
【學(xué)位授予單位】：山東大學(xué)
【學(xué)位級別】：博士
【學(xué)位授予年份】：2014
【分類號】：R735

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4 楊，

本文編號：2506112