【摘要】：研究背景：理論上認(rèn)為影響局麻藥(腰麻液,SAS)鞘內(nèi)擴(kuò)散的因素多達(dá)25個(gè)之多,但是真正具有臨床意義的只有幾個(gè),其中局麻藥的比重和病人體位的相互作用最為重要。比重是局麻藥實(shí)際密度和腦脊液(CSF)實(shí)際密度的比值,一般認(rèn)為高于CSF平均密度3個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差的SAS為高比重液,低于其平均密度3個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差的SAS為低比重液。重力引起CSF中高比重液向低處流動而輕比重液則上浮,對等比重液沒有影響,這是腰麻(SA)時(shí)利用SAS的比重調(diào)節(jié)其麻醉范圍的基本原理。實(shí)驗(yàn)研究表明在一定范圍內(nèi)密度的輕微變化就會對SAS的擴(kuò)散產(chǎn)生影響,因此精確測量局麻藥和CSF的實(shí)際密度對于理解局麻藥在蛛網(wǎng)膜下腔的擴(kuò)散情況至關(guān)重要。但是由于受到實(shí)驗(yàn)條件的限制,既往國內(nèi)獲得的CSF和局麻藥的密度值極不精確且都是在室溫下獲得。因?yàn)橐后w的密度與測量時(shí)的溫度密切相關(guān),注入蛛網(wǎng)膜下腔的SAS溫度會迅速與體溫平衡,因此,確定體溫條件下的局麻藥和CSF密度數(shù)據(jù)比在室溫條件下更有臨床價(jià)值。無法獲得體溫條件下的局麻藥和CSF密度精確數(shù)據(jù)也是臨床上難以準(zhǔn)確界定不含葡萄糖的局麻藥究竟是輕比重液還是等比重液的原因。得益于密度測量技術(shù)的不斷進(jìn)步,當(dāng)前高精度數(shù)顯密度儀的精確性已達(dá)0.000005g/mL,國外已經(jīng)有一些學(xué)者將37℃時(shí)CSF和常用局麻藥的密度測量結(jié)果精確到了0.00001g/mL,有一些研究還發(fā)現(xiàn)不同性別、年齡階段以及妊娠和非妊娠婦女的CSF密度有一定的差別,妊娠晚期女性的CSF密度明顯低于其他人群,這或許也是妊娠晚期婦女接受SA時(shí)更容易發(fā)生高平面擴(kuò)散的原因之一。但是目前國內(nèi)尚沒有關(guān)于精確測量37℃時(shí)中國人CSF和國內(nèi)常用局麻藥的實(shí)際密度的報(bào)告,因此,我們尚不清楚CSF的實(shí)際密度是否存在人種或/和人群之間的差異,也不清楚體溫條件下國內(nèi)常用的局麻藥的實(shí)際密度是多少?本研究的實(shí)驗(yàn)研究階段我們將首先以奧地利安東帕DMA4500M(DMA4500M；Anton Paar GmbH,Graz, Austria)高精度數(shù)碼密度儀作為測量工具測量37℃時(shí)中國人CSF和國內(nèi)SA時(shí)常用藥物(包括局麻藥、阿片類和血管收縮藥)的實(shí)際密度,觀察溫度對布比卡因密度的影響。安東帕DMA4500M是采用目前最先進(jìn)的U形管振蕩法技術(shù)測定液體密度的數(shù)顯測量儀,能在很寬的黏度和溫度范圍內(nèi)給出樣品的高精度密度值,其測量范圍為0～3g/mL,精確性為：密度0.00005g/mL,溫度0.03℃,重現(xiàn)性：密度0.00001g/mL,溫度0.01℃。最小樣本需要量為1mL。其測量結(jié)果的精確性遠(yuǎn)高于傳統(tǒng)的容積瓶法、比重稱法及折光法。我們期望借助該設(shè)備獲取國內(nèi)常用局麻藥和國人CSF實(shí)際密度的精確資料,為本研究的臨床研究階段和國內(nèi)相關(guān)研究提供有價(jià)值的參考信息。 因SA作用迅速、鎮(zhèn)痛和肌松完善而成為當(dāng)前剖宮產(chǎn)術(shù)最普遍使用的麻醉方法,但是高平面擴(kuò)散伴隨較高的低血壓發(fā)生率是SA用于剖宮產(chǎn)術(shù)時(shí)固有的缺陷,持久、嚴(yán)重的低血壓會威脅母嬰安全。長期以來麻醉學(xué)界一直期望找到一種克服這一缺陷的方法。對非產(chǎn)科患者SA的臨床研究表明：水平仰臥位時(shí)重比重液比等比重液和輕比重液向頭端擴(kuò)散的趨勢更明顯且伴隨更高的低血壓發(fā)生率；相對于傳統(tǒng)重比重液(含葡萄糖糖濃度8%)邊緣重比重液(含葡萄糖糖濃度≤1%,但密度略高于CSF)可以產(chǎn)生較低的、恒定的麻醉平面和較低的低血壓發(fā)生率。但是以往對剖宮產(chǎn)SA的研究表明：SAS的比重對產(chǎn)科患者局麻藥的鞘內(nèi)擴(kuò)散無明顯影響,即使采用邊緣重比重液也無助于降低剖宮產(chǎn)SA時(shí)高平面擴(kuò)散和低血壓的發(fā)生率。但這些研究均是在大劑量("g10mmg)和較高的重比重(含葡萄糖糖濃度"g0.8%)條件下完成,而妊后期產(chǎn)婦對局麻藥的敏感性升高而且CSF的密度下降,大劑量和較高重比重水平上的比較可能掩蓋密度對局麻藥鞘內(nèi)擴(kuò)散的影響。目前尚未見使用小劑量時(shí)密度對剖宮產(chǎn)SA時(shí)布比卡因(10mg)鞘內(nèi)擴(kuò)散影響的研究報(bào)告。本研究的臨床研究階段將觀察密度(四種葡萄糖濃度)對小劑量重比重布比卡因(7.2mg)特別是邊緣重比重布比卡因(含葡萄糖糖濃度≤0.8%,但密度略高于CSF)剖宮產(chǎn)SA時(shí)鞘內(nèi)擴(kuò)散的影響,期望了解小劑量邊緣重比重SAS用于剖宮產(chǎn)SA時(shí)是否有助于降低高平面阻滯和低血壓的發(fā)生率。 方法：實(shí)驗(yàn)研究階段隨機(jī)選擇擇期剖宮產(chǎn)SA病人84例,非產(chǎn)科手術(shù)SA病人74例(男性28例,絕經(jīng)前女性28,絕經(jīng)后女性18例)。行右側(cè)臥位L3-4或L2-3椎間隙腰硬聯(lián)合麻醉穿刺,25G腰麻穿刺針行蛛網(wǎng)膜下腔穿刺,以2.5mL注射器抽取清亮CSF2mL,15分鐘內(nèi)以安東帕DMA4500高精度數(shù)顯密度儀測量CSF密度。以同樣的技術(shù)測量目前我院常用的局麻藥和常用于配制SAS的其他藥物的密度,其中有布比卡因、羅哌卡因、利多卡因、嗎啡、芬太尼、舒芬太尼、哌替啶、腎上腺素和麻黃堿。利用安東帕DMA4500密度儀溫度自平衡功能測量20℃到37℃之間每升高1℃時(shí)0.75%布比卡因的密度的相應(yīng)變化。 臨床研究階段選擇120例臨產(chǎn)期患者隨機(jī)分為A(傳統(tǒng)重比重組)、B(輕度邊緣重比重組)、C(中度邊緣重比重組)、D(極端邊緣重比重組)4組,分別用含葡萄濃度為8%(37℃時(shí)密度1.02759±0.00003g/mL)、0.8%(37℃時(shí)密度1.00255±0.00002g/mL)、0.5%(37℃時(shí)密度1.00122±0.00002g/mL)和0.83%(37℃時(shí)密度1.00084±0.00002g/mL)的布比卡因-舒芬太尼SAS(布比卡因7.2mg+舒芬太尼2ug,1.6mL)行腰硬聯(lián)合阻滯麻醉。以SA注藥完成時(shí)間為試驗(yàn)觀察的零點(diǎn),在3、5、10、15、20、25、30、40和50min觀察記錄患者感覺阻滯情況、運(yùn)動阻滯情況、副反應(yīng)和麻醉效果。 結(jié)果：實(shí)驗(yàn)研究階段：CSF采樣失敗(腰椎穿刺失敗導(dǎo)致未能成功采集到CSF)的有9例,成功采集到的CSF149份,數(shù)顯密度儀提示結(jié)果不可靠的32例(因樣本含血或微氣泡),最終得到有效數(shù)據(jù)117例。其中男性20例,絕經(jīng)前女性22,絕經(jīng)后女性12例,臨產(chǎn)期孕婦63例。37℃時(shí)臨產(chǎn)期女性、男性、絕經(jīng)前女性和絕經(jīng)后女性的的CSF密度分別為1.00033±0.00008g/mL、1.00060±0.00008g/mL、1.00047±0.00015g/mL和100065±0.00008g/mL,臨產(chǎn)期女性CSF密度低于其他人群(P0.01),男性的CSF密度和絕經(jīng)后女性的無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P0.05),兩者的密度均高于絕經(jīng)前女性(P0.01)。男性和臨產(chǎn)期女性的CSF密度均與年齡無相關(guān)性(P0.05)。非孕女性的CSF密度與年齡有相關(guān)性(P0.01)但相關(guān)系數(shù)僅為0.496。除哌替啶外,37℃時(shí)國內(nèi)常用局麻藥和阿片類鎮(zhèn)痛藥(布比卡因、羅哌卡因、利多卡因、嗎啡、芬太尼、舒芬太尼)的密度都低于CSF。溫度與0.75%布比卡因密度呈負(fù)相關(guān),相關(guān)系數(shù)為γ=-0.99263(P=0.000)。溫度每升高1℃0.75%布比卡因的密度下降0.00020～0.00050g/mL。 臨床研究階段：SA最高感覺阻滯平面有隨SAS密度下降而降低的趨勢,臨床試驗(yàn)分組中A-D組的最高感覺阻滯平面分別為C8、T2、T4和T6(P=0.000),頸段阻滯的發(fā)生率分別為44.8%%、26.7%、3.3%和0.0%(P0.001)；低血壓的發(fā)生率也有隨SAS密度下降而降低的趨勢,A-D組的低血壓的發(fā)生率分別為48.3%,30%,13.3%和10.3%(P=0.003)；有關(guān)最高感覺阻滯平面、頸段阻滯和低血壓的發(fā)生率的組間兩兩比較顯示：A組和B組無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P0.05),但A組明顯高于C組和D組(P0.05),B組明顯高于D組(P值0.05)；寒戰(zhàn)、惡心嘔吐和頭痛頭暈的發(fā)生率也有隨SAS比重下降而降低的趨勢(P0.05)。寒戰(zhàn)發(fā)生率A組(27.6%)和B組(33.3%)均高于D組(3.4%)(P0.05),未發(fā)現(xiàn)其他各組間有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P0.05)。嗜睡、頭暈和頭痛等頭部不適的發(fā)生率A組明顯高于其他各組(P0.05),其他各組之間未見有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P0.05)。在各個(gè)時(shí)間點(diǎn)上各組的下肢運(yùn)動阻滯評分無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異,所有的病人均在麻醉后20分鐘內(nèi)獲得了有效的下肢運(yùn)動阻滯,達(dá)到有效下肢運(yùn)動阻滯的時(shí)間也無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P0.05),A組和D組均有1例失敗病例,但4組的麻醉失敗率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(A組-D組分別為3.33%、0%、0%、3.33%,P0.05)；四組的麻醉不完善事件發(fā)生率(A組-D組分別為23.33%、16.67%、、13.33%、13.33%)亦未見有明顯差異,(P0.05)；多元線性回歸分析顯示SA的最高感覺阻滯平面與局麻藥的密度相關(guān),與產(chǎn)婦的年齡、身高、體重和體重指數(shù)無關(guān)。 結(jié)論：臨產(chǎn)期女性CSF密度低于其他人群；除哌替啶外,37℃時(shí)常用局麻藥(布比卡因、羅哌卡因和利多卡因)和阿片類鎮(zhèn)痛藥(嗎啡、芬太尼和舒芬太尼)均為輕比重液；溫度與0.75%布比卡因密度呈負(fù)相關(guān)。 剖宮產(chǎn)SA時(shí)最高感覺阻滯平面與局麻藥的密度相關(guān),與產(chǎn)婦的年齡、身高、體重和體重指數(shù)無關(guān)；小劑量布比卡因舒芬太尼復(fù)合液(布比卡因7.2mg+舒芬太尼2ug)SA用于剖宮產(chǎn)時(shí),SAS的密度對局麻藥的鞘內(nèi)擴(kuò)散與非產(chǎn)科SA有相似的影響；相對于傳統(tǒng)重比重布比卡因SAS(葡萄濃度為8%,37℃時(shí)密度1.02759±0.00003g/mL),小劑量輕度邊緣重比重布比卡因SAS(葡萄濃度為0.8%,1.00255±0.00002g/mL)用于剖宮產(chǎn)SA時(shí),不能顯著減少頭端擴(kuò)散和低血壓和寒戰(zhàn)的發(fā)生率,小劑量中度邊緣重比重(葡萄濃度為0.5%,37℃時(shí)密度1.00122±0.00002g/mL)和極端邊緣重比重布比卡因(葡萄濃度為0.33%,37℃時(shí)密度1.00084±0.00002g/mL)能明顯減少頭端擴(kuò)散和低血壓和寒戰(zhàn)的發(fā)生率；小劑量極端邊緣重比重布比卡因舒芬太尼復(fù)合液SA用于剖宮產(chǎn)時(shí)能獲得與傳統(tǒng)重比重液相近的麻醉質(zhì)量和極低的副反應(yīng)發(fā)生率,值得進(jìn)一步研究和證實(shí)。
[Abstract]:......
【學(xué)位授予單位】：山東大學(xué)
【學(xué)位級別】：博士
【學(xué)位授予年份】：2014
【分類號】：R614

【共引文獻(xiàn)】

相關(guān)期刊論文 前10條

1 常書文;夏中元;;一點(diǎn)雙向硬膜外阻滯法在剖宮產(chǎn)中的應(yīng)用[J];重慶醫(yī)學(xué);2013年30期

2 王鳳玫;許波;陳東生;;全身麻醉對剖宮產(chǎn)術(shù)中孕婦循環(huán)和新生兒Apgar評分及血?dú)夥治龅挠绊慬J];中國婦產(chǎn)科臨床雜志;2013年06期

3 熊建萍;;硬膜外容量擴(kuò)充復(fù)合腰-硬聯(lián)合麻醉對剖宮產(chǎn)后運(yùn)動恢復(fù)的影響[J];當(dāng)代醫(yī)學(xué);2014年06期

4 韓蘭;吳麗麗;曹暉;王潔;;不同孕周期妊娠合并闌尾炎麻醉效果的比較[J];承德醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào);2014年05期

5 侯春燕;田國剛;;舒芬太尼在蛛網(wǎng)膜下腔麻醉的應(yīng)用[J];海南醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào);2010年04期

6 仇惠斌;;鹽酸瑞芬太尼有效性及安全性評價(jià)[J];海南醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào);2011年11期

7 周衛(wèi)敏;;腰硬聯(lián)合麻醉擇期剖宮產(chǎn)術(shù)中鹽酸甲氧明對低血壓的治療效果[J];河南外科學(xué)雜志;2013年05期

8 肖天科;陳祖棋;張科;齊磊;葉章文;余學(xué)英;;等比重羅哌卡因腰硬聯(lián)合椎管內(nèi)麻醉減少剖宮產(chǎn)術(shù)仰臥位低血壓綜合征的臨床觀察[J];湖南中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào);2014年02期

9 趙穎賢;陳勇;羅成江;;布比卡因聯(lián)合芬太尼應(yīng)用于剖宮產(chǎn)手術(shù)中的效果觀察[J];寧夏醫(yī)學(xué)雜志;2014年03期

10 孫星峰;黃紹強(qiáng);耿桂啟;王婷婷;李泓;李惟一;耿煒蓮;;蛛網(wǎng)膜下腔注射舒芬太尼用于布比卡因剖宮產(chǎn)術(shù)腰麻的50%和95%有效劑量[J];中國臨床醫(yī)學(xué);2013年03期

相關(guān)博士學(xué)位論文 前1條

1 張軍龍;非心臟手術(shù)患者圍手術(shù)期心血管風(fēng)險(xiǎn)評估與HRV、METs及CRE的研究[D];蘇州大學(xué);2014年

相關(guān)碩士學(xué)位論文 前10條

1 張蕾;妊娠對硬膜外麻醉效果影響的臨床觀察[D];新疆醫(yī)科大學(xué);2008年

2 羅小會;在小劑量羅哌卡因剖宮產(chǎn)腰麻中鞘內(nèi)舒芬太尼合理劑量的探討[D];中南大學(xué);2009年

3 韓旭東;不同劑量去氧腎上腺素（Phenylephrine）預(yù)防性靜脈輸注對腰麻下?lián)衿谄蕦m產(chǎn)產(chǎn)婦及新生兒的影響[D];蘭州大學(xué);2013年

4 于紅;國產(chǎn)舒芬太尼經(jīng)離體人胎盤單絨毛葉轉(zhuǎn)運(yùn)的影響因素：母體血漿蛋白濃度及胎兒pH值[D];河北醫(yī)科大學(xué);2013年

5 何曉英;開腹手術(shù)患者有創(chuàng)血壓與無創(chuàng)血壓差值的影響因素分析[D];廣西醫(yī)科大學(xué);2013年

6 張振明;小劑量低濃度輕比重羅哌卡因腰—硬聯(lián)合麻醉在膝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)中的應(yīng)用[D];安徽醫(yī)科大學(xué);2013年

7 項(xiàng)曉飛;阿片肽及其受體對離體人表皮干細(xì)胞增殖遷移的影響研究[D];南方醫(yī)科大學(xué);2013年

8 王華;0.75%羅哌卡因與0.75%布比卡因在高齡患者下肢手術(shù)中連續(xù)腰麻的對比研究[D];桂林醫(yī)學(xué)院;2013年

9 黃晶;小劑量去氧腎上腺素對硬膜外麻醉下剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦循環(huán)及容量的影響[D];大連醫(yī)科大學(xué);2013年

10 周帆;不同體位對腰麻剖宮產(chǎn)低血壓的影響[D];中南大學(xué);2013年

，

本文編號：2317020