【摘要】：目的： 膿毒癥、感染性休克直至發(fā)展至膿毒癥心肌抑制階段各個階段患者能否從β-受體阻滯劑治療中獲益,以及β-受體阻滯劑對心臟收縮和舒張功能、動脈系統(tǒng)、靜脈回流系統(tǒng)以及血管瀑布各個位點影響。 方法： 臨床部分：連續(xù)選擇2014年2月-2014年4月入住北京協(xié)和醫(yī)院重癥醫(yī)學科膿毒癥、嚴重膿毒癥、感染性休克并經過標準治療,且可除外容量不足,Ramsay鎮(zhèn)靜評分2～4分,但仍心率≥100次/分32例患者。給予艾司洛爾泵入治療,目標心率下降較基礎值低10%-15%。實驗全程維持患者其余輸液、血管活性藥物、降溫、鎮(zhèn)靜、呼吸支持等治療不變。采用前瞻性研究方法,所有患者采集用藥前1h內,及用藥后達到目標心率時2h內經胸超聲(TTE)及組織灌注參數(shù)。 動物實驗部分：雜種犬8只,麻醉滿意后給予氣管插管接呼吸機輔助呼吸,建立應用肺動脈導管技術和脈搏指示劑持續(xù)心排量(PICCO)監(jiān)測系統(tǒng)；應用經食道超聲(TEE)監(jiān)測心臟收縮及舒張功能的變化；給狗在無菌狀態(tài)下行開腹手術,在左腎動脈放置超聲血流量儀探頭,實時監(jiān)測左腎動脈腎血流量(RBF)變化,給狗做機械通氣4個不同水平氣道壓的10秒吸氣末屏氣,選用5cmH20、15cmH20,25cmH20、35cmH20這四個水平的氣道壓,用穩(wěn)態(tài)CVP代替腎靜脈回流壓力,用平均動脈壓力替代腎灌注壓。建立一元線性回歸方程,測量每只狗的動脈臨界閉合壓(critical closing pressure, Pcc)和體循環(huán)平均充盈壓(mean systemic filling pressure, MSFP),并計算血管瀑布,及動脈系統(tǒng)、靜脈回流系統(tǒng)各參數(shù),并檢測動脈、中心靜脈、混合靜脈,監(jiān)測乳酸、靜動脈二氧化碳分壓差、代酸等組織灌注指標。本實驗給狗泵入內毒素(LPS)總劑量為5.3ug/Kg,以制造感染性休克模型,分別研究基線期、感染性休克基線期、感染性休克高動力階段、感染性休克低動力階段各階段動脈系統(tǒng)、靜脈回流系統(tǒng)特點及血管瀑布的演變過程。并重點研究感染性休克低動力階段(膿毒癥心肌抑制階段),在LVEF下降至45%以下達到膿毒癥心肌抑制標準,分2組(對照組、β-受體阻滯劑組)干預治療,并對比兩組整體循環(huán)參數(shù)變化,以了解β-受體阻滯劑組能否使膿毒癥心肌抑制期動物獲益。 結果： 臨床部分：給膿毒癥患者使用β-受體阻滯劑后測左室流出道速度時間積分(velocity time integral) VTI較用藥前上升,心室舒張功能評估可知順應性改善是VTI上升的基礎。但用β受體阻滯劑后伴隨心率的下降盡管心輸出量(cardiac output, CO)降低是明確的,但乳酸水平有明顯下降。另外本研究認為VTI上升是心功能綜合改善的結果,故將VTI上升組和VTI不升組兩組用藥前超聲資料進行對比,發(fā)現(xiàn)二尖瓣環(huán)側壁側位移(MAPSElat)可做為預測用β-受體阻滯劑VTI上升的參數(shù),做ROC曲線分析cutoff值為MAPSElat=1.34;另外給β-受體阻滯劑前沒有容量過負荷的患者更容易獲VTI上升。 動物實驗部分：伴隨膿毒癥的發(fā)生,血管瀑布現(xiàn)象消失及組織灌注變差,此過程始終伴隨感染性休克整體進程。感染性休克高動力狀態(tài)時高C0并不能改善組織灌注,且高CO不能使瀑布復現(xiàn),而低動力狀態(tài)膿毒癥心肌抑制時低CO使組織灌注進一步惡化。感染性休克系統(tǒng)流量的高低同體循環(huán)張力容量多少有關,而張力容量狀態(tài)和休克復蘇及系統(tǒng)順應性相關。 結論： 研究給膿毒癥患者使用β-受體阻滯劑后使CO下降,但可使部分患者VTI上升。MAPSElat1.34可作為預測VTI上升的閾值,使得β-受體阻滯劑能更安全應用于臨床治療。β-受體阻滯劑使用后心室順應性改善,舒張功能改善。CO下降可以和組織灌注改變不平行。 感染性休克時Pcc下降,導致血管瀑布效應消失。C0改變,不改變血管瀑布效應,不改變瀑布起點和終點的壓力；瀑布上、下游阻力隨CO改變而改變；張力容量的改變影響C0變化。CO變化與組織灌注改變并不平行。除CO之外,微循環(huán)的血管瀑布效應是影響組織灌注的重要因素。 膿毒癥心肌抑制階段,β-受體阻滯劑治療：可改善心室順應性,使Pcc增加,恢復血管瀑布效應；瀑布效應存在與組織灌注改善相關。存在瀑布現(xiàn)象時,瀑布高度高有利于組織灌注,機制尚不完全清楚。
[Abstract]:Objective:
Whether patients at all stages of sepsis, septic shock, and myocardial suppression develop to sepsis benefit from beta-blockers, and the effects of beta-blockers on cardiac systolic and diastolic function, arterial system, venous return system, and vascular waterfall sites.
Method:
Clinical section: 32 patients with sepsis, severe sepsis, septic shock and standard treatment, who were admitted to the Department of Critical Medicine of Peking Union Medical College Hospital from February 2014 to April 2014, were selected. The Ramsay sedation score was 2-4, but the heart rate was still above 100 beats/minute. Esmolol was given to 32 patients, and the target heart rate was lower than the baseline. All patients received transthoracic echocardiography (TTE) and tissue perfusion parameters within 1 hour before administration and 2 hours after reaching the target heart rate.
Animal experiment: Eight mongrel dogs were given tracheal intubation and ventilator to assist respiration after anesthesia, and the monitoring system of pulmonary artery catheterization and pulse indicator continuous cardiac output (PICCO) was established; the changes of cardiac contraction and diastolic function were monitored by transesophageal echocardiography (TEE); the dogs were operated on under aseptic condition and left ventricle was operated on. The left renal artery renal blood flow (RBF) was monitored in real time with a probe placed in the renal artery. The dogs were ventilated for 10 seconds at four different levels of airway pressure. The four levels of airway pressure (5 cm H20, 15 cm H20, 25 cm H20, 35 cm H20) were selected. Steady state CVP was used instead of renal venous reflux pressure and mean arterial pressure was used instead of renal perfusion. Pressure. A linear regression equation was established to measure the critical closing pressure (Pcc) and mean systemic filling pressure (MSFP) in each dog. The parameters of vascular cascade, arterial system and venous reflux system were calculated. The arteries, central veins, mixed veins, lactic acid and static arteries were detected. The total dose of LPS was 5.3 ug/Kg. The characteristics of arterial system and venous reflux system in baseline stage, baseline stage of septic shock, hyperdynamic stage of septic shock, hypodynamic stage of septic shock were studied. The development of vascular waterfall was also studied. The low dynamic stage of septic shock (myocardial suppression stage) was studied, and the LVEF decreased to below 45% to reach the standard of myocardial inhibition in septic shock. Animals with toxic myocardial arrest benefit.
Result:
Clinical part: The left ventricular outflow velocity time integral (VTI) of sepsis patients after beta-blocker administration was higher than that before administration. Ventricular diastolic function assessment showed that improved compliance was the basis of VTI elevation. In addition, this study considered that the increase of VTI was the result of comprehensive improvement of cardiac function. Therefore, we compared the ultrasonic data of the two groups before treatment and found that MAPSElat could be used as a parameter to predict the increase of VTI and ROC curve. The cut off value was MAPSElat = 1.34, and VTI was more likely to rise in patients who did not have excess capacity before beta-blockers were given.
Animal experiment: with sepsis, vascular waterfall disappears and tissue perfusion becomes worse. This process is always accompanied by the whole process of septic shock. High C0 does not improve tissue perfusion in septic shock with hyperdynamic state, and high CO does not make the waterfall recur, while low CO makes tissue perfusion in septic myocardial suppression with hypodynamic state. Further deterioration. Systemic flow in septic shock is related to the volume of circulatory tension, while the volume of tension is related to shock resuscitation and system compliance.
Conclusion:
MAPSElat 1.34 can be used as a threshold to predict the rise of VTI, making beta-receptor blockers safer for clinical use. Ventricular compliance and diastolic function improved after the use of beta-receptor blockers. Decreased CO and tissue perfusion can be altered. Not parallel.
In septic shock, Pcc decreases, resulting in the disappearance of vascular cascade effect. C0 changes, does not change vascular cascade effect, does not change the pressure at the beginning and the end of the cascade; upstream and downstream resistance of the cascade changes with the change of CO; the change of tension capacity affects the change of C0. The change of CO is not parallel to the change of tissue perfusion. Effect is an important factor affecting tissue perfusion.
In the myocardial suppression stage of sepsis, beta-blocker therapy can improve ventricular compliance, increase Pcc and restore the vascular cascade effect; the cascade effect is related to the improvement of tissue perfusion.
【學位授予單位】：北京協(xié)和醫(yī)學院
【學位級別】：博士
【學位授予年份】：2014
【分類號】：R459.7

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