本文選題：輸尿管軟鏡術(shù) + 碎石術(shù)�。� 參考：《南方醫(yī)科大學(xué)》2014年博士論文

【摘要】：背景與目的： 輸尿管軟鏡碎石術(shù)得益于新型輸尿管軟鏡以及鈥激光的出現(xiàn),在上尿路結(jié)石的治療中占有越來(lái)越重要的地位。目前我國(guó)輸尿管軟鏡碎石術(shù)在各地區(qū)發(fā)展并不均衡,在一些地區(qū)很不規(guī)范；而且在逐步摸索的過(guò)程中也出現(xiàn)了不少問題,對(duì)于一些問題也存在一些爭(zhēng)議,而在很多方面都缺乏深入的研究分析：如手術(shù)適應(yīng)證、術(shù)前是否需要預(yù)置輸尿管內(nèi)支架、灌注方法、影響術(shù)后結(jié)石清除率的因素、術(shù)后全身炎癥反應(yīng)綜合征的危險(xiǎn)因素等。本回顧性研究旨在通過(guò)總結(jié)分析廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院2012年10月至2013年11月期間使用輸尿管軟鏡碎石術(shù)治療上尿路結(jié)石的患者資料,分組對(duì)比治療結(jié)果以及并發(fā)癥,探討輸尿管軟鏡碎石術(shù)的手術(shù)適應(yīng)證,以及影響治療結(jié)果和并發(fā)癥的主要因素,以提高手術(shù)效果,降低手術(shù)并發(fā)癥；結(jié)合臨床解剖學(xué)知識(shí),總結(jié)輸尿管軟鏡碎石術(shù)的臨床解剖應(yīng)用以指導(dǎo)手術(shù)操作。 材料與方法： 收集整理2012年10月-2013年11月期間在廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院泌尿外科因上尿路結(jié)石擬接受輸尿管軟鏡碎石術(shù)(Retrograde Intrarenal Surgery,RIRS)治療的患者資料。因改手術(shù)方式為經(jīng)皮腎取石術(shù)(Percutaneous Nephrolithotomy,PCNL)而排除出研究的7例患者中,男性5例,女性2例；主要結(jié)石分布于中盞2例,下盞5例,其中1例結(jié)石位于中盞的腎盞憩室；結(jié)石最大直徑1.6±0.7cm(范圍1.0-2.9)。最終進(jìn)入回顧性研究分析的260例患者,男性157例,女性103例；平均年齡為48.4±12.2歲(范圍20-82),體重指數(shù)(Body Mass Index, BMI)為23.6±2.3kg/m2(范圍18.6-28.6)。輸尿管上段結(jié)石27例(10.4%),腎結(jié)石133例(89.6%),其中主要結(jié)石分布于上盞32例(12.3%),中盞49例(18.8%),下盞88例(33.8%),腎盂64例(24.6%)；結(jié)石最大直徑1.7±0.7cm(范圍0.6-5.0)。同側(cè)上尿路結(jié)石曾接受腎切開取石術(shù)7例(2.7%), ESWL5例(1.9%),PCNL30例(11.5%)。特殊病例中,孤立腎結(jié)石31例(11.9%),脊柱畸形3例(1.2%),馬蹄腎結(jié)石1例(0.4%),腎盞憩室結(jié)石2例(0.8%),移植腎結(jié)石1例(0.4%),血友病合并腎結(jié)石1例(0.4%)。術(shù)前血紅蛋白12.5±0.8g/dL(范圍10.3-14.0)；術(shù)前中段尿培養(yǎng)提示尿路感染(Urinary Tract Infection, UTI)47例(18.1%)。 所有患者入院后均接受身高、體重評(píng)估,并計(jì)算體重指數(shù)(Body Mass Index, BMI).同時(shí),空腹血用來(lái)檢測(cè)血常規(guī)、凝血功能、血電解質(zhì)等,注意檢測(cè)血紅蛋白(Hemoglobin, Hb)、血白細(xì)胞等值。所有患者接受尿常規(guī)及中段尿培養(yǎng)檢查以評(píng)估是否合并尿路感染,對(duì)于尿路感染者,根據(jù)藥敏結(jié)果規(guī)范使用敏感抗生素治療,無(wú)合并尿路感染者術(shù)前常規(guī)預(yù)防性使用抗生素。泌尿系B超、靜脈腎盂造影、泌尿系CT平掃等綜合檢查,明確結(jié)石大小和部位,以結(jié)石的最大直徑來(lái)統(tǒng)計(jì)結(jié)石的大小。 患者自主選擇手術(shù)方式,簽署手術(shù)知情同意書,安排擇期輸尿管軟鏡碎石術(shù)。手術(shù)器械包括輸尿管硬鏡、輸尿管軟鏡、影像系統(tǒng)(攝像、光源及監(jiān)視器)、導(dǎo)絲、輸尿管通道鞘、灌注泵及注射給水器、鈥激光及光纖、套石網(wǎng)籃、輸尿管內(nèi)支架等�；颊呗樽砗笕〗厥�,輸尿管硬鏡探查患側(cè)輸尿管,向腎盂內(nèi)插入斑馬導(dǎo)絲,隨后退鏡并更換輸尿管軟鏡,導(dǎo)絲留置在尿路內(nèi),在X線監(jiān)視下將輸尿管通道鞘推送至輸尿管上段。換輸尿管軟鏡入鏡,灌注下尋找到結(jié)石,插入200μm光纖并使用光纖固定器鎖定光纖,鈥激光主機(jī)能量設(shè)置為0.5-0.8J*10-25Hz進(jìn)行鈥激光碎石。碎石完成后,X光透視了解碎石的進(jìn)度,檢查有無(wú)結(jié)石遺漏未碎。使用套石網(wǎng)籃將較大的碎石屑套出,最后插入導(dǎo)絲并留置輸尿管內(nèi)支架1根。術(shù)后次日復(fù)查腹部正位片了解內(nèi)支架位置及初步碎石效果,復(fù)查血常規(guī)及電解質(zhì)生化,使用紅外光譜法檢測(cè)結(jié)石成分。術(shù)后1個(gè)月復(fù)查腹部正位片,了解排石情況,確定結(jié)石清除率(Stone Free Rate, SFR);對(duì)殘留結(jié)石患者,安排輔助治療或拔除輸尿管內(nèi)支架進(jìn)一步觀察并隨訪。 收集整理患者資料,采用SPSS17.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)數(shù)據(jù)處理分析,P0.05認(rèn)為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。對(duì)患者年齡、體重指數(shù)、結(jié)石最大直徑、碎石時(shí)間、手術(shù)時(shí)間、灌注量、灌注流速等計(jì)量資料進(jìn)行描述性分析,數(shù)值采用x±s表示；以百分比描述術(shù)后結(jié)石清除率、全身炎癥反應(yīng)綜合征(Systemic Inflammatory Response Syndrome, SIRS)發(fā)生率等比率。 為了具體分析孤立腎結(jié)石、PCNL殘石、下盞結(jié)石、灌注方法在RIRS治療過(guò)程中的影響,按照PCNL術(shù)后殘石、孤立腎、下盞結(jié)石以及灌注方法分組,單獨(dú)列表分析,各組均值的比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)分析,各比率則采用卡方檢驗(yàn)比較。 在結(jié)石清除與否以及全身炎癥反應(yīng)綜合征發(fā)生與否的影響因素分析中,先按照結(jié)石是否清除及是否發(fā)生SIRS分組,采用卡方檢驗(yàn)及t檢驗(yàn)進(jìn)行單變量分析各因素的具體數(shù)值及影響。根據(jù)以上單變量分析的結(jié)果,同時(shí)結(jié)合既往研究以及臨床選擇適當(dāng)?shù)淖宰兞?進(jìn)行多變量Logistic回歸分析進(jìn)一步篩選RIRS術(shù)后SFR影響因素以及發(fā)生SIRS的危險(xiǎn)因素,采用基于似然比方法的向后逐步回歸法,變量入選標(biāo)準(zhǔn)設(shè)為0.10,剔除標(biāo)準(zhǔn)0.15。 結(jié)果： 改為PCNL的7例患者中,因?yàn)檩斈蚬苘涚R到不了結(jié)石所在腎盞改為PCNL有4例,其中1例為腎盞憩室結(jié)石；2例因?yàn)槟I盂輸尿管連接部狹窄改PCNL并處理；1例因腎積膿改經(jīng)皮腎造瘺引流。 在輸尿管未曾留置內(nèi)支架的203例患者中,首次輸尿管鏡檢發(fā)現(xiàn)輸尿管狹窄需要留置內(nèi)支架的患者有7例,比例為3.44%；這些患者在1個(gè)月之后再次輸尿管軟鏡碎石術(shù)中均能成功置入輸尿管通道鞘。 260例患者成功接受RIRS手術(shù)。術(shù)中142例患者使用灌注泵提供灌注,而118例患者采用人工注射給水灌注,總的平均灌注量為1392.9±784.1ml,平均灌注速度41.4±13.1ml/min。碎石時(shí)間34.3±13.0min(范圍15-76),手術(shù)時(shí)間45.4±12.9min(范圍25-90)。3例患者出現(xiàn)輸尿管損傷,無(wú)輸尿管斷裂等嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。術(shù)后全身炎癥反應(yīng)綜合征發(fā)生有21例,發(fā)生率為8.1%,經(jīng)過(guò)對(duì)癥支持治療均能順利康復(fù)。本組患者平均住院時(shí)間3.2±0.7天(范圍3-6)。術(shù)后Hb下降0.67±0.34g/dL,無(wú)患者需要輸血。 結(jié)石成分分析結(jié)果顯示：草酸鈣結(jié)石174例(66.9%),感染性結(jié)石(磷酸鎂銨及磷灰石)50例(19.2%),尿酸結(jié)石24例(9.2%),磷酸鈣10例(3.8%),胱氨酸2例(0.8%)。 本組260例患者中有31例(11.9%)為孤立腎結(jié)石患者,孤立腎患者的結(jié)石大小與非孤立腎患者的結(jié)石大小無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(1.77±0.54vs.1.65±0.72cm,t=0.896,P=0.371)；按照2cm標(biāo)準(zhǔn)分層,兩組結(jié)石大于2cm的患者所占比例無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(x2=3.633,P=0.057)；在結(jié)石的分布上,兩組的腎盞結(jié)石及下盞結(jié)石所占比例相似,無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(x2=1.308,P=0.253及x2=0.040,P=0.842),兩組中PCNL殘留結(jié)石所占的比例無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(x2=0.727,P=0.394)。兩組碎石時(shí)間相似(34.4±11.7vs.32.8±13.2min,t=0.641,P=0.522),手術(shù)時(shí)間也無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(46.7±11.2vs.45.2±13.1min, t=0.641, P=0.522),兩組之間住院時(shí)間無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(3.5±0.9vs.3.2±0.7d, t=1.815,P=0.071).孤立腎患者的結(jié)石清除率(22/31,70.97%)與非孤立腎患者SFR(169/229,73.8％)比較,無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(x2=0.112,P=0.738)；孤立腎結(jié)石患者術(shù)后SIRS發(fā)生率(5/31,16.1%)與非孤立腎結(jié)石患者SIRS發(fā)生率(16/229,6.99%)比較,無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(x2=3.074,P=0.080)。唯一有差異的地方在于,孤立腎患者術(shù)后Hb下降量(0.79±0.40g/dL)顯著大于(t=2.157,P=0.032)其他患者(0.65±0.33g/dL)。 本組260例患者中有30例(11.5%)為PCNL術(shù)后殘留結(jié)石,PCNL術(shù)后殘石結(jié)石大小與非孤立腎患者的結(jié)石大小無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(1.66±0.62vs.1.67±0.71cm,t=-0.073,P=0.942),按照2cm標(biāo)準(zhǔn)分層,兩組結(jié)石大于2cm的患者比例無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(x2=0.002,P=0.961)；在結(jié)石的分布上,兩組下盞結(jié)石所占的比例相似,無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(x2=0.004,P=0.950),但PCNL術(shù)后殘石大部分(28/30,93.3%)在腎盞內(nèi),比例顯著高于其他患者(x2=11.967,P=0.001)；兩組中孤立腎結(jié)石所占的比例無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(x2=0.727,P=0.394)。兩組碎石時(shí)間相似(36.1±13.3vs.32.6±12.9min,t:1.385,P=0.167),手術(shù)時(shí)間也無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(47.8±13.7vs.45.0±12.7min,t=1.125,P=0.262),兩組之間住院時(shí)間無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(3.3±0.9vs.3.2±0.7d,t=0.288,P=0.774).PCNL術(shù)后殘石組術(shù)后血紅蛋白下降量無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(0.74±0.32vs.0.66±0.34g/dL,t=1.132, P=0.259).PCNL術(shù)后殘石組的結(jié)石清除率SFR(16/30,53.3%)顯著低于(x2=7.048,P=0.008)其他患者SFR(175/230,76.1％)；PCNL術(shù)后殘石患者RIRS術(shù)后SIRS發(fā)生率(3/30,10%)與其他患者SIRS發(fā)生率(18/230,7.8%)無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(x2=0.169,P=0.681)。 本組260例患者中有88例(33.8%)為下盞結(jié)石,下盞結(jié)石組的結(jié)石大小與其他部位的結(jié)石大小無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(1.57±0.65vs.1.72±0.72cm,t=-1.647,P=0.101)；按照2cm標(biāo)準(zhǔn)分層,下盞結(jié)石組中結(jié)石大于2cm的患者所占比例高于其他患者(x2=27.082,P0.001)；下盞結(jié)石組中孤立腎所占比例高于其他患者(x2=4.962,P=0.026),下盞結(jié)石組PCNL殘留結(jié)石所占的比例也高于其他患者(x2=32.264,P0.001)。兩組碎石時(shí)間相似(33.6±13.6 vs.32.7±12.7min,t=0.531,P=0.596),手術(shù)時(shí)間也無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(45.9±13.6vs.45.1±12.5min,t=0.480,P=0.631)；術(shù)后Hb下降量無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(0.66±0.32vs.0.67±0.35g/dL,t=-0.189,P=0.850),兩組之間住院時(shí)間無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(3.16±0.62vs.3.27±0.77d,t=-1.141,P=0.255).下盞結(jié)石清除率SFR(49/88,55.7%)顯著低于(x2=11.595,P0.001)其他部位(中上盞、腎盂、輸尿管上段)的SFR(142/172,82.6%)；下盞結(jié)石88例,發(fā)生SIRS比例(5/88,5.7%)與非下盞結(jié)石組(16/172,9.3%)比較,無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(x2=1.028,P=0.311)。 RIRS術(shù)中142例患者使用灌注泵提供灌注,而118例患者采用人工注射給水灌注。灌注泵的灌注速度顯著高于人工灌注(t=12.041,P0.001)；灌注泵組術(shù)中灌注量(1582.1±770.0ml)顯著高于(t=4.419,P0.001)人工灌注組的灌注量(1165.1±742.2ml)。兩組所處理的結(jié)石大小無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(1.69±0.66vs..1.63±0.74cm,t=0.662,P=0.509),兩組碎石時(shí)間(32.1±13.1vs.34.0±12.8min,t=-1.153,P=0.250)、手術(shù)時(shí)間(44.4±13.0vs.46.6±12.6min,t=-1.375,P=0.170)以及住院時(shí)間(3.25±0.76vs.3.20±0.69d,t=0.554,P=0.580)也無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異,術(shù)后血紅蛋白下降無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(0.70±0.35vs.0.62±0.32g/dL,t=0.257,P=0.797),術(shù)后SIRS發(fā)生率無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(Z=0.490,P=0.484)。 術(shù)后1個(gè)月復(fù)查腹部正位片KUB,191例患者結(jié)石清除,結(jié)石清除率(stone free rate,SFR)為73.5%。按照結(jié)石是否清除分組,結(jié)石未清除組的結(jié)石大小(2.19±0.71cm)顯著高于(t=8.053,P0.001)結(jié)石清除組結(jié)石大小(1.48±0.59cm)；79例患者結(jié)石大于2cm,結(jié)石清除率(38/79,48.1%)顯著低于(x2=37.436,P0.001)2m以下結(jié)石組(153/181,84.5%)；下盞結(jié)石88例,結(jié)石清除率SFR(49/88,55.7%)顯著低于(x2=21.570,P0.001)其他部位(中上盞、腎盂、輸尿管上段)的SFR(142/172,82.6%)；盞內(nèi)結(jié)石169例,結(jié)石清除率SFR(110/169,65.1%)顯著低于(x2=17.363,P0.001)其他部位(腎盂及輸尿管上段)的SFR(81/91,89.0％)；PCNL術(shù)后殘石患者30例,結(jié)石清除率SFR(16/30,53.3%)顯著低于(x2=7.048,P=0.008)其他患者的SFR(175/230,76.1%)；術(shù)前合并尿路感染的患者有47例,結(jié)石清除率SFR(28/47,59.6%)顯著低于(x2=5.675,P=0.017)術(shù)前無(wú)尿路感染的患者SFR(163/213,76.5%)；術(shù)后結(jié)石成分分析提示感染性結(jié)石患者50例,結(jié)石清除率SFR(29/50,58%)顯著低于(x2=7.591,P=0.006)其他結(jié)石成分患者SFR(162/210,77.1%)；結(jié)石未清除組術(shù)中灌注速度(45.0±12.1ml/min)顯著高于(t=2.680,P=0.008)結(jié)石清除組(40.1±13.2ml/min),結(jié)石未清除組術(shù)中灌注總量(1912.4±845.5ml)也顯著高于(t=6.989,P0.001)結(jié)石清除組(1205.2±670.0ml)；結(jié)石未清除組術(shù)中碎石時(shí)間(42.2±13.6min)顯著高于(t=7.575,P0.001)結(jié)石清除組(29.7±11.1min),結(jié)石未清除組手術(shù)時(shí)間(53.1±13.8min)也顯著高于(t=6.285,P0.001)結(jié)石清除組的(42.5±11.3min)。 以上單變量分析顯示,SFR的可能影響因素有：結(jié)石大小(P0.001)、結(jié)石大于2cm(P0.001)、下盞結(jié)石(P0.001)、盞內(nèi)結(jié)石(P0.001)、PCNL術(shù)后殘石(P=0.008)、術(shù)前UTI(P=0.017)、灌注速度(P=0.008)、灌注量(P0.001)、感染性結(jié)石(P=0.006)、碎石時(shí)間(P0.001)、手術(shù)時(shí)間(P0.001)；結(jié)合既往研究以及臨床經(jīng)驗(yàn),以及考慮各因素的是否獨(dú)立性,最終選取結(jié)石大小、下盞結(jié)石、PCNL術(shù)后殘石、術(shù)前UTI、灌注速度、灌注量、感染性結(jié)石、碎石時(shí)間、孤立腎結(jié)石9個(gè)自變量,進(jìn)行多變量Logistic回歸分析進(jìn)一步篩選影響因素。最終擬合的Logistic回歸模型有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(x2=103.237,P0.001)。9個(gè)參加Logistic回歸分析的自變量中,最終進(jìn)入模型的有4個(gè),分別是：結(jié)石大小(OR=8.636,95%CI:4.594-16.236)下盞結(jié)石(OR=9.892,95%CI:4.463-21.923), PCNL術(shù)后殘石(OR=4.632,95%CI:1.715-12.512)、感染性結(jié)石(OR=2.302,95%CI:0.999-5.305). 本組260例患者術(shù)后SIRS發(fā)生21例(8.1%),將患者按是否發(fā)生SIRS分成兩組,女性患者發(fā)生SIRS的比例(18/157,11.5%)顯著高于(x2=20.295,P0.001)男性患者(3/103,2.9%); SIRS組結(jié)石大小(2.13±0.97cm)顯著高于(t=3.225,P=0.001)non-SIRS組(1.63±0.66cm)；79例患者結(jié)石大于2cm,發(fā)生SIRS比例(9/79,11.4%)與2m以下結(jié)石組(12/181,6.6%)無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(x2=1.680,P=0.195)；下盞結(jié)石88例,發(fā)生SIRS比例(5/88,5.7%)與非下盞結(jié)石組(16/172,9.3%)比較,無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(x2=1.028,P=0.311)；盞內(nèi)結(jié)石169例,發(fā)生SIRS比例(16/169,9.5%)與其他部位的結(jié)石(5/91,5.5%)相比較,無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(x2=1.258,P=0.262)；31例孤立腎結(jié)石患者發(fā)生SIRS比例(5/31,16.1%)與其他患者(16/229,7.0%)相比較,無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(x2=3.074,P=0.080)；30例PCNL術(shù)后殘留結(jié)石患者發(fā)生SIRS比例(3/30,10%)與其他患者(18/230,7.8%)相比較,無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(x2=0.169,P=0.681)；使用12/14Fr輸尿管通道鞘患者127例,發(fā)生SIRS比例(10/127,7.9%)與使用14/16Fr輸尿管通道鞘的133例患者SIRS發(fā)生率(11/133,8.3%)相比,無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(x2=0.014,P=0.907)；使用灌注泵灌注142例,發(fā)生SIRS的比例(13/142,9.2%)與使用人工灌注的118例患者發(fā)生SIRS比例(8/118,6.8%)相比較,無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(X2=0.490, P=0.484)。SIRS組術(shù)中灌注速度(59.1±10.9ml/min)顯著高于(t=7.017, P0.001)non-SIRS組(39.9±12.1ml/min), SIRS組術(shù)中灌注總量(2168.3±828.Oml)也顯著高于(t=4.935,P0.001) non-SIRS組(1324.7±774.2m1)；術(shù)前尿路感染的患者有47例,發(fā)生SIRS匕例(6/47,12.8%)與其他患者(15/213,7.0%)相比較,無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(x2=1.699,P=0.192)；術(shù)后結(jié)石成分分析提示感染性結(jié)石患者50例,發(fā)生SIRS比例(7/50,14%)與其他患者(14/210,6.7%)相比較,無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(x2=2.925,P=O.087)；兩組患者碎石時(shí)間(36.6±11.9vs.32.7±13.1min)及手術(shù)時(shí)間(48.0±11.6vs.45.1±13. Omin)比較均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(t=1.322,P=0.187及t=0.967,P=0.334)；發(fā)生SIRS的患者住院時(shí)間(5.57±0.51d)顯著長(zhǎng)于(t=54.200, P0.001) non-SIRS組患者(3.03±0.16d)；SIRS組術(shù)后血紅蛋白下降量(1.47±0.23g/dL)顯著高于(t=15.450, P0.001) non-SIRS組(0.60±0.25g/dL)。 以上單變量分析顯示,RIRS術(shù)后SIRS可能危險(xiǎn)因素有：性別(P0.001)、結(jié)石大小(P=0.001)、灌注速度(P0.001)、灌注量(P0.001)；初步篩選P值小于0.20的因素,孤立腎結(jié)石(P=0.080)、術(shù)前尿路感染(P=0.192)、碎石時(shí)間(P=0.187)、感染性結(jié)石(P=0.087)參與Logistic回歸分析；結(jié)合既往研究以及臨床經(jīng)驗(yàn),灌注方法(P=0.484)及輸尿管通道鞘(P=0.907)兩變量可能與RIRS術(shù)后SIRS密切相關(guān),也引入Logistic回歸分析；考慮各因素的是否獨(dú)立性,最終選取性別、結(jié)石大小、灌注速度、灌注量、孤立腎結(jié)石、術(shù)前UTI、碎石時(shí)間、感染性結(jié)石、灌注方法及輸尿管通道鞘10個(gè)自變量,進(jìn)行Logistic回歸分析進(jìn)一步篩選影響因素。最終擬合的Logistic回歸模型有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(x2=62.053,P0.001)。10個(gè)參加Logistic回歸分析的自變量中,最終進(jìn)入模型的有6個(gè),分別是：結(jié)石大小(OR=2.494,95%CI:0.865-7.190)、灌注速度(0R=1.198,95%CI:1.121-1.279)、碎石時(shí)間(OR=0.953,95%CI:0.888-1.022)、感染性結(jié)石(OR=4.140,95%CI:1.110-15.448)、灌注方法(OR=0.108,95%CI:0.023-0.515)以及輸尿管通道鞘(OR=0.288,95%CI:0.081-1.026)。 結(jié)論： 輸尿管軟鏡碎石術(shù)在治療上尿路結(jié)石上,具有較高的結(jié)石清除率,而相關(guān)并發(fā)癥較少,因而是一項(xiàng)安全有效的治療上尿路結(jié)石的方法。隨著輸尿管軟鏡等設(shè)備的改進(jìn)與更新,現(xiàn)代輸尿管軟鏡具有更好的視野以及彎曲能力,可以進(jìn)入更為復(fù)雜的空間,而且隨著這一技術(shù)在臨床的應(yīng)用增多,臨床操作經(jīng)驗(yàn)的累積,使得輸尿管軟鏡碎石術(shù)的手術(shù)適應(yīng)證在逐步變寬,能夠處理更大的結(jié)石,如2cm以上的腎結(jié)石,以及比較復(fù)雜的病例,如孤立腎、脊柱畸形、馬蹄腎、腎盞憩室結(jié)石等,并且具有較高的結(jié)石清除率和較少的并發(fā)癥。 結(jié)石的大小和解剖分布是影響輸尿管軟鏡碎石術(shù)后結(jié)石清除率的重要因素。鈥激光碎石是一個(gè)耗時(shí)的過(guò)程,隨著結(jié)石的增大,手術(shù)時(shí)間必定延長(zhǎng),尤其是感染性結(jié)石,手術(shù)時(shí)間需要嚴(yán)格控制以減少并發(fā)癥；同時(shí)大的結(jié)石在擊碎后,碎石屑阻礙術(shù)中進(jìn)一步的碎石,可能會(huì)降低RIRS術(shù)后結(jié)石清除率。而腎盞的空間解剖也影響RIRS術(shù)后SFR,主要表現(xiàn)在碎石時(shí)難以接近下盞結(jié)石,而各盞的結(jié)石在碎石后都可能沉積在下盞,碎石屑的排出需要克服一定的空間障礙從而影響術(shù)后SFR。另外,PCNL術(shù)后殘留結(jié)石大多在腎盞內(nèi),難以排出,可能因結(jié)石被包裹等原因,RIRS術(shù)中難以尋找到,導(dǎo)致RIRS術(shù)后SFR下降。 本組中孤立腎結(jié)石的大小與分布與其他患者無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異,RIRS術(shù)后并發(fā)SIRS的發(fā)生率以及結(jié)石清除率并沒有差異,雖術(shù)后Hb下降量有所增加,但無(wú)患者需要輸血,因此RIRS治療孤立腎結(jié)石是安全有效的。 灌注泵灌注速度比人工灌注產(chǎn)生的灌注速度顯著增加,可能引起腎盂內(nèi)壓力增高；灌注方法、灌注速度是術(shù)后SIRS的危險(xiǎn)因素。高流速的灌注雖可能增加術(shù)中視野清晰度,但并不增加結(jié)石清除率,因此RIRS術(shù)中應(yīng)保持低壓灌注,以減少術(shù)后并發(fā)癥。 RIRS術(shù)后SIRS與多種因素有關(guān),女性患者、灌注方法、輸尿管通道鞘、感染性結(jié)石、結(jié)石大小、灌注速度、碎石時(shí)間是重要的影響因素。包含有細(xì)菌和內(nèi)毒素的結(jié)石,尤其是感染性結(jié)石,在結(jié)石被粉碎后,細(xì)菌和內(nèi)毒素釋放進(jìn)入灌注液,這是SIRS的源頭。灌注泵產(chǎn)生高的灌注壓力和高的灌注流量,帶來(lái)清晰的術(shù)野的同時(shí),也帶來(lái)了高的腎盂內(nèi)壓力,促進(jìn)了灌注液的返流吸收,同時(shí)小口徑的輸尿管通道鞘引起引流不暢,導(dǎo)致腎盂內(nèi)壓力增加,這兩者導(dǎo)致腎盂內(nèi)壓力增加引起反流。大的結(jié)石,引起手術(shù)時(shí)間過(guò)長(zhǎng),致使灌注液吸收達(dá)到一定的閾值,最終引起SIRS.為了減少術(shù)后SIRS發(fā)生,術(shù)前應(yīng)按照藥敏抗感染治療,術(shù)中采用人工注射低壓灌注給水,大口徑的輸尿管通道鞘提供引流,并嚴(yán)格控制手術(shù)時(shí)間；對(duì)于感染性結(jié)石患者等高危人群,尤其需要控制手術(shù)時(shí)間和腎盂內(nèi)壓力。
[Abstract]:......
【學(xué)位授予單位】：南方醫(yī)科大學(xué)
【學(xué)位級(jí)別】：博士
【學(xué)位授予年份】：2014
【分類號(hào)】：R699
，

本文編號(hào)：2063638