發(fā)布時(shí)間：2018-05-24 03:30

  本文選題：輸血 + 血小板激活�。� 參考：《北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院》2015年博士論文

【摘要】：研究總體思路眾所周知,輸血可引起一系列不良反應(yīng)并且影響患者的預(yù)后,但目前輸血引起相關(guān)不良反應(yīng)的具體機(jī)制尚未完全闡明。血小板作為血液三大組分之一,有關(guān)輸血對(duì)其影響的研究目前甚少。先天性心臟病患兒是目前臨床用血的一大群體。紫紺型先心病患兒體外循環(huán)(CPB)預(yù)充液中常常加入血漿(FFP),但FFP預(yù)充能否改善術(shù)后凝血功能尚不明確。為了加強(qiáng)臨床合理使用血液制品的意識(shí)以及制定有效的血液保護(hù)策略,進(jìn)一步研究輸血引起相關(guān)缺血性并發(fā)癥的機(jī)制以及探討安全合理的節(jié)約用血策略成為本課題的研究重點(diǎn)。本研究擬分為以下兩大部分：第一部分 擬探討輸血引起先天性心臟病患兒血小板相關(guān)不良反應(yīng)的機(jī)制。主要研究輸血對(duì)血小板活性及功能的影響,并且檢測(cè)血漿中血小板來(lái)源的幾種microRNAs的水平,觀察其能否作為血小板激活的指標(biāo)。研究分為兩個(gè)階段：第一階段在離體狀態(tài)下將患兒新鮮全血與貯存紅細(xì)胞懸液混合模擬體內(nèi)輸血過(guò)程,研究輸血單因素對(duì)先天性心臟病患兒血小板活性及功能的影響。通過(guò)檢測(cè)輸血組及未輸血組患兒血小板活性及功能相關(guān)的指標(biāo),一方面闡明輸血能否提高血小板反應(yīng)性,促進(jìn)其激活和聚集,有利于進(jìn)一步明確輸血導(dǎo)致相關(guān)缺血性并發(fā)癥的機(jī)制,另一方面評(píng)價(jià)血小板microRNAs能否作為血小板激活的指標(biāo),用于評(píng)價(jià)不同疾病中血小板的活性狀態(tài)。第二階段在在體水平上觀察先天性心臟病患兒體外循環(huán)中輸血對(duì)術(shù)后血小板活性及功能的影響。CPB中多種因素均會(huì)引起一定程度的血小板激活,對(duì)術(shù)后凝血功能維護(hù)產(chǎn)生不利影響。因此,此階段擬綜合考慮體外循環(huán)和輸血雙重因素對(duì)患兒術(shù)后血小板活性及功能的影響,以明確體外循環(huán)中輸血是否進(jìn)一步加劇血小板的激活以及術(shù)后凝血系統(tǒng)功能的紊亂,有利于加強(qiáng)臨床合理用血意識(shí)。第二部分 擬探討先天性心臟病患兒圍體外循環(huán)期節(jié)約血制品的策略。主要觀察體外循環(huán)中實(shí)施無(wú)血漿預(yù)充策略對(duì)紫紺型先天性心臟病患兒術(shù)后凝血功能及臨床狀況的影響。根據(jù)預(yù)充膠體液的種類,將入選的紫紺型先天性心臟病患兒隨機(jī)分為兩組：佳樂(lè)施預(yù)充組及血漿預(yù)充組。采用血栓彈力圖(TEG)檢測(cè)兩組患兒術(shù)前、術(shù)后的凝血功能,并比較兩組患兒術(shù)后出血量、血液制品的使用情況以及恢復(fù)時(shí)間,旨在評(píng)價(jià)人工膠體佳樂(lè)施替代血漿用于紫紺型先天性心臟病患兒體外循環(huán)管路預(yù)充的安全性和有效性。為進(jìn)一步尋找體外循環(huán)中理想的血漿替代品、完善臨床血漿應(yīng)用規(guī)范及應(yīng)對(duì)血液緊張的狀況起到積極推動(dòng)作用。第一部分第一階段 離體狀態(tài)下研究血小板microRNAs在先天性心臟病患兒輸血導(dǎo)致血小板激活中的作用研究目的本研究擬通過(guò)檢測(cè)血漿中的幾種血小板microRNAs來(lái)觀察離體狀態(tài)下輸血對(duì)先天性心臟病患兒血小板活性和功能的影響,并評(píng)價(jià)血小板microRNAs能否作為血小板激活的指標(biāo)。旨在一方面為闡明輸血導(dǎo)致先天性心臟病患兒相關(guān)缺血性并發(fā)癥的潛在機(jī)制提供參考,有利于加強(qiáng)臨床合理用血的意識(shí),促進(jìn)臨床規(guī)范用血。另一方面為臨床評(píng)價(jià)各種疾病狀態(tài)下血小板的活性提供新的指標(biāo)。研究方法2013年10月至2014年06月,選擇本院100例擬行先天性心臟病矯治術(shù)的患兒作為研究對(duì)象,隨機(jī)分為輸血組和未輸血組,每組各50例。患兒入室麻醉后,經(jīng)頸內(nèi)靜脈置管抽取靜脈血3.6 ml分別注入兩只枸櫞酸抗凝管內(nèi),每管各含1.8 ml。輸血組兩管血標(biāo)本中各加入0.5ml同型的貯存紅細(xì)胞懸液,輕輕混勻,30 min后進(jìn)行相應(yīng)指標(biāo)檢測(cè)。未輸血組兩管血標(biāo)本不予處理,室溫靜置30 min后進(jìn)行相應(yīng)指標(biāo)檢測(cè)。采用流式細(xì)胞儀檢測(cè)20 μM ADP誘導(dǎo)前后兩組患兒P-選擇素以及血小板微粒(PMPs)的表達(dá)水平。比較兩組患兒ADP誘導(dǎo)前后△P-選擇素和△PMPs的水平。光密度比濁法檢測(cè)兩組患兒ADP誘導(dǎo)下血小板60s、180s、300s的聚集度、最大聚集度和達(dá)到最大聚集度的時(shí)間。運(yùn)用Taqman探針實(shí)時(shí)熒光定量聚合酶鏈反應(yīng)(qPCR)檢測(cè)血漿血小板來(lái)源的miR-223、miR-24、miR-126、miR-191的水平。進(jìn)一步比較未輸血組患兒中,非紫紺型亞組與紫紺型亞組間血小板活性、聚集功能及上述幾種microRNAs的表達(dá)有無(wú)差異。研究結(jié)果兩組患兒輸血前血紅蛋白(Hb)水平無(wú)組間差異(P0.05),輸血組加入0.5ml貯存紅細(xì)胞懸液后,Hb較之前升高23±6g/L。兩組患兒靜息狀態(tài)下血小板表面P-選擇素的表達(dá)以及PMPs的水平無(wú)明顯差異。但經(jīng)20μM ADP作用后,輸血組血小板表面△P-選擇素的表達(dá)水平以及APMPs的含量均較未輸血組明顯增加(P0.05)。與未輸血組相比,輸血組患兒血小板180s、300s聚集率及最大聚集率明顯增高(P0.05),血漿血小板來(lái)源的幾種microRNAs含量也明顯升高(P0.05),且以miR-223的差異性最為顯著。未輸血組中,紫紺型亞組血小板激活程度較非紫紺型亞組明顯增高,血小板聚集功能明顯降低,幾種microRNAs的表達(dá)均較高(P0.05)。研究結(jié)論輸血可提高先天性心臟病患兒血小板反應(yīng)性,促進(jìn)血小板激活和聚集,可能是輸血引起此類患兒相關(guān)缺血性并發(fā)癥的潛在機(jī)制。血漿中的血小板microRNAs,尤其是miR-223,可作為血小板激活的指標(biāo)用以研究不同疾病狀況下血小板的活性狀態(tài)。不同類型的先心病患兒血小板的激活程度不同,血漿血小板microRNAs的水平不同。為減少輸血相關(guān)不良反應(yīng),臨床輸血應(yīng)嚴(yán)格掌握用血指征。第一部分第二階段 血小板microRNAs在先天性心臟病患兒體外循環(huán)中輸血導(dǎo)致的血小板激活作用研究研究目的體外循環(huán)(CPB)中肝素抗凝作用的不充分以及人工材料表面接觸等多種因素均會(huì)引起一定程度的血小板激活,使得血小板過(guò)度消耗,不利于維持術(shù)后的凝血功能。先天性心臟病患兒CPB過(guò)程中常常需要輸血以維持一定的血細(xì)胞壓積(HCT),保證組織供氧。因此,本階段的研究擬在第一階段闡明輸血單因素對(duì)血小板活性和功能影響的基礎(chǔ)上,進(jìn)一步在在體水平上觀察體外循環(huán)和輸血雙重因素對(duì)患兒術(shù)后凝血功能的影響,旨在明確體外循環(huán)中輸血是否加劇血小板的激活以及凝血功能的紊亂,進(jìn)一步強(qiáng)化臨床合理使用血液制品的意識(shí)。并且本研究基于國(guó)內(nèi)最大的先天性心臟病診療中心的平臺(tái),旨在對(duì)已有的改良節(jié)約用血策略的安全性和有效性進(jìn)行進(jìn)一步評(píng)估,為今后在全國(guó)范圍內(nèi)推廣以及指定適合中國(guó)國(guó)情的輸血指南起到積極的推動(dòng)作用。研究方法選擇本院2014年06月至2015年01月在改良節(jié)約用血體外循環(huán)策略下行擇期手術(shù)的先天性心臟病患兒,根據(jù)CPB過(guò)程中有無(wú)輸血指征進(jìn)行輸血或免輸血,根據(jù)有無(wú)輸血將患兒分為輸血組和未輸血組,每組各收集40例�；純喝胧衣樽砗蠹棒~(yú)精蛋白中和后20 min兩個(gè)時(shí)間點(diǎn),經(jīng)頸內(nèi)靜脈置管抽取靜脈血3.6ml分別注入兩只枸櫞酸抗凝管內(nèi),每管各含1.8 ml。采用流式細(xì)胞儀檢測(cè)兩組患兒血小板表面P-選擇素的表達(dá)以及血小板微粒(PMPs)的水平。光密度比濁法檢測(cè)兩組患兒ADP誘導(dǎo)下血小板60s、180s、300s的聚集度、最大聚集度和達(dá)到最大聚集度的時(shí)間。運(yùn)用Taqman探針實(shí)時(shí)熒光定量聚合酶鏈反應(yīng)qPCR)檢測(cè)血漿血小板來(lái)源的miR-223、miR-24、miR-126、miR-191的水平。收集兩組患兒術(shù)前一般資料、術(shù)中的重要監(jiān)測(cè)指標(biāo)以及術(shù)后出血、血液制品使用量和恢復(fù)時(shí)間等相關(guān)指標(biāo)。研究結(jié)果兩組患兒的身高、年齡、體重及術(shù)前HCT值存在明顯的統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P0.05),其他一般資料無(wú)組間差異(P0.05)。兩組患兒術(shù)前P-選擇素及PMPs的水平無(wú)明顯組間差異(P0.05)。兩組患兒術(shù)后P-選擇素的表達(dá)組間比較也無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P0.05),但與未輸血組相比,輸血組術(shù)后PMPs的含量明顯升高(P0.05)。兩組患兒術(shù)前血漿四種microRNAs的水平無(wú)組間差異(P0.05)。與未輸血組相比,輸血組術(shù)后血漿四種microRNAs的水平明顯增高(P0.05)。兩組患兒術(shù)后60s、180s和300s的血小板聚集度以及最大聚集度均較各組術(shù)前明顯降低(P0.05)。兩組患兒術(shù)前血小板聚集功能各參數(shù)組間比較均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P0.05)。與未輸血組相比,輸血組術(shù)后180s、300s和最大聚集度明顯降低(P0.05)。兩組患兒術(shù)后肝腎功能無(wú)差異(P0.05)。與未輸血組相比,輸血組患兒術(shù)后各時(shí)點(diǎn)出血量明顯增加,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P0.05)。輸血組ICU紅細(xì)胞輸注明顯高于未輸血組,而血小板、血漿及凝血制劑的使用量?jī)山M間無(wú)差異(P0.05)。術(shù)后機(jī)械通氣時(shí)間、ICU停留時(shí)間及住院時(shí)間兩組比較無(wú)明顯差異(P0.05)。研究結(jié)論①體外循環(huán)可引起先心病患兒血小板激活,導(dǎo)致術(shù)后血小板功能降低,表現(xiàn)為術(shù)后P-選擇素的水平較術(shù)前明顯增加,血小板聚集度明顯降低,血漿四種血小板miRNAs的水平較術(shù)前明顯增高。②輸血可引起先心病患兒術(shù)后血小板激活增加以及血小板聚集功能的降低。③血漿中的血小板miRNAs相比于血小板表面P-選擇素在某些方面更適合作為血小板激活狀態(tài)的指標(biāo)。④實(shí)施改良節(jié)約用血策略可明顯減少術(shù)后的出血和輸血量,且沒(méi)有對(duì)患兒術(shù)后早期造成不利影響。第二部分 體外循環(huán)實(shí)施無(wú)血漿預(yù)充策略對(duì)紫紺型先天性心臟病患兒術(shù)后凝血及恢復(fù)狀況的影響研究目的紫紺型先天性心臟病患兒在體外循環(huán)(CPB)下行矯治術(shù)時(shí),CPB預(yù)充液中常常預(yù)防性加入新鮮冰凍血漿(FFP),旨在通過(guò)補(bǔ)充一定的凝血因子和纖維蛋白原,減輕術(shù)后凝血功能紊亂。紫紺型患兒被認(rèn)為相比于非紫紺型患兒更有可能從FFP的預(yù)防性輸注中獲得益處。然而,不僅預(yù)防性輸注FFP缺乏循證學(xué)依據(jù),而且輸注血制品還會(huì)引起一系列不良反應(yīng)。因此,闡明FFP的預(yù)防性使用價(jià)值,循證應(yīng)用FFP具有重要的臨床意義。本研究擬觀察FFP預(yù)充或人工膠體佳樂(lè)施預(yù)充對(duì)紫紺型患兒術(shù)后凝血功能及臨床狀況的影響,以闡明紫紺型患兒CPB中預(yù)防性使用血漿能否產(chǎn)生預(yù)期的臨床效果,并且評(píng)價(jià)佳樂(lè)施能否安全有效的代替FFP用于紫紺型患兒CPB預(yù)充,為臨床循證應(yīng)用血漿提供新的依據(jù),也為血液保護(hù)提供新的措施。研究方法2013年02月至2013年10月,選取100例行先天性心臟病矯治術(shù)的紫紺型患兒納入研究�；純旱哪挲g在6個(gè)月至三歲之間。將所選患兒隨機(jī)分為兩組：佳樂(lè)施預(yù)充組(Gelofusine, GEL組)和新鮮冰凍血漿預(yù)充組(FFP組),每組各50例患兒。GEL組CPB管路預(yù)充10-20 ml/kg佳樂(lè)施,FFP組CPB管路預(yù)充1-2 U新鮮冰凍血漿。兩組患兒CPB管路均常規(guī)預(yù)充100～200 ml醋酸鈉林格氏液。在麻醉誘導(dǎo)后和魚(yú)精蛋白中和后15 min兩個(gè)時(shí)間點(diǎn)取血檢測(cè)快速TEG (r-TEG)相關(guān)指標(biāo)及功能性纖維蛋白原(FLEV)的含量。記錄術(shù)后肝腎功能,6h、24h和總的胸液引流量,血液制品和凝血制劑的使用量,機(jī)械通氣時(shí)間,ICU停留時(shí)間和術(shù)后住院時(shí)間。觀察轉(zhuǎn)后檢測(cè)的TEG參數(shù)與術(shù)后出血量的關(guān)系。分析術(shù)前的一般資料和血液學(xué)參數(shù)與術(shù)后出血量的關(guān)系。研究結(jié)果兩組患兒術(shù)前一般資料無(wú)明顯差異(P0.05)。兩組患兒轉(zhuǎn)后凝血功能均較各組轉(zhuǎn)前明顯降低,表現(xiàn)為R值明顯增高,MA、MAf、FLEV明顯降低(P0.05)。與GEL組相比,FFP組轉(zhuǎn)后纖維蛋白原含量(MAf、FLEV)明顯增高,但兩組凝血因子水平(R)、血小板功能(MAp)及整體凝血功能(MA)均無(wú)明顯差異。兩組患兒術(shù)后出血量、血液制品和凝血制劑的使用量均無(wú)明顯差異(P0.05)。兩組患兒術(shù)后機(jī)械通氣時(shí)間、ICU停留時(shí)間和術(shù)后住院時(shí)間也無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P0.05)。魚(yú)精蛋白中和后15 min檢測(cè)的MA值與術(shù)后早期(6 h時(shí))的出血量呈中度負(fù)相關(guān)(r=-0.624,P0.001),與術(shù)后24 h出血量無(wú)明顯相關(guān)性(r=-0.115,P=0.279)。簡(jiǎn)單線性回歸分析結(jié)果顯示術(shù)后早期出血量與術(shù)前Hb水平呈正相關(guān)(r=0.305,P=0.022),與術(shù)前FLEV水平呈負(fù)相關(guān)(r=-0.468,P=0.003)。多重線性回歸分析結(jié)果顯示,僅術(shù)前FLEV含量與術(shù)后早期出血量獨(dú)立相關(guān)(r=-0.408,P=0.002)。研究結(jié)論紫紺型先天性心臟病患兒體外循環(huán)預(yù)充液中加入血漿可以提高術(shù)后纖維蛋白原的水平,但不能明顯降低術(shù)后的出血量和血液制品的使用量,對(duì)術(shù)后恢復(fù)也沒(méi)有明顯的促進(jìn)作用。因此,在紫紺型先心病體外循環(huán)中不推薦常規(guī)預(yù)充血漿。臨床上科學(xué)合理的使用人工膠體(在推薦劑量范圍內(nèi)并且檢測(cè)血漿膠體滲透壓)替代血漿可安全有效的用于此類患兒體外循環(huán)管路預(yù)充。TEG可用于先心病患兒術(shù)中以及術(shù)后凝血功能的實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè),并在預(yù)測(cè)術(shù)后出血的風(fēng)險(xiǎn)和指導(dǎo)成分輸血中發(fā)揮重要作用。
[Abstract]:......
【學(xué)位授予單位】：北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院
【學(xué)位級(jí)別】：博士
【學(xué)位授予年份】：2015
【分類號(hào)】：R726.1

【參考文獻(xiàn)】

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1 劉晉萍;減少圍體外循環(huán)期的血制品輸入對(duì)低體重先天性心臟病患兒的臨床研究[D];北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院;2014年

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本文編號(hào)：1927510