本文選題：經(jīng)導管　切入點：主動脈瓣返流　出處：《第二軍醫(yī)大學》2016年博士論文

【摘要】：研究背景:Symbas PJ等統(tǒng)計的資料顯示,各種閉合或開放性的創(chuàng)傷引起的心血管損傷發(fā)生率可高達30%,常見的損傷類型包括心肌挫傷血腫、大動脈破裂離斷、心臟瓣膜撕裂以及一些心內交通性分流如瓦氏竇破入心室等等。在因創(chuàng)傷引起的心臟瓣膜損傷中,主動脈瓣最常受累及,經(jīng)常導致急性主動脈瓣返流(Acute Aortic Regurgitation,AAR)。由于這類患者多為急性重度主動脈瓣返流且合并其他外傷,常常掩蓋了瓣膜撕裂傷,因而在救治過程中,往往容易忽視對心臟瓣膜的檢查,從而造成誤診和漏診,延誤救治時機,最終危及生命。根據(jù)資料統(tǒng)計,這類患者如不及時進行救治,死亡率高達80%,有部分患者即使渡過急性創(chuàng)傷期后,仍可因心源性因素死亡。對于這部分患者即使發(fā)現(xiàn)了重度主動脈返流導致的急性左心功能不全,外科急診換瓣手術仍無法開展。雖然經(jīng)導管瓣膜置換技術在臨床上的應用逐年增多,但較難用于急性主動脈瓣返流患者的緊急救治。目前,經(jīng)導管主動脈瓣植入術已成為主動脈瓣膜疾病介入治療的熱點話題,但該技術主要用于重度主動脈瓣狹窄的高風險患者,對于急性主動脈瓣返流,尚不推薦在原位植入瓣膜支架。在我們前期經(jīng)皮主動脈瓣置換的動物實驗研究中意外將瓣膜支架放置在升主動脈發(fā)現(xiàn),經(jīng)導管在急性主動脈瓣返流動物的冠脈開口上緣植入人工瓣膜(“瓣上瓣”)后,動物可存活3個月,這提示“瓣上瓣”的方法和理論有可能在急性主動脈瓣返流的患者過渡至外科手術前起到“橋梁”作用,但研究尚未對“瓣上瓣”術后的心肌供血進行定量評估。本課題擬在此基礎上,對急性重度主動脈瓣返流動物“瓣上瓣”植入后的心肌供血狀態(tài)進一步研究。探討采取科學的可行的方法來建立不同返流程度的急性主動脈瓣返流模型,并且在重度主動脈瓣返流模型的動物的冠脈開口上緣經(jīng)導管植入大小形態(tài)合適的新型瓣膜支架,再采用影像學研究“瓣上瓣”植入后冠脈血流及心肌灌注的變化,從而為將來建立一種可靠的穩(wěn)定的介入治療急性重度主動脈瓣返流的方法提供實驗依據(jù)。研究目的:根據(jù)實驗犬升主動脈的血管大小及形態(tài)取得合理數(shù)據(jù),研制經(jīng)導管自膨式主動脈瓣上瓣支架系統(tǒng),建立科學可行的主動脈瓣返流動物模型,并使用該系統(tǒng)對主動脈返流模型動物進行主動脈瓣上瓣植入,評價瓣上瓣對冠脈血流和心肌灌注的影響,為進一步的臨床研究提供依據(jù)。研究方法:(1)主動脈瓣及主動脈的解剖研究對6只健康犬的離體心臟標本進行解剖,觀察主動脈瓣膜的形態(tài)及采用卡尺測量主動脈瓣右冠瓣的大小。實驗犬12只,采用經(jīng)胸超聲心動圖,在x線下行主動脈造影檢查。經(jīng)胸超聲心電圖切面選取左室長軸切面,主動脈瓣上造影的投照體位為左前30°,測量冠脈開口上方至主動脈弓的距離以及升主動脈直徑,從而得到正常實驗犬心臟升主動脈以及主動脈瓣區(qū)的影像學測量資料。測量犬升主動脈、主動脈弓、胸主動脈、腹主動脈、股動脈的血管直徑。(2)升主動脈自膨式瓣上瓣支架系統(tǒng)的研制支架框架的材料選擇鎳鈦合金,經(jīng)過雕刻和熱處理后用模具定型,支架的形態(tài)為頭部和體部組成的類corevalve支架。瓣膜選用新鮮的豬心包,經(jīng)過抗鈣化處理后,按照支架的大小裁剪成相應的三葉瓣,使用無損傷線將瓣葉連續(xù)縫合在支架上。輸送系統(tǒng)主要由支架輸送鞘、支架釋放控制器、鞘管內芯組成。(3)主動脈瓣返流動物模型的建立實驗犬共12只。首先將其分為小球囊組(2.5x15mm)、中球囊組(3.0x15mm)、大球囊組(4.5x15mm),每組4只試驗犬。實驗犬麻醉后,備皮、消毒、鋪單后,穿刺右側股動脈,置入6f防漏鞘。將6f多功能導管沿導絲逆行送至右冠竇。行主動脈根部非選擇性造影明確右冠竇位置。經(jīng)導管送入runthrough導絲硬頭,穿刺瓣葉成功后,沿導絲送入球囊擴張穿刺部位,使用超聲心動圖和血壓監(jiān)測來評價三組建模前后主動脈瓣返流的程度以及的血流動力學變化。然后,12只實驗犬都采用4.5x15mmptca球囊擴張右冠瓣,建立重度主動脈瓣返流模型。(4)急性重度主動脈瓣返流對冠脈血流和心肌灌注的影響采用超聲心動圖來評價正常狀態(tài)下及急性重度主動脈瓣返流狀態(tài)下的冠脈血流動力學指標:cpv、at、dt、vti。采用心肌聲學造影技術檢測心肌顯影時間和心肌顯影達峰時來返映心肌灌注的情況。(5)主動脈瓣急性重度返流狀態(tài)下經(jīng)導管主動脈“瓣上瓣”植入的動物實驗研究經(jīng)腹主動脈途徑,采用tavi技術,將瓣膜支架植入到重度返流模型動物的冠狀動脈開口上方的升主動脈。術后進行左心室造影評價支架對冠脈血流的影響。超聲心動圖檢查評價主動脈瓣返流量、自身瓣膜的工作情況。(6)“瓣上瓣”植入對冠脈血流和心肌灌注的影響采用超聲心動圖評價瓣上瓣對冠脈血流的影響,檢查指標:cpv、at、dt、vti。采用心肌聲學造影技術檢測心肌顯影時間和心肌顯影達峰時來返映心肌灌注的情況。超聲心動圖評價瓣上瓣術后左室大小,左室射血分數(shù)。有創(chuàng)血壓監(jiān)測收縮壓、雙瓣之間的舒張壓、心率。心電圖定性評價有無心肌缺血情況。統(tǒng)計學處理:使用spss18.0軟件進行統(tǒng)計學處理。計量資料以均數(shù)±標準差表示。兩組之間的均數(shù)間比較采用t檢驗,各組之間的均數(shù)間比較采用方差分析,以p0.05為差異具有統(tǒng)計學意義。結果:(1).右冠瓣瓣膜展開的直徑為(1.03±0.10)cm,實驗犬左室大小為(24.58±2.27)ml;ef為(68.75±3.31)%;收縮壓為(150.83±7.49)mmhg;舒張壓為(101.92±7.11)mmhg;心率為(120.67±9.55)次/分。經(jīng)豬尾巴導管行主動脈瓣上造影。并依次測量冠脈開口上方的升主動脈直徑(a線)為(24.6±1.1)mm,升主動脈長度(從冠狀動脈開口至頭臂干開口近側緣的距離,b線)為(38.5±2.2)mm,主動脈弓直徑(頭臂干開口近側緣至對側主動脈壁的距離,c線)為(33.0±1.0)mm。股動脈直徑為(2.41±0.17)mm,腹主動脈下端直徑為(6.07±0.21)mm,胸主動脈直徑為(21.80±1.03)mm。12導聯(lián)心電圖檢查結果為竇性心律、正常心電圖。(2).瓣膜支架整體分為升主動脈下段(體部)、升主動脈上段(頭部)兩個部分,按體部直徑分為22、24、26mm三種規(guī)格。各種規(guī)格的瓣膜支架均能返復通過預載裝置順利壓縮進入輸送鞘管,通過支架釋放控制裝置釋放瓣膜支架。支架釋放后,形態(tài)及瓣膜功能良好。(3).主動脈瓣返流的動物模型制作,手術時間為(24.5±3.7)min,x線曝光時間(5.7±1.2)min。小球囊組主動脈瞬時返流量為(1.50±0.58)ml,可達到輕度主動脈瓣返流。中球囊組主動脈瞬時返流量為(3.00±0.00)ml,可達到中度主動脈瓣返流。大球囊組返流量為(4.25±0.50)ml,可達到重度主動脈瓣返流。(4).所有實驗犬建模前均進行冠脈造影檢查,結果提示均無嚴重冠脈血管異常。心電圖結果顯示竇性心律,主動脈瓣重度返流狀態(tài)下與術前正常狀態(tài)下比較v1-3導聯(lián)t波略低平,心室率明顯增加。與正常狀態(tài)下超聲心動圖下的冠脈血流指標cpv、at、dt、vti相比較,差異具有統(tǒng)計學意義。心肌聲學造影檢查,視覺評分法對節(jié)段性心肌顯影情況進行評價顯示心肌灌注區(qū)域造影劑均勻分布,均為1分。實驗犬正常狀態(tài)下與重度返流狀態(tài)下心肌顯影時間、心肌達峰時間相比較,差異有統(tǒng)計學意義。(5).12只實驗犬中,術中4只失敗即刻死亡,8只犬即時成功。術中2只實驗犬(1號及2號犬)支架植入過低,堵住冠脈開口即刻死亡。4號犬由于瓣膜支架裝返,實驗失敗,術中死亡。7號犬實驗犬術中麻醉過淺,掙脫呼吸機導致死亡。術中造影測算升主動脈直徑(24.57±1.09)mm、瓣膜支架平均直徑(23.17±1.59)mm手術時間(54.50±4.89)min,曝光時間為(12.58±1.62)min。導絲進入左室后返復刺激心室,心電監(jiān)測可見短暫室速,支架釋放后,退出導管和導絲后可恢復正常。2只實驗犬在實驗結束后,縫合腹主動脈時大出血死亡。最終實驗存活動物為6只。主動脈瓣膜支架植入后,血流動力學穩(wěn)定,超生心動圖和左室造影檢查可見升主動脈支架瓣膜功能正常,未見明顯狹窄及關閉不全,瓣膜支架對冠狀動脈及自身主動脈瓣無影響,自身瓣膜返流量顯著減少。(6).8只即刻成功實驗犬支架術后的左心室容積(30.00±1.77)ml,左室射血分數(shù)(64.75±1.67%),分別與正常狀態(tài)下左心室容積(24.88±2.42)ml及左室射血分數(shù)(74.38±2.50%)比較,差異有統(tǒng)計學意義。支架術后的收縮壓(115.50±7.07)mmhg,舒張壓(33.75±3.11)mmhg,分別與正常狀態(tài)下收縮壓(150.50±7.13)mmhg及舒張壓(101.38±8.16)mmhg比較,差異有統(tǒng)計學意義。支架術后的CPV、AT、DT、VTI與正常狀態(tài)下比較均顯著降低,差異有統(tǒng)計學意義。與重度返流狀態(tài)比較,CPV、DT均有顯著增加,差異有統(tǒng)計學意義。AT及VTI雖然有所增加,但無統(tǒng)計學意義。心肌聲學造影結果顯示心肌顯影時間及心肌顯影達峰時間均較正常狀態(tài)下顯著延長,較重度AR狀態(tài)顯著縮短,差異具有統(tǒng)計學意義。支架術后心電圖檢查結果提示竇性心律,V1-3導聯(lián)T波高度恢復到術前正常狀態(tài)。結論:多功能導管引導下主動脈瓣膜穿刺及球囊擴張術的方法建立急性主動脈瓣返流模型可行,具有可控性和重復性。根據(jù)升主動脈形態(tài)和大小研制的瓣膜支架可經(jīng)腹主動脈途徑植入到升主動脈,其方法較TAVI技術簡單、可行。急性重度主動脈瓣返流時植入瓣上瓣可顯著減少主動脈瓣返流量,雖然對冠脈血流和心肌灌注有影響,但是較單純急性重度主動脈瓣返流時有明顯改善,且完全能代償,心功能狀態(tài)較重度返流狀態(tài)下有所改善。
[Abstract]:......
【學位授予單位】：第二軍醫(yī)大學
【學位級別】：博士
【學位授予年份】：2016
【分類號】：R542.5

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本文編號：1678834