本文選題：腦動脈　切入點：纖維肌發(fā)育不良　出處：《山東大學(xué)》2017年博士論文　論文類型：學(xué)位論文

【摘要】：第一部分腦動脈纖維肌發(fā)育不良的臨床研究研究背景纖維肌發(fā)育不良(FMD)是一種特發(fā)性、節(jié)段性、非動脈粥樣硬化、非炎癥性血管疾病。它主要累及成年女性,但也可累及嬰兒、兒童和成年男性。既往的研究表明,纖維肌發(fā)育不良最常見于腎動脈(70%),少見于腦動脈(25-30%)。2012年,美國纖維肌發(fā)育不良注冊研究發(fā)現(xiàn)腦動脈纖維肌發(fā)育不良的發(fā)生率與腎動脈纖維肌發(fā)育不良的發(fā)生率相當(dāng),而高血壓、頭痛和搏動性耳鳴是纖維肌發(fā)育不良最常見的三大臨床表現(xiàn)。因此,我們考慮,許多因頭痛、搏動性耳鳴以及腦卒中等原因至神經(jīng)科就診的患者,特別是合并腦動脈狹窄、夾層或動脈瘤,同時又缺少腦血管病危險因素的中青年女性患者,可能存在腦動脈纖維肌發(fā)育不良。由于既往對該病認(rèn)識不足,可能存在漏診、誤診的情況。研究目的本研究旨在分析我中心腦動脈纖維肌發(fā)育不良患者的人口統(tǒng)計學(xué)、臨床表現(xiàn)、影像表現(xiàn)、危險因素、治療方案及預(yù)后等方面的特點;另一方面,以期提高臨床醫(yī)生對腦動脈纖維肌發(fā)育不良的認(rèn)識。研究方法這是一項單中心前瞻性臨床研究。首先收集2015年6月1日至2016年6月1日通過腦血管造影診斷的腦動脈纖維肌發(fā)育不良患者資料,然后對初選病例資料進(jìn)行詳細(xì)分析,確�；颊邿o一排除標(biāo)準(zhǔn)。對所有入組患者進(jìn)行詳細(xì)的資料收集與整理,包括患者基本信息、臨床癥狀和體征、影像資料、藥物治療策略及隨訪資料等。利用SPSS 19.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計與分析。P0.05有統(tǒng)計學(xué)意義。結(jié)果本研究共檢索了 1135例患者的腦血管造影影像資料,最終符合入選標(biāo)準(zhǔn)且無一排除標(biāo)準(zhǔn)的患者共7例(6.17‰)�；颊呷脒x時年齡為51.3±7.2歲(44至63歲),其中女性患者占71.4%(5/7)�；颊邚某霈F(xiàn)首發(fā)癥狀到確診腦動脈纖維肌發(fā)育不良的時間為3.7±3.3年。本研究無因體格檢查或其他輔助檢查而意外發(fā)現(xiàn)的腦動脈纖維肌發(fā)育不良患者。在首發(fā)癥狀方面,3例患者表現(xiàn)為頭痛,1例患者表現(xiàn)為頭暈,2例患者表現(xiàn)為肢體輕偏癱,1例患者表現(xiàn)為發(fā)作性肢體無力,無患者出現(xiàn)搏動性耳鳴。1例首發(fā)癥狀為頭痛的患者符合偏頭痛診斷標(biāo)準(zhǔn),就診前數(shù)月幾乎每周都有頭痛。另外2例頭痛患者被診斷為動脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血。2例輕偏癱患者最后確診為腦梗死,一例發(fā)作性肢體無力的患者確診為短暫性腦缺血發(fā)作。5例女性患者在入組前5年內(nèi)均未口服避孕藥或行雌激素替代治療,其中1例患者已經(jīng)絕經(jīng)。無患者合并腎功能不全或主動脈夾層。6例患者病變累及頸動脈:頸總動脈1例;頸內(nèi)動脈顱內(nèi)段1例;頸內(nèi)動脈頸段并合并顱內(nèi)動脈瘤2例;頸內(nèi)動脈虹吸段1例;頸內(nèi)動脈頸段并合并頸內(nèi)動脈夾層1例,夾層呈多腔道改變,并延伸至頸內(nèi)動脈顱內(nèi)段。1例患者病變累及基底動脈。3例患者病變呈典型的"串珠樣"改變。治療上,2例急性腦梗死患者及1例短暫性腦缺血發(fā)作患者均口服阿司匹林100mg/天和氯吡格雷75mg/天共3個月,后改為單用阿司匹林100mg/天;1例頭痛患者給予氟桂利嗪5mg/天止痛治療;2例動脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血患者均行支架輔助顱內(nèi)動脈瘤血管內(nèi)介入栓塞術(shù),術(shù)后口服阿司匹林100mg/天和氯吡格雷75mg/天共6個月,6個月后改為單用阿司匹林100mg/天;1例頭暈患者口服阿司匹林100mg/天。患者出院后隨訪13.1±4.1月,隨訪結(jié)束時所有患者預(yù)后良好。結(jié)論腦動脈纖維肌發(fā)育不良并不罕見,其發(fā)病率可能高于既往流行病學(xué)研究預(yù)計。我中心通過腦血管造影確診的腦動脈纖維肌發(fā)育不良患者的臨床和影像特征與國外腦動脈纖維肌發(fā)育不良研究報道有差異。意義通過本研究,提高了我中心對于腦動脈纖維發(fā)育不良的認(rèn)識。未來有必要設(shè)計針對中國人群的腦動脈纖維肌發(fā)育不良注冊研究。第二部分癥狀性顱內(nèi)椎-基底動脈串聯(lián)狹窄血管內(nèi)治療的臨床研究研究背景癥狀性椎-基底動脈狹窄患者有較高的年卒中復(fù)發(fā)率,積極的藥物治療是目前的首選治療方案,包括強(qiáng)化的抗栓、他汀類藥物、生活方式調(diào)整及控制腦卒中相關(guān)危險因素等。但有研究顯示,盡管經(jīng)過積極的藥物治療,癥狀性椎-基底動脈狹窄患者年卒中復(fù)發(fā)率仍高達(dá)8.5-22.8%。兩項前瞻性的研究合并數(shù)據(jù)分析提示單純藥物治療顱內(nèi)椎-基底動脈狹窄,首次腦血管事件后90天內(nèi)卒中再發(fā)風(fēng)險高達(dá)24.6%。對于藥物治療失敗的癥狀性顱內(nèi)椎-基底動脈粥樣硬化性重度狹窄的患者來說,血管內(nèi)治療已廣泛用于臨床實踐中。與單純椎動脈或基底動脈重度狹窄的患者相比,即使經(jīng)過強(qiáng)化的藥物治療,椎-基底動脈串聯(lián)重度狹窄者缺血性腦卒中結(jié)局更差。蔣衛(wèi)劍等研究發(fā)現(xiàn),癥狀性椎開口合并顱內(nèi)椎-基底動脈重度狹窄患者支架治療的安全性和遠(yuǎn)期結(jié)局是可以接受的。但據(jù)我們所知,關(guān)于癥狀性顱內(nèi)椎-基底動脈串聯(lián)重度狹窄患者血管內(nèi)治療的可行性和圍手術(shù)期安全性尚無研究報道。研究目的本研究旨在評估藥物治療失敗的癥狀性顱內(nèi)椎-基底動脈粥樣硬化性串聯(lián)重度狹窄患者血管內(nèi)治療的可行性及圍手術(shù)期安全性。研究方法首先通過山東省千佛山醫(yī)院信息科及病案室電子病歷檢索系統(tǒng),檢索所有于2013年1月至2016年6月期間住院的癥狀性椎-基底動脈粥樣硬化性串聯(lián)狹窄并行顱內(nèi)動脈支架成形術(shù)的患者,將所有符合納入標(biāo)準(zhǔn)且無一排除標(biāo)準(zhǔn)的患者納入此項研究。依靠病歷資料記錄的內(nèi)容提取患者的臨床特征、藥物治療方案、輔助檢查結(jié)果、介入治療方案、術(shù)前術(shù)后管理、手術(shù)并發(fā)癥等信息,必要時向患者本人及家屬核實。通過獲取既往臨床隨訪或電話隨訪記錄來獲得隨訪資料,在研究開始后,所有患者仍繼續(xù)隨訪,直至本研究設(shè)定的末次隨訪結(jié)束。本研究數(shù)據(jù)利用SPSS 19.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計分析。P0.05有統(tǒng)計學(xué)意義。結(jié)果本研究共7例患者入選。所有患者既往均有腦卒中病史,此次發(fā)病前均應(yīng)用阿司匹林或氯吡格雷抗血栓治療,同時還采取控制血壓、血糖及血脂等治療措施;其中1例患者聯(lián)合應(yīng)用阿司匹林和氯吡格雷治療�；颊咂骄g(shù)前口服阿司匹林(100mg/天)和氯吡格雷(75mg/天)共10.0±3.6天,末次腦卒中后平均21.9±10.9天行支架成形術(shù),術(shù)后6.7±1.5天出院。本研究入選患者存在顱內(nèi)椎-基底動脈動脈粥樣硬化性串聯(lián)重度狹窄(≥70%),平均狹窄程度為81.2±7.7%(70%到92%)。其中椎動脈V4段狹窄8處(左椎動脈4處、右椎動脈4處),平均狹窄程度為79.6±8.1%(70%到90%);基底動脈狹窄5處,平均狹窄程度為82.2±7.2%(73%到92%);椎-基底交界狹窄1處,狹窄程度為89%。椎動脈V4段狹窄程度與基底動脈狹窄程度無顯著統(tǒng)計學(xué)差異(p=0.926)。所有手術(shù)均在全身麻醉下實施,平均手術(shù)時間為215.9±37.1分鐘(187分鐘到296分鐘)。14處顱內(nèi)椎-基底動脈重度狹窄共置入14枚支架,技術(shù)成功率達(dá)100%。只有1例患者采取先行左椎動脈V4段支架成形術(shù),再行基底動脈支架成形術(shù)方式,其余患者均采取先遠(yuǎn)端后近端支架成形術(shù)方式。術(shù)中支架情況:7處椎動脈V4段狹窄應(yīng)用Apollo支架,1處椎動脈V4段狹窄應(yīng)用Wingspan支架;2處基底動脈狹窄應(yīng)用Apollo支架,3處基底動脈狹窄應(yīng)用Wingspan支架;1處椎-基底動脈交界狹窄應(yīng)用Wingspan支架。所選用支架直徑從2.0mm到4.0mm,平均直徑為2.9±0.5mm;長度從8mm到20mm,平均長度為11.9±4.4mm。術(shù)后即刻造影顯示殘余狹窄為14.0±11.5%(0到30%)。其中,應(yīng)用Apollo支架和Wingspan支架的殘余狹窄分別為8.3±8.9%和24.2±8.1%(p=0.034)。椎動脈V4段和基底動脈殘余狹窄分別為9.5±8.9%和18±12.7%(p=0.279)。患者平均隨訪16.1±8.6月(3到27月)。在圍手術(shù)期及后續(xù)隨訪中,僅有1例患者術(shù)后第23天出現(xiàn)頭暈,疑似短暫性腦缺血發(fā)作。再次入院并行顱腦DWI未發(fā)現(xiàn)新發(fā)腦梗死,查體發(fā)現(xiàn)頭暈與體位變化有關(guān),診斷為周圍性眩暈,治療后癥狀緩解,至隨訪結(jié)束時未再復(fù)發(fā)。所有7例患者在圍手術(shù)期及后續(xù)隨訪中無短暫性腦缺血發(fā)作、腦梗死、腦出血甚至死亡。共4例患者進(jìn)行了腦血管造影隨訪,其中2例應(yīng)用Wingspan支架行基底動脈成形術(shù)的患者發(fā)現(xiàn)支架內(nèi)再狹窄,程度分別為55%和67%,均為無癥狀性再狹窄。另外2例應(yīng)用Apollo支架行基底動脈成形術(shù)的患者未發(fā)現(xiàn)支架內(nèi)再狹窄。結(jié)論藥物治療失敗的癥狀性顱內(nèi)椎-基底動脈串聯(lián)重度狹窄患者支架成形術(shù)有較低的圍手術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生率和較高的手術(shù)成功率。顱內(nèi)椎-基底動脈支架成形術(shù)中應(yīng)用Apollo球擴(kuò)式支架可能比應(yīng)用Wingspan自膨式支架術(shù)后殘余狹窄率低。意義藥物治療失敗的癥狀性顱內(nèi)椎-基底動脈串聯(lián)重度狹窄的最佳治療方案尚不確定,血管內(nèi)治療作為可選的一種治療方案,似乎有較好的前景。我中心對該人群行支架治療的成功率和圍手術(shù)期安全性較高,未來需要大樣本、多中心、長隨訪的隨機(jī)對照試驗來評估其遠(yuǎn)期結(jié)局。
[Abstract]:......
【學(xué)位授予單位】：山東大學(xué)
【學(xué)位級別】：博士
【學(xué)位授予年份】：2017
【分類號】：R743.3

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本文編號：1645168