老年病人術(shù)后神經(jīng)精神障礙的相關(guān)因素與機(jī)制探討
本文選題:手術(shù) 切入點(diǎn):髖關(guān)節(jié)置換 出處:《山東大學(xué)》2014年博士論文 論文類型:學(xué)位論文
【摘要】:背景 目前已知術(shù)前無(wú)精神障礙的老年病人,受多種因素的影響麻醉和手術(shù)后可出現(xiàn)大腦功能紊亂導(dǎo)致在術(shù)后發(fā)生的可逆的和波動(dòng)性的急性精神紊亂綜合癥稱為術(shù)后認(rèn)知功能障礙(postoperative cognitive dysfunction, POCD),表現(xiàn)為精神錯(cuò)亂、焦慮、記憶受損、人格的改變和社會(huì)整合能力改變等,嚴(yán)重者出現(xiàn)癡呆。以前研究表明,老年人心臟手術(shù)后認(rèn)知功能障礙總的發(fā)生率為10%-50%,非心臟手術(shù)術(shù)后7天的發(fā)生率為25.8%,有些人群在術(shù)后三個(gè)月還有表現(xiàn)(70歲,14%)如果不能及早診治,其發(fā)病率及死亡率會(huì)增高。 POCD的病因和發(fā)病機(jī)制至今尚不清楚,與術(shù)前、術(shù)中以及手術(shù)因素相關(guān)。目前認(rèn)為,術(shù)后認(rèn)知功能障礙是老年病人中樞神經(jīng)系統(tǒng)退化的基礎(chǔ)上,有手術(shù)和麻醉誘發(fā),多種因素聯(lián)合作用所致的神經(jīng)功能減退,涉及到中樞神經(jīng)系統(tǒng)、內(nèi)分泌和免疫系統(tǒng)的紊亂。本研究在臨床角度探討POCD的預(yù)警指標(biāo)、藥物的干預(yù),并采用回顧性分析進(jìn)行相關(guān)危險(xiǎn)因素的總結(jié),另外從基礎(chǔ)研究進(jìn)一步探討POCD的發(fā)病機(jī)制,為臨床早期預(yù)防、早期治療尋找出路。 第一部分臨床研究 一、老年患者髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后急性認(rèn)知功能減退的預(yù)警 目的探討老年患者髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后急性認(rèn)知功能減退(POCD)的發(fā)生及神經(jīng)退行變、神經(jīng)炎癥指標(biāo)的表達(dá)。方法選擇擇期行髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的患者66例,年齡65-85歲,ASA Ⅰ~Ⅱ級(jí)。選擇硬膜外聯(lián)合蛛網(wǎng)膜下腔阻滯,穿刺成功后抽取腦脊液2m1,麻醉前、術(shù)后1、3、7天采取靜脈血8m1。采用ELISA法檢測(cè)腦脊液及血漿中人Aβ1-40、高遷移率族蛋白B1(HMGB1)水平,采用熒光定量PCR法檢測(cè)全血Aβ1-40前體蛋白(APP)、HMGB1、IL-1β mRNA表達(dá)水平,并分別在術(shù)前、術(shù)后7天進(jìn)行神經(jīng)認(rèn)知功能測(cè)定。結(jié)果:66例患者術(shù)后7d有16例發(fā)生POCD, POCD的發(fā)生率為24.2%。POCD組腦脊液中Aβ1-40、HMGB1濃度與非認(rèn)知功能減退(NPOCD)組相比,無(wú)顯著性差異(P0.05)。POCD組術(shù)后1、3、7d血漿HMGB1濃度均較術(shù)前明顯升高,Ap1-40濃度術(shù)后3、7d較術(shù)前明顯降低,具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P0.05);NPOCD組術(shù)后3天血漿Aβ1-40、HMGB1濃度較術(shù)前升高,術(shù)后7d均基本恢復(fù)術(shù)前水平,Ap1-40術(shù)后3、7d均升高。所有患者術(shù)后1、3d全血APP、HMGB1、IL-1βmRNA表達(dá)水平均較術(shù)前明顯升高,術(shù)后7d基本恢復(fù)術(shù)前水平。組間比較,兩組術(shù)后1d血漿A β1-40濃度、術(shù)后7d各指標(biāo)的mRNA相比較,無(wú)顯著性差異(P0.05);POCD組3、7d血漿A β1-40濃度低于NPOCD組,其余指標(biāo)各時(shí)間血漿濃度及全血mRNA均明顯高于NPOCD組(P0.05)。結(jié)論老年患者在硬膜外聯(lián)合蛛網(wǎng)膜下腔阻滯行髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后POCD組全血中HMGB1、IL-1β濃度升高,Aβ1-40的降低,可能預(yù)示POCD的發(fā)生與外周和中樞炎癥有關(guān)。 二、髖關(guān)節(jié)置換老年患者術(shù)后譫妄和術(shù)后認(rèn)知功能障礙的危險(xiǎn)因素 目的篩查髖關(guān)節(jié)置換老年患者術(shù)后譫妄(POD)和術(shù)后認(rèn)知功能障礙(POCD)的危險(xiǎn)因素。方法選擇本院2010年5月-2012年8月期間擇期硬膜外麻醉下行髖關(guān)節(jié)置換患者200例,年齡65歲,性別不限,體重50-70kg,ASA分級(jí)II或III級(jí)。術(shù)后1-2d根據(jù)患者是否發(fā)生譫妄分為術(shù)后譫妄組(POD)和術(shù)后非譫妄組(NPOD),術(shù)后3-7d根據(jù)患者是否發(fā)生認(rèn)知功能障礙分為術(shù)后認(rèn)知功能障礙組(POCD)和術(shù)后非認(rèn)知功能障礙(NPOCD)組。記錄患者年齡、性別、體重、受傷時(shí)間、每周飲酒量、受教育程度、術(shù)前是否抑郁、合并高血壓、糖尿病、冠心病、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)中低血壓次數(shù)、術(shù)后VAS評(píng)分。篩查髖關(guān)節(jié)置換術(shù)老年患者POD和POCD的危險(xiǎn)因素以及對(duì)危險(xiǎn)因素進(jìn)行排序。結(jié)果31例患者發(fā)生術(shù)后譫妄,發(fā)生率18.3%,56例患者發(fā)生術(shù)后認(rèn)知功能障礙,發(fā)生率38.9%。Logistic回歸分析結(jié)果顯示:術(shù)后譫妄危險(xiǎn)因素前四位的是年齡、受傷時(shí)間、術(shù)前抑郁、術(shù)前合并糖尿。恍g(shù)后認(rèn)知功能障礙的危險(xiǎn)因素前四位的是年齡、術(shù)中低血壓、受傷時(shí)間、術(shù)前抑郁(P<0.05)。結(jié)論術(shù)后譫妄危險(xiǎn)因素前四位的是年齡、受傷時(shí)間、術(shù)前抑郁、術(shù)前合并糖尿。恍g(shù)后認(rèn)知功能障礙的危險(xiǎn)因素前四位的是年齡、術(shù)中低血壓、受傷時(shí)間、術(shù)前抑郁,其中年齡、受傷時(shí)間以及術(shù)前抑郁是術(shù)后譫妄和術(shù)后認(rèn)知功能障礙的共同危險(xiǎn)因素。 三、帕瑞昔布鈉對(duì)老年股骨頭置換術(shù)患者血清神經(jīng)元特異性烯醇化酶、S-100β蛋白及術(shù)后認(rèn)知功能的影響 目的探討帕瑞昔布鈉圍術(shù)期對(duì)老年股骨頭置換術(shù)患者血清神經(jīng)元特異性烯醇化酶(NSE)、S-100β蛋白與術(shù)后譫妄(POD)、術(shù)后認(rèn)知功能障礙(POCD)發(fā)生率的影響。方法經(jīng)醫(yī)院倫理學(xué)委員會(huì)同意并與患者家屬簽訂知情同意書,選擇2011年1月至2012年5月在青島市市立醫(yī)院東院與青島市海慈醫(yī)療集團(tuán)骨科腰麻-硬膜外聯(lián)合麻醉下急診股骨頭置換術(shù)老年患者80例,性別不限,年齡70歲,美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)體格情況分級(jí)Ⅱ-Ⅲ級(jí),隨機(jī)數(shù)字法分為2組(rF40):?jiǎn)岱葒g(shù)期鎮(zhèn)痛對(duì)照組(C組)及帕瑞昔布鈉圍術(shù)期鎮(zhèn)痛組(P組)。P組患者將帕瑞昔布鈉20mg或40mg(體質(zhì)量50kg為區(qū)分依據(jù))以生理鹽水2ml稀釋靜脈注射鎮(zhèn)痛,每12h1次,連續(xù)6次;C組首次靜脈注射嗎啡2mg或4mg作為對(duì)照。2組均額外根據(jù)患者鎮(zhèn)痛需要每次追加嗎啡2mg使疼痛視覺模擬評(píng)分(VAS)達(dá)3分以下。主要觀察指標(biāo):(1)2組術(shù)后住院時(shí)間,嗎啡追加量;(2)2組POD的發(fā)生率與術(shù)后3d(T1)、1周(T2)、3個(gè)月(T3)及6個(gè)月(T4)患者POCD的發(fā)生率;(3)2組各隨機(jī)抽取20例于采取鎮(zhèn)痛措施前(t0)、麻醉前(t1)、術(shù)畢(t2)、術(shù)后6h(t3)、24h(t4)及48h(t5)檢測(cè)血清神經(jīng)元特異性烯醇化酶(NSE)、S-100β蛋白濃度;(4)其他嚴(yán)重并發(fā)癥。結(jié)果與C組相比較,P組嗎啡追加量及術(shù)后住院時(shí)間降低[(7.9±2.6mg)比(31.3±3.9mg),(11.4±1.5)d比(12.3±1.6)d,P均0.05]; P組POD及T1~T4POCD發(fā)生率降低(22.5%比45%,17.5%、12.5%、7.5%、2.5%比37.5%、32.5%、25%、17.5%,P均0.05); P組血清NSE濃度在t2-t5時(shí)降低[(7.1±2.7)μg/L、(9.5±3.6)μg/L、(8.4±3.6)μg/L、(7.2±2.8)μg/L比(9.4±4.1)μg/L、(13.6±5.0)μg/L、(11.1±3.7)μg/L.(9.4±3.3)μg/L,P均0.05],血清S-100β蛋白濃度在t1-t。時(shí)降低[(0.61±0.27)μg/L、(0.99±0.38)μg/L、(0.73±0.25)μg/L、(0.65±0.28)μg/L、(0.87±0.32)μg/L比(0.83±0.36)μg/L、(1.48±0.57)μg/L、(0.98±0.37)μg/L、(0.88±0.29)μg/L、(1.12±0.45)μg/L,P均0.05],其他時(shí)間點(diǎn)2組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);2組均無(wú)嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。結(jié)論帕瑞昔布鈉圍術(shù)期鎮(zhèn)痛減輕中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷,改善老年患者術(shù)后認(rèn)知功能,利于患者康復(fù)。 第二部分實(shí)驗(yàn)研究 一、老年大鼠脾切除術(shù)后認(rèn)知功能的改變與其海馬組織腺苷酸活化蛋白激酶的表達(dá) 目的評(píng)價(jià)海馬腺苷酸活化蛋白激酶(AMPK)及炎性因子的表達(dá)與老齡大鼠脾切除術(shù)后認(rèn)知功能障礙(POCD)的關(guān)系。方法健康清潔級(jí)雄性老齡SD大鼠90只,體重480~550g,采用隨機(jī)數(shù)字表法,將其分為3組:對(duì)照組(C組,n=10,注射生理鹽水)、麻醉組(A組,n=40,只進(jìn)行麻醉)和手術(shù)組(S組,n=40麻醉后進(jìn)行脾切除手術(shù))。A組用10%水合氯醛進(jìn)行麻醉,S組在進(jìn)行與A組相同的麻醉后進(jìn)行脾切除手術(shù)。A組和S組在處理前及模型建立后1、3、5、7d進(jìn)行Morris水迷宮測(cè)試并在測(cè)試后隨機(jī)處死10只老鼠取海馬組織。水迷宮測(cè)試記錄逃避潛伏期和游泳距離。海馬組織則采用Western blot法測(cè)定AMPK、磷酸化AMPK (p-AMPK)、NF-κB、IL-1β、TNF-α的表達(dá)水平。結(jié)果水迷宮測(cè)試結(jié)果顯示與C組、A組相比S組術(shù)后1、3、5d逃避潛伏期和游泳距離延長(zhǎng)(P0.05);與C組、A組相比S組術(shù)后1、3、5、7d AMPK表達(dá)上調(diào)(p<0.05),p-AMPK術(shù)后1、3、5d表達(dá)上調(diào)(P<0.05);與C組比較,S組術(shù)后1、3、5dNF-κB表達(dá)上調(diào)(p<0.05);IL-1β術(shù)后1、3、5、7d均上調(diào)(p<0.05),TNF-α術(shù)后1、3d上調(diào)(P0.05)。結(jié)論脾切除術(shù)后腺苷酸活化蛋白激酶被激活,且炎性因子表達(dá)量增加。老年大鼠脾切除術(shù)后腺甘酸活化蛋白激酶及炎性因子表達(dá)增加是出現(xiàn)術(shù)后認(rèn)知功能改變的適應(yīng)性調(diào)節(jié)機(jī)制。 [關(guān)鍵詞]老年人;手術(shù);認(rèn)知;絲氨酸/蘇氨酸蛋白激酶類;海馬 二、手術(shù)創(chuàng)傷對(duì)老年大鼠海馬區(qū)腺苷酸活化激酶mRNA表達(dá)及星形膠質(zhì)細(xì)胞活性影響目的探討手術(shù)創(chuàng)傷對(duì)老年大鼠海馬區(qū)腺苷酸活化激酶(AMPK) mRNA表達(dá)及星形膠質(zhì)細(xì)胞活化的影響。方法18月齡SD雄性大鼠70只隨機(jī)分為兩組:手術(shù)組(S組,n=35)、對(duì)照組(C組,n=35),S組用水合氯醛麻醉后進(jìn)行脾切除手術(shù),C組僅進(jìn)行水合氯醛麻醉。兩組再根據(jù)觀察時(shí)間點(diǎn)(手術(shù)前1天和麻醉和手術(shù)后1、3、5和7天)分為5個(gè)亞組:SO、S1、S3、S5、S7組和CO、C1、C3、C5、C7組,每組7只,用Morris水迷宮測(cè)試?yán)夏甏笫蟮恼J(rèn)知功能,rt-PCR定量法測(cè)量海馬區(qū)AMPK mRNA的表達(dá),免疫組化計(jì)數(shù)法測(cè)量海馬星形膠質(zhì)細(xì)胞GFAP的表達(dá)。結(jié)果與術(shù)前比較,S1和S3組Morris水迷宮測(cè)試逃避潛伏期和總路程明顯延長(zhǎng)(p0.05),S1、S3和S5AMPK mRNA表達(dá)出現(xiàn)明顯增高;星形膠質(zhì)細(xì)胞GFAP的表達(dá)在S1和S3增高明顯(P0.05);與C組比較,S1和S3組Morris水迷宮測(cè)試逃避潛伏期和總路程明顯延長(zhǎng)(P<0.05),S1、S3和S5AMPK mRNA表達(dá)出現(xiàn)明顯增高;星形膠質(zhì)細(xì)胞GFAP的表達(dá)在S1和S3增高明顯(P<0.05),在整個(gè)過(guò)程中C組和術(shù)前相比差異不顯著(P>0.05)。結(jié)論大鼠脾切除術(shù)后出現(xiàn)了短暫認(rèn)知功能的損傷,海馬區(qū)AMPK mRNA表達(dá)增高,星形膠質(zhì)細(xì)胞胞漿GFAP表達(dá)增加。
[Abstract]:......
【學(xué)位授予單位】:山東大學(xué)
【學(xué)位級(jí)別】:博士
【學(xué)位授予年份】:2014
【分類號(hào)】:R614
【參考文獻(xiàn)】
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,本文編號(hào):1623721
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