本文選題：納米碳　切入點(diǎn)：早期胃癌　出處：《南方醫(yī)科大學(xué)》2016年博士論文　論文類(lèi)型：學(xué)位論文

【摘要】：第一部分 納米碳示蹤早期胃癌前哨淋巴結(jié)的多中心研究研究背景及目的胃癌(GC)是消化系統(tǒng)常見(jiàn)的惡性腫瘤之一。據(jù)最新資料顯示,在全球范圍內(nèi),每年新發(fā)的胃癌病例數(shù)達(dá)100萬(wàn),每年因胃癌死亡的病例數(shù)大約80萬(wàn)；胃癌發(fā)病率和死亡率分別位于惡性腫瘤的第四位和第二位。在我國(guó)每年新發(fā)的胃癌患者達(dá)40萬(wàn),每年因胃癌死亡的患者大約30萬(wàn),嚴(yán)重危害人們的健康。早期胃癌(EGC)是指癌組織僅局限于粘膜層或粘膜下層,無(wú)論病灶大小或有無(wú)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的胃癌。與進(jìn)展期胃癌相比,早期胃癌較少發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移,預(yù)后較好。因此,胃癌的早期診斷、早期治療顯得格外重要。近年來(lái)隨著社會(huì)經(jīng)濟(jì)水平的提高、人們對(duì)健康意識(shí)的重視、消化內(nèi)鏡檢查的普及、以及腫瘤篩查策略的改進(jìn)與完善,早期胃癌的發(fā)現(xiàn)率呈逐年上升趨勢(shì)。目前早期胃癌手術(shù)治療的策略主要包括：腹腔鏡/開(kāi)腹根治性全胃或遠(yuǎn)端胃大部分切除加胃周區(qū)域淋巴結(jié)清掃(D1或D2淋巴結(jié)清掃)、胃部分(局部)切除、腹腔鏡下胃部分(局部)切除、內(nèi)鏡下黏膜層切除(EMR)或黏膜下層切除(ESD)。其中,胃癌根治性切除(全胃/遠(yuǎn)端胃大部分切除)加D1或D2淋巴結(jié)清掃術(shù)仍然是當(dāng)前早期胃癌主要的治療手段。既往研究發(fā)現(xiàn)早期胃癌患者淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率較低,為10%左右。另外,Sekiguchi等大宗病例探討胃癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移規(guī)律的研究也發(fā)現(xiàn),早期胃癌患者大多數(shù)無(wú)伴有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。因此,對(duì)于這部分患者常規(guī)行規(guī)范的淋巴結(jié)清除術(shù),可能會(huì)增加手術(shù)創(chuàng)傷及術(shù)后并發(fā)癥,影響患者術(shù)后生活質(zhì)量。日本胃癌協(xié)會(huì)(JGCA)治療指南也較為明確的闡述了早期胃癌的治療方法：對(duì)于伴有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的早期胃癌患者,則需行規(guī)范的胃癌根治術(shù),而對(duì)于無(wú)淋巴結(jié)的早期胃癌患者,可行局部切除或聯(lián)合D1淋巴結(jié)清掃。另外,近年來(lái)隨著內(nèi)鏡設(shè)備及內(nèi)鏡技術(shù)的發(fā)展,內(nèi)鏡下黏膜層切除(EMR)或黏膜下層切除(ESD),也逐漸成為早期胃癌患者一種新的治療選擇。區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況是影響早期胃癌患者預(yù)后最為重要的因素之一,也是決定早期胃癌治療策略的重要依據(jù)。因此,術(shù)前或術(shù)中準(zhǔn)確判斷區(qū)域淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移狀況對(duì)于早期胃癌患者手術(shù)方式的選擇及術(shù)后治療有重要的臨床意義。然而,目前尚無(wú)確切、可靠的腫瘤學(xué)指標(biāo)來(lái)預(yù)測(cè)區(qū)域淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移情況：另外,現(xiàn)有的影像學(xué)檢查手段,如超聲內(nèi)鏡、MRI、CT、甚至PET-CT檢查對(duì)早期胃癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況的評(píng)估尚缺乏精確性和敏感性。而術(shù)中判斷胃癌是否有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移存在較大的困難,傳統(tǒng)的方法是依靠術(shù)者的臨床經(jīng)驗(yàn),其主觀性較強(qiáng)而客觀準(zhǔn)確性相對(duì)較差。因此,探索準(zhǔn)確、快速判斷胃癌區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移狀況的方法,以指導(dǎo)早期胃癌的個(gè)體化治療,一直是胃癌外科研究的熱點(diǎn)。前哨淋巴結(jié)(SLNs)是指首先接受原發(fā)腫瘤區(qū)域淋巴引流的一個(gè)或數(shù)個(gè)淋巴結(jié),也是腫瘤最早發(fā)生轉(zhuǎn)移的地方,前哨淋巴結(jié)活檢有助于確定早期胃癌淋巴結(jié)是否存在有轉(zhuǎn)移；理論上講,若前哨淋巴結(jié)陰性,則可以推斷區(qū)域淋巴結(jié)未受累；若前哨淋巴結(jié)陽(yáng)性,則區(qū)域淋巴結(jié)可能出現(xiàn)轉(zhuǎn)移。因此,術(shù)中對(duì)前哨淋巴結(jié)進(jìn)行檢測(cè)與評(píng)估,對(duì)早期胃癌的治療具有重要的意義。遺憾的是,與其他實(shí)體腫瘤相比(如乳腺癌、甲狀腺癌),前哨淋巴結(jié)示蹤與活檢技術(shù)在胃癌中的應(yīng)用尚處于探索階段。近年來(lái)隨著納米技術(shù)的不斷發(fā)展與完善,納米材料在醫(yī)藥中的應(yīng)用越來(lái)越廣泛。納米碳混懸注射液(簡(jiǎn)稱(chēng)納米碳)是一種新型的淋巴結(jié)示蹤劑,它是應(yīng)用納米技術(shù)將活性炭研制成的黑色混懸液,其大小均勻,理化特性穩(wěn)定,表面積大,有較強(qiáng)的吸附能力,對(duì)淋巴組織有較好的親合力,并且納米碳顆粒直徑約150 nm,而毛細(xì)血管內(nèi)皮間隙為30～50 nm,毛細(xì)淋巴管內(nèi)皮間隙約500 nm左右,并且毛細(xì)淋巴管基膜發(fā)育不全,局部注射納米碳混懸液后,納米碳顆粒不進(jìn)入毛細(xì)血管而能夠穿過(guò)毛細(xì)淋巴管,所以在腫瘤病灶周?chē)⑸浼{米碳后其迅速被巨噬細(xì)胞吞噬,隨后進(jìn)入淋巴管,并集聚、滯留于淋巴結(jié)中,使淋巴結(jié)染成黑色。納米碳這一良好的生物學(xué)特性已被臨床上廣泛的研究應(yīng)用,如乳腺癌、甲狀腺癌前哨淋巴結(jié)的檢出、藥物載體與化療等等。本研究擬通過(guò)多中心合作來(lái)探討納米碳示蹤早期胃癌前哨淋巴結(jié)的可行性及其臨床價(jià)值。資料與方法1.研究對(duì)象本研究有南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院、福建省立醫(yī)院、福建省腫瘤醫(yī)院三個(gè)中心參與合作。選取2012年7月至2014年11月在此三中心胃腸外科行腹腔鏡胃癌D2或D2-根治術(shù)的患者。納入標(biāo)準(zhǔn)為：年齡為18-70歲；術(shù)前確診為胃腺癌：超聲內(nèi)鏡示腫瘤局限于黏膜層或黏膜下層；腫瘤為單發(fā),無(wú)合并其他部位惡性腫瘤；術(shù)前未行內(nèi)鏡黏膜切除術(shù)(EMR)及內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)(ESD)；全身情況可,無(wú)嚴(yán)重的心、肺、肝、腎疾病,能耐受麻醉及手術(shù)；術(shù)前ASA評(píng)分Ⅰ-Ⅲ；術(shù)前ECOG體力狀態(tài)評(píng)分為0/1；既往無(wú)腹部重大手術(shù)史。排除標(biāo)準(zhǔn)：胃內(nèi)腫瘤為多發(fā)或者合并有其他部位惡性腫瘤;胃癌合并有胃出血、幽門(mén)梗阻、或胃穿孔等合并癥行急診手術(shù)患者；術(shù)前有接受過(guò)放、化療病史。2.納米碳注射方法術(shù)前6-8小時(shí)(通常在手術(shù)當(dāng)日早晨,本研究之前我們的預(yù)實(shí)驗(yàn)結(jié)果示此時(shí)間點(diǎn)注射納米碳是示蹤胃腸癌前哨淋巴結(jié)的最佳時(shí)間點(diǎn))在胃鏡的引導(dǎo)下于胃癌腫瘤病灶周緣選取4個(gè)點(diǎn),在黏膜下層注入納米碳混懸注射液,每點(diǎn)約0.25ml,共1ml。3.手術(shù)及術(shù)后淋巴結(jié)挑揀所有患者均行腹腔鏡胃癌D2或D2-根治術(shù)。術(shù)后由手術(shù)組的醫(yī)生對(duì)標(biāo)本進(jìn)行解剖,盡可能檢出腫瘤區(qū)域淋巴結(jié),其中將黑染的淋巴結(jié)為前哨淋巴結(jié)(SLNs)。所有標(biāo)本固定后送病理科常規(guī)HE染色后進(jìn)行病理檢查分析。4.主要的統(tǒng)計(jì)指標(biāo)納米碳示蹤的前哨淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移狀態(tài)預(yù)測(cè)早期胃癌區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移狀況的準(zhǔn)確性、靈敏性、特異性、陰性預(yù)測(cè)值、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值。結(jié)果1.91例早期胃癌患者中納米碳示蹤前哨淋巴結(jié)均獲得成功,腔鏡視野下染色的前哨淋巴結(jié)清晰可見(jiàn)。2.共檢出前哨淋巴結(jié)364枚,平均為4枚/例(1-9枚)。3.術(shù)后病理結(jié)果示10例(10.99%)患者出現(xiàn)區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移,其中9例患者前哨淋巴結(jié)為陽(yáng)性,前哨淋巴結(jié)預(yù)測(cè)早期胃癌區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移狀況的敏感性為90.00%,特異性為100%,準(zhǔn)確性為98.90%,陽(yáng)性預(yù)測(cè)值為100%,陰性預(yù)測(cè)值為98.78%。結(jié)論納米碳示蹤的前哨淋巴結(jié)有助于判斷早期胃癌區(qū)域淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移狀況,有利于早期胃癌患者的個(gè)體化治療。第二部分納米碳示蹤T1-2期結(jié)直腸癌前哨淋巴結(jié)的多中心研究研究背景及目的結(jié)直腸癌(CRC)是消化系統(tǒng)常見(jiàn)的惡性腫瘤之一,在全球范圍其病率位居男性腫瘤的第三位,女性腫瘤的第二位,以40-50歲年齡組發(fā)病率最高,嚴(yán)重威脅著人類(lèi)的健康；近幾年,我國(guó)結(jié)直腸癌發(fā)病率呈不斷上升的趨勢(shì)。據(jù)統(tǒng)計(jì),每年結(jié)直腸癌新發(fā)病例數(shù)超過(guò)25萬(wàn),死亡病例數(shù)約14萬(wàn),新發(fā)病例數(shù)與死亡病例數(shù)均占同期世界結(jié)直腸癌病例數(shù)的20%左右,并且發(fā)病人群越來(lái)越年輕化。外科手術(shù)仍然是結(jié)直腸癌主要的治療方式,淋巴結(jié)的清掃是結(jié)直腸癌根治術(shù)的要素之一,并且淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移還被認(rèn)為是影響結(jié)直腸癌患者預(yù)后最為重要的因素。但是,目前對(duì)于淋巴結(jié)清掃的范圍和適應(yīng)證仍存在有不同的觀點(diǎn)。近年來(lái),隨著胃腸鏡檢查的普及,我國(guó)早期胃腸癌的檢出率逐年提高。早期結(jié)直腸癌患者的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率相對(duì)較低并且預(yù)后良好,因此如何選擇合適的治療方法一直是臨床醫(yī)師關(guān)心的問(wèn)題。隨著內(nèi)鏡下治療技術(shù)和手術(shù)技術(shù)的不斷發(fā)展,個(gè)體化的治療,如內(nèi)鏡下粘膜切除或粘膜下切除(ESD)、局部切除或胃腸部分切除等等)已逐漸成為早期結(jié)直腸癌患者治療的新選擇。眾多學(xué)者認(rèn)為,對(duì)于無(wú)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的早期浸潤(rùn)結(jié)直腸癌施行局部切除既可以達(dá)到根治性手術(shù)的治療效果,又可減少創(chuàng)傷、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率,降低費(fèi)用,提高患者的生活質(zhì)量。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道,T1、T2期結(jié)直腸癌淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移率相對(duì)較低：T1期腫瘤淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率為8-14.5%,T2期腫瘤淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率為18.4-23.9%：在手術(shù)過(guò)程中,若對(duì)有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的患者僅僅行局部切除必然導(dǎo)致術(shù)后的腫瘤復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移；而對(duì)無(wú)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的患者,如果盲目擴(kuò)大手術(shù)根治的范圍,則可能相應(yīng)的增加手術(shù)創(chuàng)傷、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生以及圍手術(shù)期死亡率。因此,較為理想的治療方案為：對(duì)伴有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的患者施行標(biāo)準(zhǔn)根治性手術(shù),而對(duì)無(wú)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的患者則可行局部切除,術(shù)后對(duì)患者進(jìn)行密切跟蹤隨訪。因此,術(shù)前準(zhǔn)確判斷區(qū)域淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移情況對(duì)患者的治療具有重要的意義。然而,目前臨床上仍沒(méi)有確切可靠的腫瘤學(xué)指標(biāo)來(lái)預(yù)測(cè)區(qū)域淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移情況；另外,現(xiàn)有的影像學(xué)檢查手段,如超聲內(nèi)鏡、MRI、CT、甚至PET-CT檢查對(duì)結(jié)直腸癌周?chē)馨徒Y(jié)轉(zhuǎn)移情況的評(píng)估尚缺乏精確性和敏感性。因此,前哨淋巴結(jié)活檢有助于確定是否出現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移,對(duì)早期浸潤(rùn)結(jié)直腸癌的治療具有重要的意義。遺憾的是,與其他實(shí)體腫瘤相比(如乳腺癌、甲狀腺癌),結(jié)直腸癌前哨淋巴結(jié)活檢仍處于探索階段。納米碳混懸注射液(簡(jiǎn)稱(chēng)納米碳)是一種新型的淋巴結(jié)示蹤劑,它是應(yīng)用納米技術(shù)將活性炭研制成的黑色混懸液,其大小均勻,理化特性穩(wěn)定,表面積大,有較強(qiáng)的吸附能力,對(duì)淋巴組織有較好的親合力,其直徑為150 nm,而毛細(xì)血管內(nèi)皮間隙為30～50 nm,毛細(xì)淋巴管內(nèi)皮間隙為500 nm左右,所以腫瘤周?chē)植孔⑸浜蠹{米碳不進(jìn)入血管而迅速進(jìn)入毛細(xì)淋巴管,并滯留、集聚于淋巴組織中,使淋巴結(jié)染成黑色。這一良好的生物學(xué)特性近年來(lái)已被臨床上用廣泛的研究應(yīng)用,如乳腺癌、甲狀腺癌前哨淋巴結(jié)的檢出、藥物載體與化療等等。因此本研究擬通過(guò)多中心合作來(lái)探討納米碳示蹤T1-2期結(jié)直腸癌前哨淋巴結(jié)的可行性及其臨床應(yīng)用價(jià)值。資料與方法1.研究對(duì)象本研究有南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院、福建省立醫(yī)院、福建省腫瘤醫(yī)院三個(gè)中心參與合作。收集2012年7月至2014年1月在此三中心胃腸外科行腹腔鏡結(jié)、直腸癌D3根治術(shù)的患者。納入標(biāo)準(zhǔn)為：年齡為18-70歲；術(shù)前腸鏡病理及超聲腸鏡示T1-2期結(jié)直腸癌；腫瘤為單發(fā),無(wú)合并其他惡性腫瘤；術(shù)前未行內(nèi)鏡黏膜切除術(shù)(EMR)及內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)(ESD)；全身情況可,無(wú)嚴(yán)重的心、肺、肝、腎疾病能耐受麻醉及手術(shù),術(shù)前ASA評(píng)分Ⅰ-Ⅲ,術(shù)前ECOG體力狀態(tài)評(píng)分為0/1；既往無(wú)腹部重大手術(shù)史。排除標(biāo)準(zhǔn)：結(jié)直腸多中心癌或者合并有其他部位腫瘤；合并有腸出血、腸梗阻、或腸穿孔等合并癥行急診手術(shù)患者；術(shù)前接受過(guò)放、化療或生物治療病史。2.納米碳注射方法術(shù)前6-8小時(shí)(通常在手術(shù)當(dāng)日早上,根據(jù)預(yù)實(shí)驗(yàn)結(jié)果此時(shí)間點(diǎn)注射納米碳是示蹤前哨淋巴結(jié)的最佳時(shí)間點(diǎn))在腸鏡的引導(dǎo)下于腫瘤病灶周緣選取4個(gè)點(diǎn),在黏膜下層注入納米碳混懸注射液,每點(diǎn)約0.25ml,共1ml。3.手術(shù)及術(shù)后淋巴結(jié)挑揀所有患者均行腹腔鏡下結(jié)直腸癌D3根治術(shù)。術(shù)后由手術(shù)組醫(yī)生對(duì)標(biāo)本進(jìn)行解剖,盡可能檢出腫瘤區(qū)域淋巴結(jié),其中將黑染的淋巴結(jié)為前哨淋巴結(jié)(SLNs)。所有標(biāo)本送病理常規(guī)HE染色后進(jìn)行病理檢查。4.主要的統(tǒng)計(jì)指標(biāo)納米碳示蹤的前哨淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移狀態(tài)預(yù)測(cè)T1-2期結(jié)直腸癌區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移狀況的準(zhǔn)確性、靈敏性、特異性、陰性預(yù)測(cè)值、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值。結(jié)果1.73例結(jié)直腸癌患者前哨淋巴結(jié)示蹤均獲得成功,成功率100%,共檢出前哨淋巴結(jié)219枚,平均為3枚/例(1-5枚)。2.術(shù)前超聲腸鏡診斷為T(mén)1期結(jié)直腸癌的21例患者中,有2例(9.52%)患者出現(xiàn)有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；超聲腸鏡診斷為T(mén)2期結(jié)直腸癌的52例患者中,有10例(19.23%)患者出現(xiàn)有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。3.在2例有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的T1期患者中,其前哨淋巴結(jié)均為陽(yáng)性,因此其預(yù)測(cè)區(qū)域淋巴結(jié)的準(zhǔn)確性為100%；在10例有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的T2期患者中,有9例患者前哨淋巴結(jié)為陽(yáng)性,其預(yù)測(cè)區(qū)域淋巴結(jié)的敏感性、特異性和準(zhǔn)確性分別為分別為90%、100%、98%。4.前哨淋巴結(jié)預(yù)測(cè)T1-2期結(jié)直腸癌區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況的敏感性為91.67%,特異性100%,準(zhǔn)確性為98.63%,陽(yáng)性預(yù)測(cè)值為100%,陰性預(yù)測(cè)值為98.39%。結(jié)論納米碳示蹤的前哨淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移狀態(tài)有助于判斷T1-2期結(jié)直腸癌區(qū)域淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移情況,有利于T1-2期結(jié)直腸癌患者的個(gè)體化治療。第三部分納米碳在提高結(jié)直腸癌小淋巴結(jié)檢出率及病理分期準(zhǔn)確性中的應(yīng)用研究背景及目的結(jié)直腸癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移狀況是影響患者預(yù)后的重要因素,同時(shí)也是決定患者術(shù)后治療策略的重要依據(jù)；淋巴結(jié)分期準(zhǔn)確與否影響患者術(shù)后治療選擇及預(yù)后,尤其對(duì)于Ⅱ期、Ⅲ期的結(jié)直腸癌患者。相關(guān)的研究表明伴有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的結(jié)直腸癌患者術(shù)后接受輔助化療后5年生存率比單純行根治術(shù)患者有17%的提高：另有研究發(fā)現(xiàn),根治術(shù)后的Ⅰ/Ⅱ期結(jié)直腸癌患者中,有15～25%的患者術(shù)后5年內(nèi)出現(xiàn)復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移,分析其原因可能與部分小的陽(yáng)性淋巴結(jié)殘留影響腫瘤分期及術(shù)后治療有關(guān)。因此,陽(yáng)性淋巴結(jié)的檢出對(duì)結(jié)直腸癌患者的術(shù)后治療及預(yù)后有重要的意義,而足夠數(shù)目的淋巴結(jié)檢出是陽(yáng)性淋巴結(jié)檢出的前提。目前關(guān)于結(jié)直腸癌術(shù)后淋巴結(jié)送檢數(shù)目仍存在有爭(zhēng)議。為確保淋巴結(jié)分期的準(zhǔn)確性,美國(guó)腫瘤聯(lián)合會(huì)(AJCC)和國(guó)際抗癌聯(lián)盟(UICC)聯(lián)合推薦結(jié)直腸癌術(shù)后標(biāo)本應(yīng)至少檢出12枚淋巴結(jié)送病理檢查,多數(shù)學(xué)者支持此標(biāo)準(zhǔn)。然而,有研究發(fā)現(xiàn)隨著標(biāo)本淋巴結(jié)檢出數(shù)目的增多,檢出陽(yáng)性淋巴結(jié)的數(shù)目也隨之增加,因此建議術(shù)后應(yīng)盡可能多的將標(biāo)本中的淋巴結(jié)檢出。但是,基于人群的研究資料顯示結(jié)直腸癌標(biāo)本淋巴結(jié)檢出率仍然是偏低的,有部分患者淋巴結(jié)檢出數(shù)目甚至低于12枚。淋巴結(jié)的檢出數(shù)目受到多種因素的影響,如性別、年齡、肥胖程度、腫瘤位置、組織分化程度、淋巴結(jié)的挑揀、術(shù)前新輔助治療等。其中,淋巴結(jié)的挑揀被認(rèn)為是影響淋巴結(jié)檢出數(shù)目重要的因素之一�，F(xiàn)在臨床上對(duì)標(biāo)本淋巴結(jié)挑揀沒(méi)有統(tǒng)一的規(guī)范,大多數(shù)仍采用傳統(tǒng)的肉眼觀察和手壓觸摸方法挑揀淋巴結(jié),其敏感性相對(duì)較低,很多較小的淋巴結(jié)常隱藏于脂肪或系膜中無(wú)法觸及,可能會(huì)出現(xiàn)小淋巴結(jié)的漏檢。而這些淋巴結(jié)中有部分存在有轉(zhuǎn)移的可能,漏檢有可能造成對(duì)腫瘤分期的錯(cuò)誤低估,影響后續(xù)治療。為探討小淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移情況及其預(yù)后價(jià)值,有學(xué)者將結(jié)直腸癌中直徑小于5mm淋巴結(jié)定義為小淋巴結(jié),并對(duì)這些小淋巴結(jié)進(jìn)行了研究。Rodriquez-Bigasa等研究發(fā)現(xiàn)轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)中有45.4%為小于5mm的小淋巴結(jié)；國(guó)內(nèi)傅俊等研究發(fā)現(xiàn)小于4mm的淋巴結(jié)中有8%的轉(zhuǎn)移率；在預(yù)后方面,相關(guān)研究表明小淋巴結(jié)陽(yáng)性與患者預(yù)后明顯相關(guān)。Scott等研究采用脂溶法檢出淋巴結(jié),并分析患者5年生存率,結(jié)果發(fā)現(xiàn)5例因檢出陽(yáng)性小淋巴結(jié)使腫瘤由II期升為III期的患者中有4例在術(shù)后5年隨訪中出現(xiàn)腫瘤死亡。Miguel等研究發(fā)現(xiàn)轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)直徑5mm組患者和5mm組患者的無(wú)瘤生存率及總生存率無(wú)明顯差別,這說(shuō)明淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移對(duì)患者預(yù)后的影響與淋巴結(jié)本身的大小無(wú)關(guān),小淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移也是影響患者預(yù)后的重要因素,因此,應(yīng)該將小淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移狀況納入淋巴結(jié)的病理分期。為了提高術(shù)后標(biāo)本淋巴結(jié),尤其是小淋巴結(jié)檢出率,一些技術(shù)及方法已用于臨床,如脂肪溶溶解、脂肪變性、免疫組織化學(xué)染色等,但是由于這些技術(shù)程序復(fù)雜、耗時(shí),并需要一些特殊的儀器設(shè)備,限制其在臨床上的廣泛使用。近年來(lái)隨著納米技術(shù)的不斷發(fā)展與完善,納米材料在醫(yī)藥中的應(yīng)用越來(lái)越廣泛,納米碳混懸注射液就是應(yīng)用納米技術(shù)將活性炭研制成的黑色混懸液,其大小均勻,理化特性穩(wěn)定,表面積大,有較強(qiáng)的吸附能力,對(duì)淋巴組織有較好的親合力,其直徑為150nm,而毛細(xì)血管內(nèi)皮間隙為30～50 nm,毛細(xì)淋巴管內(nèi)皮間隙為500 nm左右,所以腫瘤周?chē)植孔⑸浜蠹{米碳不進(jìn)入血管而迅速進(jìn)入毛細(xì)淋巴管,并滯留、集聚于淋巴組織中,使淋巴結(jié)染成黑色,達(dá)到示蹤效果；國(guó)內(nèi)外有不少研究報(bào)道,應(yīng)用納米碳淋巴示蹤劑可實(shí)現(xiàn)淋巴結(jié)染色,并且其應(yīng)用簡(jiǎn)便、安全可行�；诖�,本研究擬探討納米碳淋巴示蹤劑在提高小淋巴結(jié)檢出率及病理分期準(zhǔn)確性的應(yīng)用價(jià)值。資料與方法1.研究對(duì)象收集2014年9月至2015年08月在南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院、福建省立醫(yī)院、福建省腫瘤醫(yī)院胃腸外科行結(jié)、直腸癌D3根治術(shù)的患者,將這些患者隨機(jī)分為納米碳組和對(duì)照組。納入標(biāo)準(zhǔn)為：年齡為18-70歲；術(shù)前確診為結(jié)、直腸癌;腫瘤單發(fā),無(wú)合并其他部位惡性腫瘤；術(shù)前腫瘤未行內(nèi)鏡黏膜切除術(shù)(EMR術(shù))及內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)(ESD治療)；全身情況可,無(wú)嚴(yán)重的心、肺、肝、腎疾病能耐受麻醉及手術(shù)術(shù)前ASA評(píng)分Ⅰ-Ⅲ,術(shù)前ECOG體力狀態(tài)評(píng)分為0/1；既往無(wú)腹部重大手術(shù)史；并且計(jì)劃行結(jié)腸或直腸癌D3根治性手術(shù)。排除標(biāo)準(zhǔn)為：結(jié)直腸多發(fā)腫瘤或者合并有其他部位腫瘤；腫瘤合并有腸出血、腸梗阻、或腸穿孔等合并癥行急診手術(shù)患者；術(shù)前已接受過(guò)放療、化療患者；術(shù)影像學(xué)檢查(如腹部CT、胸片等)或者術(shù)中探查見(jiàn)腫瘤已侵犯周?chē)M織器官或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。據(jù)此共有120例患者納入本研究,納米碳組和對(duì)照組各60例,兩組患者基本資料具有均衡可比性。2.兩組患者術(shù)前處理納米碳組術(shù)前1天在腸鏡引導(dǎo)下于腫瘤病灶周緣取4個(gè)點(diǎn),在黏膜下層注入納米碳混懸注射液,每點(diǎn)約0.25 ml,共1ml。對(duì)照組不予任何處理。3.手術(shù)及術(shù)后淋巴結(jié)挑揀手術(shù)由熟練掌握腹腔鏡結(jié)直腸癌根治術(shù)的同一組醫(yī)師完成,手術(shù)遵循全結(jié)腸系膜切除(CME)、全直腸系膜切除(TME)原則。術(shù)后由手術(shù)組的醫(yī)生對(duì)標(biāo)本進(jìn)行解剖,視覺(jué)辨認(rèn)與手壓觸摸相結(jié)合方法尋找淋巴結(jié),記錄淋巴結(jié)檢出數(shù)量、淋巴結(jié)大小、淋巴結(jié)的染色情況,所有標(biāo)本送病理常規(guī)HE染色后進(jìn)行病理檢查明確淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況,然后比較兩組淋巴結(jié)的檢出情況。4.統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 17.0軟件包對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析,其中計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差來(lái)表示,比較采用t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料以頻數(shù)來(lái)表示,比較采用χ2檢驗(yàn)和Fisher確切概率法,結(jié)果以P0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。結(jié)果1.納米碳組檢出淋巴結(jié)(25.5±6.5)枚/例：明顯高于對(duì)照組的(16.8±4.6)枚/例(P0.01)；納米碳組檢出(≤5mm)小淋巴結(jié)(10.6±4.2)枚/例,明顯多于對(duì)照組(2.7±1.8)枚/例,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P0.01)納米碳組淋巴結(jié)檢出數(shù)目少于12枚的比例低于而對(duì)照組(1.7% vs 13.3%,p=0.032)。2.納米碳組檢出陽(yáng)性淋巴結(jié)429枚,多于對(duì)照組的322枚；納米碳組檢出陽(yáng)性小淋巴結(jié)(小于3mm、3-5mm淋巴結(jié))52枚,多于對(duì)照組的13枚,但淋巴結(jié)陽(yáng)性率無(wú)明顯差異(p0.05)：納米碳組患者淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率高于對(duì)照組(43.3% vs. 36.7%),但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(p=0.46)。3.納米碳組中總的淋巴結(jié)黑染率為78.2%,其中直徑小于3mm、3-5mm淋巴結(jié)的黑染率分別為95.7%、88.6%；在檢出的11枚直徑小于3mm的陽(yáng)性淋巴結(jié)中,10枚(90.9%)有黑染；41枚直徑為3-5mm的轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)中,38枚(92.7%)為黑染。結(jié)論納米碳淋巴示蹤能夠提高結(jié)直腸癌患者術(shù)后淋巴結(jié)檢出數(shù)目,特別是小淋巴結(jié)的檢出,可能有利于提高病理分期的準(zhǔn)確性。
[Abstract]:......
【學(xué)位授予單位】：南方醫(yī)科大學(xué)
【學(xué)位級(jí)別】：博士
【學(xué)位授予年份】：2016
【分類(lèi)號(hào)】：R735

【參考文獻(xiàn)】

相關(guān)期刊論文 前1條

1 黃廣建,陳忠清,張延齡,張群華,劉懿,錢(qián)立平,陳堅(jiān),倪泉興;胃癌病灶周?chē)⑸涑⒒钚蕴繉?duì)淋巴結(jié)的顯色效果[J];中華醫(yī)學(xué)雜志;2004年24期

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本文編號(hào)：1620894