本文選題：心臟手術(shù)　切入點(diǎn)：腎損傷　出處：《第三軍醫(yī)大學(xué)》2016年博士論文　論文類型：學(xué)位論文

【摘要】：以往研究報道的體外循環(huán)(Cardiopulmonary bypass,CPB)下心臟手術(shù)后腎功能損傷和腎衰的發(fā)病率分別為3-35%以及0.2-7%[1][2][3][4],雖然近年來由于不停跳心臟直視手術(shù)量的增加和CPB下心臟手術(shù)后的腎功能損傷研究的進(jìn)步,CPB下心臟手術(shù)后急性腎功能損傷(Acute kindey injury,AKI)的發(fā)生率和死亡率較以往有所下降[4][5],但隨著老年化社會的到來和醫(yī)療水平的進(jìn)步,越來越多的高風(fēng)險病人(老年或病情嚴(yán)重患者)進(jìn)行CPB下心臟手術(shù),他們術(shù)后發(fā)生AKI的風(fēng)險更高,而術(shù)后發(fā)生腎功能損傷會明顯增加患者的住院時長,顯著提高醫(yī)療費(fèi)用[6],術(shù)后腎衰病人的死亡率達(dá)到7.8%-88%[1][2][4][7],對患者和社會都造成很大影響,因此提前預(yù)防和及早治療CPB下心臟手術(shù)后腎功能損傷非常重要。一、CABG手術(shù)患者術(shù)后AKI發(fā)生的危險因素分析及圍術(shù)期應(yīng)用HES130/0.4的腎毒性探討一旦發(fā)生術(shù)后AKI,目前尚沒有有效的治療手段,因此探討術(shù)后AKI發(fā)生的危險因素以及尋找AKI的早期風(fēng)險評價指標(biāo)非常重要,近年來有很多研究探討了冠脈搭橋(Coronary artery bypass grafting,CABG)術(shù)后AKI發(fā)生的危險因素,除遺傳背景外,目前認(rèn)為導(dǎo)致術(shù)后發(fā)生腎損傷的危險因素可能包括術(shù)前基礎(chǔ)病情、CPB、手術(shù)、藥物應(yīng)用等諸多方面,但是根據(jù)這些理論制定的各種腎保護(hù)措施如正性肌力藥物(多培沙明、左西孟旦)、擴(kuò)張腎動脈的血管活性藥物(鈣通道阻滯劑、低劑量多巴胺)、利尿劑(甘露醇、利鈉肽)、腎保護(hù)藥物(血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑、N-乙酰半胱氨酸、酶抑制劑、血管緊張素受體阻滯劑)、抗炎藥物等都沒有確切的腎保護(hù)作用,這提示CPB下CABG術(shù)后AKI發(fā)生的原因非常復(fù)雜,可能有其他的危險因素被我們所忽略。體外循環(huán)時機(jī)體循環(huán)血量需要大幅度增加,全部采用天然血漿擴(kuò)容不現(xiàn)實,因此人工血漿在體外循環(huán)手術(shù)時大量應(yīng)用,羥乙基淀粉(Hydroxyethyl Starch,HES)130/0.4是新一代中分子羥乙基淀粉產(chǎn)品,其容量效應(yīng)為100%,平臺效應(yīng)4-6h,溶液的膠體滲透壓為36mmHg,pH值約4.0~6.6之間,具有其他人工膠體溶液所不能比擬的獨(dú)特性質(zhì),在CABG術(shù)中被廣泛應(yīng)用。2010年10月28日,《麻醉與鎮(zhèn)痛雜志》撤回了由boldt等發(fā)表的一項評價6%hes130/0.4作為體外循環(huán)回路預(yù)充液的隨機(jī)對照試驗文章,隨后18種期刊相繼撤回了該作者的其余87篇報道,一時間hes的腎毒性受到廣泛關(guān)注。受此風(fēng)波影響,美國食品和藥品管理局(fda)基于其他關(guān)于羥乙基淀粉注射液的多個隨機(jī)對照試驗及meta分析研究,于2013年6月先后2次發(fā)布警告[8],指出hes靜脈輸注會導(dǎo)致膿毒血癥患者發(fā)生急性腎損傷,并且會增加患者的死亡率,應(yīng)避免在膿毒血癥患者中使用hes擴(kuò)容抗休克;同時基于有研究表明hes可能會增加術(shù)中出血,fda建議在cpb下心臟手術(shù)患者中慎用hes,但關(guān)于hes在心臟手術(shù)中應(yīng)用是否會像膿毒血癥患者一樣,增加術(shù)后aki發(fā)生率卻沒有說明。因此本研究選擇了cpb下心臟停跳cabg手術(shù)患者作為研究對象,回顧新橋醫(yī)院2012年1月份到2014年5月份的149例cpb下心臟停跳cabg手術(shù)患者,這些患者中絕大部分是男性(85.9%),平均年齡59.36歲,平均體質(zhì)量指數(shù)(bodymassindex,bmi)24.98±3.19,同時合并糖尿病的患者占26.2%,55%的患者合并高血壓,平均左室射血分?jǐn)?shù)(leftventricularejectionfraction,lvef)是61.24%,美國心臟病協(xié)會(newyorkheartassociation,nyha)心功能分級Ⅱ的患者占31.5%(40例),nyhaⅢ的患者占60.6%(77例),合并瓣膜疾病的患者占到37.6%。所有患者均行單純的體外循環(huán)下心臟停跳冠脈搭橋手術(shù),平均冠脈搭橋數(shù)量為3根,體外循環(huán)平均時間為125.54±27.42min,平均主動脈阻斷時間為51.27±33.61min。這些患者中111(74.5%)例患者圍手術(shù)期間(至術(shù)后72h)應(yīng)用hes130/0.4作為擴(kuò)容液體,平均用量為17.81±10.83ml/kg,本研究根據(jù)術(shù)中是否應(yīng)用hes130/0.4作為容量治療將患者分為兩組(hes組和n-hes組),比較了兩組術(shù)后腎功能及aki發(fā)病率的差異,探討心臟手術(shù)圍術(shù)期hes130/0.4輸注對術(shù)后腎損傷發(fā)生的影響。主要結(jié)果:1.1本研究中,hes組和n-hes組在術(shù)前腎功能、cpb情況、手術(shù)情況上沒有顯著差異,所有患者術(shù)后血肌酐(serumcreatinine,scr)迅速升高并在手術(shù)后(postoperationday,pod)第3天維持在較高水平,在pod7逐漸回落,并且hes和n-hes組間的術(shù)后scr和aki發(fā)病率沒有顯著差異;1.2同時根據(jù)72h圍術(shù)期內(nèi)hes130/0.4的用量,將hes組患者進(jìn)一步分為三組:h-hes(高劑量hes130/0.4輸注組,hes130/0.430ml/kg)、m-hes(中等劑量hes130/0.4輸注組,30ml/kghes130/0.413ml/kg)以及l(fā)-hes(低劑量hes130/0.4輸注組,hes130/0.413ml/kg),并利用單因素方差分析比較不同hes組間術(shù)后腎功能及aki發(fā)病率差異,結(jié)果發(fā)現(xiàn)不同劑量hes組間的術(shù)后aki發(fā)生率沒有顯著差異;1.3最后本研究利用二元邏輯回歸分析探討cabg術(shù)后aki發(fā)生的危險因素以及hes130/0.4輸注是否會增加術(shù)后aki發(fā)生風(fēng)險,研究結(jié)果顯示,圍術(shù)期hes130/0.4輸注并不是cpb下cabg術(shù)后aki發(fā)生的危險因素;合并高血壓、長時間體外循環(huán)、術(shù)前高水平血漿視黃醇結(jié)合蛋白(serumretinol-bindingprotein,srbp)才是cabg術(shù)后發(fā)生aki的危險因素二、cabg手術(shù)患者術(shù)后aki發(fā)生的早期風(fēng)險評估術(shù)前腎功能水平被認(rèn)為是影響術(shù)后aki發(fā)生的最重要因素[9],不過之前本研究在探討cabg術(shù)后發(fā)生aki的危險因素時,我們發(fā)現(xiàn)作為腎功能評價的金指標(biāo)-肌酐,其術(shù)前水平在aki組和n-aki組間并沒有明顯差異,而術(shù)前srbp卻存在顯著差異。在冠心病(coronaryarterydisease,cad)的發(fā)生發(fā)展中,動脈粥樣硬化和腎損傷關(guān)系密切,兩者可以相互促進(jìn),都能顯著增加心臟手術(shù)后aki的發(fā)生風(fēng)險,而視黃醇結(jié)合蛋白不僅可以用來評價腎損傷的嚴(yán)重程度[10],同時也是動脈粥樣硬化的早期診斷指標(biāo),因此術(shù)前srbp能否反映cabg手術(shù)患者疾病的嚴(yán)重程度,及其術(shù)前水平是否可以作為cabg術(shù)后aki發(fā)生的早期風(fēng)險評價指標(biāo)值得進(jìn)一步探討。為了評價術(shù)前srbp在cabg手術(shù)患者術(shù)后aki發(fā)生的早期風(fēng)險評估中的作用,本研究先利用回顧性資料探討術(shù)前srbp水平對術(shù)后aki發(fā)生的影響,建立以術(shù)前srbp水平為主要指標(biāo)的早期風(fēng)險評估模型;然后根據(jù)回顧性分析的結(jié)果進(jìn)行前瞻性隊列研究,將擬行cabg手術(shù)的患者根據(jù)建立的早期風(fēng)險評估體系將患者分為高風(fēng)險組(hr組)、低風(fēng)險組(lr組),比較兩組術(shù)后aki發(fā)生率的差異,進(jìn)一步驗證早期風(fēng)險評估模型對術(shù)后aki發(fā)生風(fēng)險的預(yù)測作用。2.1回顧性分析本研究將收集的回顧性資料利用受試者操作曲線(receiveroperatingcharacteristic,roc)比較不同腎功能評價指標(biāo)(srbp和scr)的術(shù)前水平對于術(shù)后aki的預(yù)測作用;與此同時,根據(jù)術(shù)后是否發(fā)生aki將患者分為兩組(aki組和n-aki組),比較兩組患者在術(shù)前基礎(chǔ)資料、術(shù)前腎功能、手術(shù)情況、cpb情況的差異,然后將兩組間有顯著差異和既往認(rèn)為可能增加術(shù)后腎功能損傷的因素(如bmi、合并慢性疾病、心功能、手術(shù)情況)以及術(shù)前腎功能納入二元logic回歸分析探討cabg術(shù)后aki的危險因素,并構(gòu)建以srbp為主要參數(shù)的早期風(fēng)險評估模型。主要結(jié)果:2.1.1利用受試者操作曲線比較術(shù)前不同腎功能評價指標(biāo)對于術(shù)后aki的預(yù)測作用,結(jié)果發(fā)現(xiàn):與scr比較,術(shù)前srbp水平能影響術(shù)后aki的發(fā)生,術(shù)前srbp含量是CABG術(shù)后發(fā)生AKI的危險因素,術(shù)前sRBP35.9ug/ml會顯著增加患者術(shù)后發(fā)生AKI的風(fēng)險(P0.05),而術(shù)前sCr水平情況卻并不是術(shù)后AKI發(fā)生的危險因素;2.1.2構(gòu)建了以術(shù)前sRBP水平為主要參數(shù)的早期風(fēng)險評估模型,主要指標(biāo)包括患者BMI、合并高血壓和術(shù)前sRBP水平,術(shù)前風(fēng)險評分=BMI風(fēng)險分+高血壓風(fēng)險分+術(shù)前sRBP風(fēng)險分。利用該早期風(fēng)險評價模型可以較好的在術(shù)前預(yù)測患者術(shù)后發(fā)生AKI的風(fēng)險,術(shù)前危險評估模型評分9.14的患者術(shù)后AKI發(fā)生的風(fēng)險要大于術(shù)前危險評估模型評分9.14分的患者。2.2前瞻性研究驗證本研究采用前瞻性隊列研究進(jìn)一步驗證以術(shù)前s RBP水平為主要參數(shù)的早期風(fēng)險評估模型能否評價不停跳CABG手術(shù)術(shù)后AKI發(fā)生的風(fēng)險。本研究首先將擬行CABG手術(shù)的患者根據(jù)其術(shù)前s RBP水平、BMI、是否合并高血壓的情況,利用術(shù)前危險評估模型將患者分為:高風(fēng)險組(HR組):術(shù)前危險評估模型評分9.14;低風(fēng)險組(LR組):術(shù)前危險評估模型評分9.14分,觀察并比較HR組與LR組間術(shù)后AKI發(fā)生率是否存在差異。結(jié)果發(fā)現(xiàn):雖然HR和LR組間的術(shù)前肌酐并沒有差異,但HR組術(shù)后第一天、術(shù)后第三天的肌酐含量要高于LR組,同時AKI發(fā)生率也要顯著高于LR組;以術(shù)前sRBP水平為主要參數(shù)的早期風(fēng)險評估模型評分能較好的在術(shù)前預(yù)測患者術(shù)后發(fā)生AKI的風(fēng)險。綜上所述,本研究利用回顧性分析探討了CABG手術(shù)患者術(shù)后發(fā)生AKI的危險因素,結(jié)果發(fā)現(xiàn)較高BMI、合并高血壓、術(shù)前s RBP水平較高可能會增加CABG術(shù)后AKI發(fā)生的危險,而圍術(shù)期輸注HES130/0.4并不是術(shù)后發(fā)生AKI的危險因素,即使圍術(shù)期HES130/0.4輸注量達(dá)到37.12±7.25ml/kg,也并不會增加CPB下心臟停跳CABG手術(shù)患者術(shù)后AKI的發(fā)病率。在CAD患者中,動脈粥樣硬化和腎損傷關(guān)系密切,兩者可以相互促進(jìn),與肌酐比較,術(shù)前s RBP水平不僅可以評價腎損傷的嚴(yán)重程度,同時也是動脈粥樣硬化的早期診斷指標(biāo)。本研究發(fā)現(xiàn)CAD患者術(shù)前的sRBP水平與術(shù)后AKI發(fā)病率密切相關(guān),以術(shù)前s RBP水平為主要參數(shù)的早期風(fēng)險評估模型評分能較好的在術(shù)前預(yù)測患者術(shù)后發(fā)生AKI的風(fēng)險,當(dāng)患者術(shù)前危險評估模型評分9.14時,其術(shù)后AKI發(fā)生的風(fēng)險要大于術(shù)前危險評估模型評分9.14分的患者。
[Abstract]:......
【學(xué)位授予單位】：第三軍醫(yī)大學(xué)
【學(xué)位級別】：博士
【學(xué)位授予年份】：2016
【分類號】：R614

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