本文選題：微創(chuàng)手術(shù)　切入點：開放手術(shù)　出處：《南方醫(yī)科大學(xué)》2014年碩士論文　論文類型：學(xué)位論文

【摘要】：研究背景 每個人都有獨特的姿勢和特定的脊柱-骨盆矢狀位力線,它們受年齡、性別、體重、骨盆形態(tài)等變量的影響[1-3]。近年來,在治療脊柱退變性疾病和研究其病理機制中,脊柱矢狀位力線的評估變得越來越重要。骨盆形態(tài)或骨盆入射角(pelvic incidence, PI)與脊柱矢狀位的幾何形狀,特別是腰椎前凸角(lumbar lordosis, LL)密切相關(guān),異常的PI和脊柱-骨盆矢狀位參數(shù)是許多脊柱疾病,包括峽部裂(isthmic spondylolysis, IS)、腰椎滑脫以及其它脊柱疾病發(fā)生和發(fā)展的原因[4-6]。 腰椎-骨盆(腰骶盆腔交界處)矢狀位力線對于理解整個脊柱的平衡是非常重要的。退變性腰椎滑脫癥(degenerative spondylolisthesis)是導(dǎo)致慢性腰腿痛的常見原因之一。由于滑脫椎體向前滑移,導(dǎo)致腰椎-骨盆矢狀位形態(tài)發(fā)生變化,且滑脫程度越重,這種改變越顯著。有研究證實腰椎-骨盆的矢狀位參數(shù)會受手術(shù)矯正的影響而改變[7]。對于失穩(wěn)性腰椎滑脫,術(shù)前L1椎體中心的鉛垂線距S1后角的距離(the L1axis S1distance, LASD)和術(shù)后滑脫度之間具有正相關(guān)關(guān)系,此外,術(shù)后LL的減小和滑脫度、LASD的增加是造成療效不佳的原因[8]。對于患有慢性持續(xù)性疼痛的輕度退變性腰椎滑脫癥患者,融合是已經(jīng)普及的手術(shù)。近年來隨著微創(chuàng)脊柱外科的不斷發(fā)展,經(jīng)肌間隙入路的微創(chuàng)經(jīng)椎間孔腰椎椎體間融合術(shù)(transforaminal lumbar interbody fusion, TLIF)也成為治療退變性腰椎滑脫癥的術(shù)式之一,它具有術(shù)中出血少、住院時間短、對腰椎后方附件結(jié)構(gòu)破壞小等優(yōu)點[9]。 然而,腰椎融合術(shù)必須根據(jù)每個患者的臨床需要、既往文獻報道的臨床療效、個人技能以及外科醫(yī)生的偏好而個體化[10]。保留腰椎后方附件結(jié)構(gòu)的微創(chuàng)手術(shù),對腰椎-骨盆矢狀位參數(shù)的影響與傳統(tǒng)開放后路腰椎椎體間融合術(shù)(posterior lumbar interbody fusion, PLIF)相比是否不同?目前尚缺少這兩種術(shù)式對此方面的對比分析。本研究旨在回顧性地對比研究微創(chuàng)TLIF和傳統(tǒng)開放PLIF對輕度退變性腰椎滑脫癥患者腰椎-骨盆矢狀位參數(shù)的影響,并分析可能影響退變性腰椎滑脫術(shù)后遠期療效的相關(guān)矢狀位因素,以期在臨床中選擇更好的治療方案。 目的 1、探討手術(shù)對退變性腰椎滑脫癥腰椎-骨盆矢狀位參數(shù)的影響； 2、比較微創(chuàng)TLIF與傳統(tǒng)開放PLIF對退變性腰椎滑脫癥腰椎-骨盆矢狀位參數(shù)的影響； 3、探討可能影響退變性腰椎滑脫癥術(shù)后遠期療效的相關(guān)腰椎-骨盆矢狀位因素。 方法 回顧性分析比較2010年6月～2013年6月符合L4單節(jié)段退變性腰椎滑脫癥48例患者的臨床資料,其中23例采用傳統(tǒng)開放PLIF手術(shù)治療(開放組),25例采用微創(chuàng)Quadrant系統(tǒng)下TLIF手術(shù)治療(微創(chuàng)組)。術(shù)前均進行詳細的體格檢查,攝腰椎正側(cè)位、動力位X線片及腰椎CT三維重建、MRI等檢查明確定位及診斷。 手術(shù)方法：微創(chuàng)組,全麻后,患者取俯臥位,腹部懸空。C臂X線機透視下初步定位手術(shù)節(jié)段,以病變節(jié)段上、下椎弓根外側(cè)緣連線作旁正中切口,長約3.5-5.0cm。切開皮下組織向一側(cè)潛行游離,于棘突旁2.5cm處縱行切開腰背筋膜,手指鈍性分離多裂肌與最長肌間的間隙,逐級插入擴張?zhí)坠芎蟀惭bQuadrant系統(tǒng)(美國美敦力樞法模公司),顯露一側(cè)關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié),用骨刀鑿除尾側(cè)椎體上關(guān)節(jié)突,然后切除頭側(cè)椎體的下關(guān)節(jié)突和部分椎板,以及深面的黃韌帶,進入椎間孔和側(cè)隱窩區(qū)域進行神經(jīng)根減壓。切除椎間盤并刮除軟骨板至軟骨下骨,以鉸刀、椎間融合器試模逐級撐開椎間隙。在椎間隙前方約1/3和Cage中填塞自體骨(切除的小關(guān)節(jié)和椎板)和異體骨的混合骨粒(北京大清公司),將Cage斜向植入椎間隙。C臂X線機透視確認其植入深度和位置,再次探查明確神經(jīng)根、硬膜囊減壓徹底后,植入椎弓根螺釘。取出工作通道,根據(jù)臨床癥狀決定是否行對側(cè)減壓,同前法植入椎弓根螺釘。取合適長度的鈦棒,預(yù)彎后連接上、下椎弓根螺釘,釘棒固定的同時行滑脫復(fù)位固定。術(shù)畢檢查無活動性出血后,放置引流管,逐層縫合腰背筋膜,關(guān)閉切口。 開放組,麻醉方法及體位同微創(chuàng)組。以病變椎間隙為中心作后正中切口,長約5.0-8.0cm。沿棘突骨膜下剝離椎旁肌,分離顯露,透視明確定位后植入雙側(cè)椎弓根螺釘,用骨刀和咬骨鉗切除滑脫椎體后方的棘突和椎板,行全或半椎板切除。切除椎間盤并刮除軟骨板至軟骨下骨,以鉸刀、椎間融合器試模逐級撐開椎間隙。連接預(yù)彎的鈦棒,行滑脫復(fù)位,予以臨時固定。在椎間隙前方約1/3和Cage中填塞自體骨粒(切除的棘突和椎板),將Cage斜向植入椎間隙,再次取出臨時固定的鈦棒,調(diào)整長度,予以縮進。術(shù)畢放置引流管,逐層縫合腰背筋膜,關(guān)閉切口。 所有患者均拍攝站立位T12-雙側(cè)股骨頭的腰椎側(cè)位X線片(雙上肢平行前伸,與軀干縱軸夾角約30。)。對比兩組術(shù)前及末次隨訪的腰椎-骨盆的矢狀位參數(shù)：(1)滑脫度(slip percentage, SP):滑脫椎體下終板后緣距經(jīng)過下位椎體上終板后緣的垂線的距離／下位椎體上終板長度×100%；(2)腰椎前凸角(lumbar lordosis, LL):L1上終板與S1上終板連線之間的夾角；(3)骨盆入射角(pelvic incidence, PI):S1上終板的垂線和S1上終板的中點與股骨頭中心連線的夾角,若雙側(cè)股骨頭不重疊,則取兩股骨頭中心連線的中點；(4)骶骨水平角(sacral slope, SS):S1上終板與水平線的夾角；(5)骨盆傾斜角(pelvic tilt, PT):S1上終板中點至股骨頭中心的連線與水平垂線的夾角；(6)腰骶角(lumbosacral angle, LSA):L5下終板與S1上終板連線的夾角；(7)滑脫角(slip angle, SA):滑脫椎體的下終板與下位椎體的上終板連線的夾角；(8)L1垂線與S1的距離(the L1axis and S1distance, LASD):經(jīng)過L1椎體中心的鉛垂線與S1上終板后角的距離,若垂線落在S1后角的前方則記為正值,否則記為負值。以上各角度的測量,前凸記為正值,后凸記為負值。所有測量結(jié)果均由一位骨科醫(yī)生和一位放射科醫(yī)生在南方PACS系統(tǒng)軟件(南方醫(yī)科大學(xué)網(wǎng)絡(luò)中心)上分別測量三次取其平均值得出。 采用SPSS13.0統(tǒng)計軟件(美國伊利諾伊州芝加哥SPSS公司)進行分析。計量資料以均數(shù)±標準差(x±s)表示,組內(nèi)比較采用配對樣本t檢驗；組間比較采用獨立樣本t檢驗。計數(shù)資料以率表示,組間比較采用,檢驗,采用Pearson相關(guān)分析分析各參數(shù)間的相關(guān)性,檢驗水準α=0.05。 結(jié)果 兩組均平均隨訪19個月。兩組性別構(gòu)成比、滑脫分級等一般資料以及術(shù)前各項觀察指標之間的差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P0.05),具有可比性。 開放組的SP由術(shù)前的(19.18±5.88)%,減小到末次隨訪的(6.61±6.63)%。微創(chuàng)組的SP由術(shù)前的(20.15±8.10)%,減小到末次隨訪的(10.53±6.80)%。兩組末次隨訪的SP均較術(shù)前明顯減小,差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義(P0.001)。兩組的滑脫復(fù)位率△SP=[(SP術(shù)前—SP末次隨訪)／SP術(shù)前]×100%}分別為(67.42±33.80)%、(36.59±50.68)%,開放組的∧SP明顯高于微創(chuàng)組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(t=2.456,P=0.018)。其中開放組有9例(39.13%)完全復(fù)位,微創(chuàng)組僅4例(16.00%)。 開放組術(shù)前的PI為(59.55±8.82)。,末次隨訪為(57.32±9.97)。；微創(chuàng)組術(shù)前的PI為(55.23±7.85)。,末次隨訪為(55.07±7.23)。。兩組末次隨訪的PI與術(shù)前相比,差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(t=1.715, P=0.100;t=0.160,P=0.874)。開放組的API (PI末次隨訪—PI術(shù)前,下同)為(-2.23±6.23)。,微創(chuàng)組為(-0.16±4.89)。,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(t=1.287,P=0.205)。 微創(chuàng)組末次隨訪的LL為(43.03±14.07)。、SA為(3.12±4.02)。均明顯低于術(shù)前的(46.53±15.72)。、(6.10±5.64)。,差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(t=2.389,P=0.025；t=2.747,P=0.011)。開放組的ASA為(2.53±6.63)。,明顯高于微創(chuàng)組的(-2.98±5.42)。,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(t=3.160,P=0.003)。開放組的ALASD為(-4.10±14.53)mm,微創(chuàng)組為(3.48±9.01)mm,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(t=2.152,P=0.038)。兩組的ALL、ASS、APT、ALSA之間的差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P0.05)。 相關(guān)分析結(jié)果顯示,術(shù)前SP與LASD具有正相關(guān)關(guān)系(r=0.422,P=0.003),術(shù)前的PI與SS,PT均具有正相關(guān)關(guān)系(r=0.419, P=0.003; r=0.685,P0.001)。ALL與ASA具有正相關(guān)關(guān)系(r=0.396, P=0.004)。ALL與APT具有負相關(guān)關(guān)系(r=0.430,P=0.002)。 結(jié)論 1、對于退變性腰椎滑脫癥,微創(chuàng)TLIF和開放PLIF都能明顯地使滑脫椎體復(fù)位,但開放PLIF的滑脫復(fù)位率較高； 2、微創(chuàng)TLIF明顯減小LL、SA,導(dǎo)致融合節(jié)段相對后凸。開放PLIF明顯減小LASD,可能更有助于改善脊柱-骨盆矢狀平衡。
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【學(xué)位授予單位】：南方醫(yī)科大學(xué)
【學(xué)位級別】：碩士
【學(xué)位授予年份】：2014
【分類號】：R687.3

【參考文獻】

相關(guān)期刊論文 前1條

1 賈連順;腰椎滑脫和腰椎滑脫癥(一)[J];中國矯形外科雜志;2001年08期

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本文編號：1581675