本文選題：胸腔鏡　切入點(diǎn)：腹腔鏡　出處：《安徽醫(yī)科大學(xué)》2015年博士論文　論文類型：學(xué)位論文

【摘要】：背景食管癌是世界上常見的惡性腫瘤之一,我國是世界上食管癌發(fā)病率和死亡率最高的國家。食管癌的治療方案目前仍然是以外科手術(shù)為主,放化療為輔的綜合治療。多項(xiàng)研究表明,經(jīng)右胸的手術(shù)方式(經(jīng)腹右經(jīng)胸食管癌根治術(shù)和右經(jīng)胸經(jīng)腹經(jīng)頸三切口食管癌根治術(shù))行二野和三野的淋巴結(jié)清掃能夠顯著提高患者的五年生存率,所以目前的趨勢更傾向于這二種手術(shù)方式。但開胸手術(shù)創(chuàng)傷大、術(shù)后并發(fā)癥及死亡率高、疼痛明顯、術(shù)后生活質(zhì)量差。到了上世紀(jì)90年代中,以腹腔鏡、胸腔鏡為代表的微創(chuàng)技術(shù)逐步進(jìn)入普胸外科的各個(gè)領(lǐng)域。腔鏡手術(shù)使以往的一些大切口大創(chuàng)傷的手術(shù)發(fā)生了根本意義的改變。創(chuàng)傷小、視野清晰、術(shù)后恢復(fù)快、出血少等微創(chuàng)優(yōu)勢得到了充分的肯定。但胸腔鏡聯(lián)合腹腔食管癌根治術(shù)難度大,不但要求術(shù)者具有豐富的常規(guī)開放食管癌切除手術(shù)經(jīng)驗(yàn),同時(shí)需熟練掌握胸、腹腔鏡操作規(guī)范,學(xué)習(xí)曲線較長。雖然腫瘤安全性和淋巴結(jié)清掃等問題一直存在爭議,但隨著技術(shù)的成熟及經(jīng)驗(yàn)的累積,微創(chuàng)食管癌根治術(shù)獲得了國內(nèi)外越來越多學(xué)者的認(rèn)可。大樣本量的回顧性研究結(jié)果也開始顯示出微創(chuàng)食管癌切除術(shù)的優(yōu)勢。目的1.探討胸腹腔聯(lián)合食管癌根治頸部吻合術(shù)的治療效果并總結(jié)相關(guān)手術(shù)經(jīng)驗(yàn)和手術(shù)并發(fā)癥的處理。2.分析手術(shù)者經(jīng)驗(yàn)對(duì)胸腹腔鏡聯(lián)合食管癌根治頸部吻合術(shù)早期結(jié)果的影響及微創(chuàng)食管癌根治術(shù)的學(xué)習(xí)曲線。方法回顧性總結(jié)分析了2010年4月至2011年12月在安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院普胸外科完成的144例胸腔鏡聯(lián)合腹腔鏡食管癌切除頸部吻合術(shù)手術(shù)病例資料,所有手術(shù)均由同一主刀醫(yī)生完成。主要分析指標(biāo)包括：手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、輸血量、并發(fā)癥、中轉(zhuǎn)開放手術(shù)例數(shù),術(shù)后胸管留置時(shí)間、術(shù)后總引流量、術(shù)后并發(fā)癥(喉返神經(jīng)損傷、乳糜胸、吻合口瘺和肺部感染)及治療情況、術(shù)后住院時(shí)間、以及患者術(shù)后病理資料(包括腫瘤位置、吻合口病理結(jié)果、病理類型、清掃淋巴結(jié)總數(shù)、陽性淋巴結(jié)數(shù)量及病理TNM分期)。同時(shí)將胸腹腔鏡聯(lián)合食管根治術(shù)的例數(shù)按時(shí)間順序進(jìn)行累積,按手術(shù)日期的先后順序,將144例患者分為4組(A、B、C、D組),每組36例,比較各組患者的手術(shù)時(shí)間,術(shù)中出血量,淋巴結(jié)清掃個(gè)數(shù),中轉(zhuǎn)開放手術(shù)率,并發(fā)癥率,住院時(shí)間及手術(shù)頻度,分析不同階段的手術(shù)效果,對(duì)比研究手術(shù)者經(jīng)驗(yàn)對(duì)胸腹腔鏡聯(lián)合食管癌根治頸部吻合術(shù)早期結(jié)果的影響及微創(chuàng)食管癌根治術(shù)的學(xué)習(xí)曲線。結(jié)果本組共144例患者,其中男性111例,女性33例。年齡40-78歲,平均62.1±6.6歲。ASA分級(jí)：Ⅰ級(jí)45例,Ⅱ級(jí)99例,無Ⅲ級(jí)以上病例。術(shù)前生化檢查血清白蛋白水平31.7-55g/L,平均43.0±3.7g/1。本組手術(shù)均順利完成,有5例患者術(shù)中出現(xiàn)手術(shù)并發(fā)癥中轉(zhuǎn)開放手術(shù),其中因脾臟出血中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)3例,術(shù)中損傷左主支氣管中轉(zhuǎn)開胸修補(bǔ)1例,損傷下腔靜脈開胸修補(bǔ)1例。手術(shù)時(shí)間150-480min,平均276.6±62.6min；術(shù)中出血10-850m1,平均128.3±124.2ml；腫瘤位于胸食管上段14例,位于胸食管中段116例,位于食管下段14例。1例食管中段癌患者出現(xiàn)吻合口上皮下高級(jí)別上皮內(nèi)瘤變(R1切除),其余143例患者均為R0切除。病理類型包括鱗狀細(xì)胞癌137例,鱗狀上皮高級(jí)別上皮內(nèi)瘤變7例。平均淋巴結(jié)清掃數(shù)目15.97±7.77枚,平均陽性淋巴結(jié)數(shù)目1.24±2.37枚。術(shù)后TNM分期：0期1例,Ⅰ期42例,Ⅱ期52例,Ⅲ期42例,Ⅳ期7例。術(shù)后胸管留置時(shí)間2-25天,平均7.60±3.10天；術(shù)后胸腔總引流量390-7040ml,平均1785.37±998.42ml；19例患者出現(xiàn)術(shù)后并發(fā)癥,其中輕度乳糜胸2例,吻合口瘺5例,術(shù)后出現(xiàn)肺部感染9例,術(shù)后出現(xiàn)聲音嘶啞7例(其中同時(shí)發(fā)生聲音嘶啞及肺部感染4例)；無圍手術(shù)期死亡病例；術(shù)后住院時(shí)間6-38天,平均13.05±4.63天。分組研究顯示,術(shù)者的手術(shù)經(jīng)驗(yàn)?zāi)軌蛎黠@改善患者的圍手術(shù)期各項(xiàng)指標(biāo),隨著手術(shù)頻度的逐漸增加而趨于穩(wěn)定。A組手術(shù)時(shí)間為(339.1±56.5)min,顯著長于B組(240.7±58.2)min.C組(255.4±45.7)min和D組(269.9±45.4)min, (P=0.000).A組的術(shù)中失血量為(218.6±142.9)min,顯著多于B組(106.4 ±76.0)min、C組(75.5±48.7)min和D組(100.5±91.9)min, (P=0.000).A組清掃淋巴結(jié)的個(gè)數(shù)為(10.6±5.6)個(gè),顯著少于B組(15.6±7.7)個(gè)、C組(18.3±6.9)個(gè)和D組(18.4±8.7)個(gè),(P=0.000)。4組患者在中轉(zhuǎn)開放手術(shù)率(P=0.399),并發(fā)癥發(fā)生率(P=0.753)及手術(shù)后住院時(shí)間(P=0.611)等方面比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。結(jié)論1.胸腹腔聯(lián)合食管癌根治頸部吻合術(shù)技術(shù)上是安全可行的。2.術(shù)者的手術(shù)經(jīng)驗(yàn)?zāi)軌蛎黠@改善患者的圍手術(shù)期各項(xiàng)指標(biāo),胸腹腔聯(lián)合食管癌根治頸部吻合術(shù)的學(xué)習(xí)曲線約為36例。背景加速康復(fù)外科(fast-track surgery, FTS)是指對(duì)于擇期手術(shù)患者,在圍手術(shù)期采取一系列有循證醫(yī)學(xué)依據(jù)的優(yōu)化措施,以減少或減輕手術(shù)患者心理及生理創(chuàng)傷應(yīng)激反應(yīng)及并發(fā)癥,加速患者術(shù)后康復(fù),縮短住院時(shí)間,降低住院治療總費(fèi)用的綜合措施。其核心是減少機(jī)體應(yīng)激反應(yīng),包括術(shù)前的心理輔導(dǎo)、微創(chuàng)手術(shù)方式、改進(jìn)麻醉方式、注意術(shù)中保溫、減少水鈉潴留、術(shù)后有效鎮(zhèn)痛、提前拔管和早期下床活動(dòng)等,上述措施貫穿于整個(gè)圍手術(shù)期。近年來,加速康復(fù)外科措施已經(jīng)廣泛應(yīng)用于泌尿外科、普外科、婦產(chǎn)科、心臟外科、骨科及普胸外科等多專業(yè)領(lǐng)域的疾病中,在結(jié)直腸切除手術(shù)中的應(yīng)用是最為成功的典范。加速康復(fù)外科必須是一個(gè)多學(xué)科協(xié)作的過程,不僅包括外科醫(yī)生、麻醉師、康復(fù)治療師、護(hù)士,也包括病人及家屬的積極參與。同時(shí),加速康復(fù)外科也依賴于圍手術(shù)期治療方法的良好整合。加速康復(fù)外科的理念中,“微創(chuàng)”是很重要的因素。我國是世界上食管癌發(fā)病率和死亡率最高的國家,每年世界上新增加的30萬食管癌患者中,約有一半發(fā)生在我國,且高發(fā)區(qū)多在經(jīng)濟(jì)相對(duì)落后地區(qū),醫(yī)療資源相對(duì)緊張,加之食管癌目前仍以外科治療為主,因此將FTS這一理念引入食管癌的治療有其特殊意義。目前,FTS在食管癌手術(shù)中的應(yīng)用報(bào)道很少,FTS與胸腔鏡聯(lián)合腹腔鏡食管癌切除技術(shù)的聯(lián)合應(yīng)用將為進(jìn)一步探索治療食管癌及其術(shù)后加速康復(fù)提供新的思路和依據(jù)。目的1.觀察加速康復(fù)外科措施在胸腔鏡聯(lián)合腹腔鏡食管癌切除頸部吻合術(shù)中的安全性、可行性及臨床效果。2.探索更為安全、合理、有效的食管癌術(shù)后加速康復(fù)外科程序。方法回顧性分析安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院普胸外科從2012年1月至2013年4月期間入院接受手術(shù)治療的80例食管癌患者,所有患者均接受胸腔鏡聯(lián)合腹腔鏡食管癌切除頸部吻合術(shù),并且手術(shù)均由同一組手術(shù)醫(yī)生完成。將80例患者分成2組,每組40例。實(shí)驗(yàn)組(FTS組,40例)圍手術(shù)期施行加速康復(fù)外科措施,對(duì)照組(傳統(tǒng)組,40例)施行傳統(tǒng)圍手術(shù)期處理,具體措施參見Tab 2。主要分析指標(biāo)包括：患者手術(shù)時(shí)間,術(shù)中出血量,清掃淋巴結(jié)個(gè)數(shù),術(shù)畢放置胃管、腹腔引流管及頸部乳膠引流管情況,術(shù)后靜脈補(bǔ)液量,尿管留置時(shí)間,胸管留置時(shí)間,咽痛情況,嘔吐情況,病理類型,pTNM分期,術(shù)后飲水時(shí)間,通氣時(shí)間,術(shù)后住院天數(shù)以及術(shù)后1月內(nèi)并發(fā)癥發(fā)生情況及30天內(nèi)再入院情況。結(jié)果1.2組患者的年齡、性別、ASA評(píng)分,腫瘤位置,手術(shù)前血清蛋白水平無顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P0.05)。2.2組患者術(shù)中出血量,清掃淋巴結(jié)個(gè)數(shù)無明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異,FTS組患者手術(shù)時(shí)間明顯短于傳統(tǒng)組(217(150-290)minvs 242(173-383)min, P0.05),FTS組術(shù)中所有患者均不放置胃管、腹腔引流管及頸部乳膠引流管,傳統(tǒng)組40例患者常規(guī)放置胃管、腹腔引流管及頸部乳膠引流管。3.FTS組術(shù)后靜脈補(bǔ)液量明顯少于傳統(tǒng)組(2.11L vs 2.8L),差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.000)。術(shù)后保留胸管時(shí)間FTS組明顯短于傳統(tǒng)組(3(2-4)d vs 8(6-9.75)d。2組患者術(shù)后出現(xiàn)嘔吐情況差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.20),但術(shù)后出現(xiàn)咽痛情況FTS組明顯少于傳統(tǒng)組(17vs 40 P=0.000)。FTS組患者術(shù)后飲水時(shí)間明顯早于傳統(tǒng)組(2(2-3)d vs 9(8-10)d).相較于傳統(tǒng)組,FTS組患者術(shù)后通氣時(shí)間(3(3-4)d vs 6(6-7)d)、住院時(shí)間(7(6-9)d vs 12(10-16.5)d)均明顯縮短,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P0.001)。2組患者術(shù)后pTNM分期,病理類型,術(shù)后保留導(dǎo)尿時(shí)間,術(shù)后30天再入院病例差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P0.05)。2組患者術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生情況無顯著性差異(P0.05)。結(jié)論1. 圍手術(shù)期加速康復(fù)外科措施在胸腔鏡聯(lián)合腹腔鏡食管癌切除頸部吻合術(shù)中的應(yīng)用是安全、有效、可行的。2.胸腔鏡聯(lián)合腹腔鏡食管癌切除頸部吻合術(shù)圍手術(shù)期應(yīng)用加速康復(fù)外科措施可以促進(jìn)患者術(shù)后胃腸功能的恢復(fù),縮短住院時(shí)間,加快患者的康復(fù)速度和舒適度,與傳統(tǒng)的圍手術(shù)處理的胸腔鏡聯(lián)合腹腔鏡食管癌切除頸部吻合術(shù)相比并未增加患者術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率,具有一定的優(yōu)勢。
[Abstract]:......
【學(xué)位授予單位】：安徽醫(yī)科大學(xué)
【學(xué)位級(jí)別】：博士
【學(xué)位授予年份】：2015
【分類號(hào)】：R735.1

【參考文獻(xiàn)】

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本文編號(hào)：1566317