本文選題：冠脈旁路移植術(shù)　切入點(diǎn)：乳內(nèi)動(dòng)脈　出處：《鄭州大學(xué)》2017年碩士論文　論文類型：學(xué)位論文

【摘要】：背景與目的冠心病(coronary atherosclerotic heart disease,CAD)指的是因冠狀動(dòng)脈管腔狹窄、供血不足所造成的心肌機(jī)能障礙和(或)器質(zhì)性病變,所以又稱缺血性心臟病(IHD)。冠心病(CAD)是致殘和致死率最高的心血管疾病之一。它的發(fā)病機(jī)制與冠狀動(dòng)脈血管發(fā)生動(dòng)脈粥樣硬化病變有著密切的關(guān)系,但是它的范圍則更為廣泛,其中還包括炎癥、血管功能性改變(例如血管痙攣)、栓塞等導(dǎo)致管腔狹窄或閉塞。多年來,隨著科學(xué)研究和醫(yī)療技術(shù)的不斷發(fā)展,對(duì)于冠心病(CAD)治療的新觀念、新方法層出不窮,但臨床治療的核心部分仍然是如何獲得可靠、有效的血運(yùn)重建。冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)(coronary artery bypass grafting,CABG)的出現(xiàn)可以稱得上20世紀(jì)人類醫(yī)學(xué)史上的偉大成就。在接下來的半個(gè)多世紀(jì)當(dāng)中,伴隨著麻醉、體外循環(huán)以及微創(chuàng)技術(shù)的迅速發(fā)展,使得這一手術(shù)方法更加安全可靠,被廣大醫(yī)師及患者所認(rèn)可和接受。迄今為止,冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)(CABG)仍然是冠心病(CAD)最有效的治療方法之一。但近年來經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入術(shù)(percutaneous coronary intervention,PCI)治療因其操作簡便、風(fēng)險(xiǎn)相對(duì)較小、術(shù)后恢復(fù)時(shí)間短且在緊急情況下能迅速使得血管重建、開通血管等諸多優(yōu)點(diǎn),發(fā)展勢(shì)頭迅猛,也已廣泛用于臨床。這對(duì)心臟外科的傳統(tǒng)CABG形成了巨大的挑戰(zhàn)。雖然目前對(duì)于一部分冠狀動(dòng)脈血管病變的治療及術(shù)式的選擇上,CABG和PCI之間的優(yōu)劣一直是內(nèi)、外科爭論的焦點(diǎn),但是根據(jù)歐洲心臟病學(xué)會(huì)(ESC)/歐洲心胸外科協(xié)會(huì)(EACTS)的指南,傳統(tǒng)的CABG仍然是治療冠狀動(dòng)脈多支病變以及復(fù)雜的前降支動(dòng)脈狹窄的黃金標(biāo)準(zhǔn)。在CABG中,移植血管的選擇對(duì)于手術(shù)的成功以及遠(yuǎn)期的效果至關(guān)重要。目前,臨床CABG中使用的靜脈移植血管主要是大隱靜脈(SVG);動(dòng)脈移植血管主要有:左乳內(nèi)動(dòng)脈(LIMA),橈動(dòng)脈(RA),胃網(wǎng)膜動(dòng)脈(GEA),右乳內(nèi)動(dòng)脈(RIMA)等;另外還有其他血管作為移植血管橋的報(bào)道,人工血管橋也在積極地研究之中。作為移植血管,動(dòng)脈血管與靜脈血管相比,其主要優(yōu)點(diǎn)是優(yōu)良的長期開放性。這其中,使用左乳內(nèi)動(dòng)脈(LIMA)與冠狀動(dòng)脈左前降支(LAD)吻合的方法最為外科醫(yī)師所常用,其良好遠(yuǎn)期效果已經(jīng)得到了廣泛認(rèn)可,并且在目前ESC/EACTS心肌血管重建指南中,LIMA對(duì)于LAD的使用是唯一一個(gè)關(guān)于CABG移植血管的I類推薦。手術(shù)當(dāng)中對(duì)于乳內(nèi)動(dòng)脈(IMA)的獲取,目前臨床上主要有帶蒂法(Pedicled)和骨骼化法(skeletonized)兩種游離技術(shù);帶蒂法游離的主要優(yōu)點(diǎn)是取材的方便快捷,也正因?yàn)槿绱?其在臨床當(dāng)中得到更為廣泛的運(yùn)用。但它的缺點(diǎn)也比較明顯,手術(shù)中需要分離較多的血管周圍組織,導(dǎo)致胸骨下創(chuàng)面較大,從而影響胸骨血運(yùn);同時(shí)在移植血管橋的長度上也有一定的限制。相比而言,骨骼化法游離則能夠保證移植血管橋的最大長度,增加橋血管的血流量,最大限度地保留胸骨血供。但這種取材方法對(duì)外科手術(shù)技術(shù)的要求較高,手術(shù)獲取的時(shí)間較長,對(duì)乳內(nèi)動(dòng)脈損傷的發(fā)生率較高。出于對(duì)這些問題可能會(huì)影響到手術(shù)效果的考慮,心外科醫(yī)師往往會(huì)忽略骨骼化游離乳內(nèi)動(dòng)脈對(duì)于CABG的優(yōu)勢(shì),這很大程度上限制了其在臨床當(dāng)中的應(yīng)用。本文對(duì)比分析了冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)中,采用帶蒂法和骨骼化法游離乳內(nèi)動(dòng)脈對(duì)圍術(shù)期以及術(shù)后近期結(jié)果影響的差異,并用Western blot分別觀察eNOS在兩種游離乳內(nèi)動(dòng)脈中的表達(dá)以對(duì)比血管結(jié)構(gòu)完整性的差異,為鼓勵(lì)骨骼化法游離乳內(nèi)動(dòng)脈技術(shù)在手術(shù)中的選擇提供依據(jù)。方法選取2014年1月至2015年6月在鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院心外科單純行冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)(CABG)的冠心病(CAD)患者526例為研究對(duì)象,隨機(jī)分為兩組,對(duì)262例患者采用帶蒂法游離乳內(nèi)動(dòng)脈(P組),對(duì)264例患者采取骨骼化法游離乳內(nèi)動(dòng)脈(S組),觀察兩組患者的主要術(shù)后并發(fā)癥、圍術(shù)期相關(guān)指標(biāo),以及及隨訪患者1年內(nèi)的不良心血管事件(MACE)的發(fā)生率、橋血管通暢率等數(shù)據(jù),進(jìn)行對(duì)比分析。兩組中各隨機(jī)選取3例乳內(nèi)動(dòng)脈末端廢棄標(biāo)本,應(yīng)用Western blot分別觀察eNOS在其中的表達(dá)情況。結(jié)果526例患者全部順利完成手術(shù),共游離獲得乳內(nèi)動(dòng)脈532支,左乳內(nèi)動(dòng)脈518支,右乳內(nèi)動(dòng)脈14支,其中6例患者獲取雙側(cè)乳內(nèi)動(dòng)脈。術(shù)中測(cè)兩組動(dòng)脈橋血流量,P組(22.8±7.8ml/min),S組(41.6±8.3ml/min),差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P0.05);P組游離時(shí)長(18.1±5.5min),S組游離時(shí)長(32.5±6.8min),差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P0.05);手術(shù)總時(shí)長P組(245±21)min,S組(252±18)min,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P0.05);游離乳內(nèi)動(dòng)脈長度P組(13.5±0.8cm),S組(15.8±0.9cm),差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P0.05)。P組圍術(shù)期死亡4例(死亡率1.53%),S組圍術(shù)期死亡5例(死亡率1.89%),死亡率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P0.05);余患者圍手術(shù)期發(fā)生心梗P組12例(4.58%),S組10例(3.78%),差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P0.05);兩組各有1例胸骨不愈合,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P0.05);術(shù)后隨訪3~12個(gè)月,1年動(dòng)脈橋通暢率P組為99.58%,S組為99.59%,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P0.05)。Western Blot顯示,兩組乳內(nèi)動(dòng)脈eNOS的表達(dá)無明顯差異(P0.05)。結(jié)論冠脈旁路移植術(shù)中,采取骨骼化游離技術(shù)與帶蒂法游離獲取乳內(nèi)動(dòng)脈對(duì)圍術(shù)期及術(shù)后近期結(jié)果無明顯差異;兩種方法游離獲取的乳內(nèi)動(dòng)脈的結(jié)構(gòu)完整性也無明顯差異。骨骼化游離技術(shù)雖然具有一定的技術(shù)難度,但因其從一定程度上克服了帶蒂法游離乳內(nèi)動(dòng)脈的缺點(diǎn),為CABG的血運(yùn)重建策略提供了更多的選擇,更對(duì)于合并糖尿病、高齡或其他需要采集雙側(cè)乳內(nèi)動(dòng)脈的患者有著重要的意義,所以應(yīng)當(dāng)在臨床當(dāng)中推廣使用。
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【學(xué)位授予單位】：鄭州大學(xué)
【學(xué)位級(jí)別】：碩士
【學(xué)位授予年份】：2017
【分類號(hào)】：R654.2

【參考文獻(xiàn)】

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本文編號(hào)：1558593