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不同麻醉方法用于腎移植患者的臨床觀察

來源： 本站原創(chuàng)   發(fā)布者：馬素美 張際春 武陽 張?jiān)?

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［摘要］  目的  比較（CEA）與（GA）方法在中的。方法  回顧性的分析200例腎移植受者資料，根據(jù)腎移植術(shù)中采用的麻醉方法將其分為兩組：硬膜外麻醉組（n=100）與全身麻醉組（n=100），兩組的麻醉效果。結(jié)果  兩組患者麻醉效果比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論  硬膜外麻醉與全身麻醉均能安全、有效地用于腎移植手術(shù)。兩種麻醉各有不同的優(yōu)點(diǎn)和缺點(diǎn)，應(yīng)加強(qiáng)對(duì)血流動(dòng)力學(xué)的監(jiān)測(cè)和。
[關(guān)鍵詞]  腎移植手術(shù)；硬膜外麻醉；全身麻醉
腎移植是大多數(shù)終末期腎病（ESRD）的首選療法。由于ESRD患者往往伴隨有其它器官系統(tǒng)功能不全，在移植麻醉時(shí)往往難以預(yù)料對(duì)麻醉藥物反應(yīng)[1-2]，因此腎移植麻醉需謹(jǐn)慎操作，目前國外腎移植以全麻為主，本研究觀察硬膜外麻醉與全身麻醉在腎移植術(shù)中的應(yīng)用，旨在為腎移植臨床麻醉提供一定的參考。
1  資料與方法
1.1  一般資料  回顧性的分析200例初次腎移植患者的臨床資料，所有患者的ASA分級(jí)為Ⅱ~Ⅲ級(jí)。醫(yī)師根據(jù)患者自身情況選擇合適的麻醉方式，每組100例。兩組患者的ASA分級(jí)、身高、體重、手術(shù)時(shí)間、失血量、尿量、輸液量等比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
1.2  藥品和儀器  鹽酸利多卡因注射液，規(guī)格100mg/5ml,上海禾豐制藥有限公司生產(chǎn)；批號(hào)1061309252，鹽酸羅哌卡因注射液，規(guī)格100mg/10ml,瑞典Astra Zeneca公司生產(chǎn)；批號(hào)H20100104，注射用枸鹽酸舒注射液，規(guī)格50μg/1ml，湖北宜昌人福藥業(yè)有限公司生產(chǎn)；批號(hào)1130707，咪達(dá)唑侖注射液，規(guī)格10mg/10ml，江蘇恩華藥業(yè)有限公司生產(chǎn)；批號(hào)20130503，丙泊酚注射液，規(guī)格200mg/20ml，西安立邦藥業(yè)有限公司生產(chǎn),批號(hào)1212221，注射用苯磺酸阿曲庫銨粉劑，規(guī)格10mg，上海恒瑞醫(yī)藥有限公司生產(chǎn)；批號(hào)13061822，七氟烷，規(guī)格200ml/瓶，雅培制藥有限公司生產(chǎn)；批號(hào)A029D308。
硬膜外穿刺包，新鄉(xiāng)駝人醫(yī)療器械有限公司產(chǎn)品；多功能監(jiān)護(hù)系統(tǒng)，深圳邁瑞B(yǎng)eneriew T8產(chǎn)品；Drager麻醉機(jī)和七氟烷揮發(fā)罐。
1.3  麻醉方法  患者入手術(shù)室后，按照常規(guī)開放通道。在局麻的情況下行橈動(dòng)脈穿刺，全麻后對(duì)患者行中心靜脈穿刺，用于輸液通道。硬膜外麻醉組單點(diǎn)法通常選用T11～12或T12L1頭側(cè)置管，置管順利后注入2%利多卡因3～5ml，測(cè)試平面后硬膜外注入0.75%羅派卡因8～10ml，控制麻醉平面在T6以下，如患者術(shù)中緊張或效果欠佳，則輔以曲氟合劑或芬氟合劑。全身麻醉組麻醉誘導(dǎo)選用咪達(dá)唑侖0.03～0.05mg/kg，丙泊酚1.5～2mg/kg，苯磺酸阿曲庫銨0.1～0.15mg/kg，舒芬太尼0.3～0.5μg/kg靜脈注射，氣管插管后連接麻醉機(jī)進(jìn)行機(jī)械通氣，氧流量1L/min，維持PETCO2 35～45mmHg(1mmHg=0.133ｋpa)，術(shù)中根據(jù)麻醉深度吸入七氟烷，丙泊酚3～5mg/（kg·ｍin）泵入，間斷靜注舒芬太尼和苯磺酸阿曲庫銨維持麻醉。
1.4  監(jiān)測(cè)指標(biāo)及結(jié)果評(píng)價(jià)  用多功能監(jiān)測(cè)系統(tǒng)，連續(xù)監(jiān)測(cè)MAP(平均動(dòng)脈壓)、ECG（）、HR（心率）、SPO2（血氧飽和度）和PETCO2（全身麻醉者）和CVP（中心靜脈壓）等。麻醉效果的評(píng)級(jí)標(biāo)準(zhǔn)[3]記錄兩組麻醉后的血壓情況、輸液量、失血量、移植腎開始泌尿時(shí)間（超排者除外）、術(shù)中尿量變化及上呼吸道發(fā)生率和麻醉失敗率。
1.5  統(tǒng)計(jì)學(xué)方法  采用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)軟件包對(duì)本研究數(shù)據(jù)進(jìn)行，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，，組間比較采用t檢驗(yàn)，血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)比較采用方差分析，計(jì)數(shù)資料組間比較采用2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
2  結(jié)果
2.1  兩組患者一般情況比較  兩組性別組成、年齡、身高、體重、手術(shù)時(shí)間、失血量、尿量、輸液量等比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意。見表1。
表1  兩組患者臨床資料的比較（x±s）
2.2  麻醉效果  硬膜外麻醉組Ⅲ級(jí)89例，Ⅱ級(jí)3例，Ⅰ～0級(jí)8例，優(yōu)良率為92%，而全身麻醉組優(yōu)良率為100%，明顯優(yōu)于硬膜外麻醉組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表2。
2.3  血流動(dòng)力學(xué)改變  硬膜外麻醉組多數(shù)患者麻醉后15minMAP下降>20mmHg，移植腎開放后MAP也有明顯改變，需使用多巴胺者占38%。全身麻醉組的血壓變化較為平穩(wěn)，僅為麻醉誘導(dǎo)后一過性的血壓降低，需使用多巴胺者僅占6%，兩者比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表3。
表2  兩種麻醉方式效果（n）

089a71001000

  注：與麻醉前相比，aP<0.01
2.4  全身麻醉組18例發(fā)生上呼吸道感染，硬膜外麻醉組無上呼吸道感染病例發(fā)生。
3  討論
腎移植手術(shù)中最為理想的麻醉，是能夠調(diào)整及維持患者在圍術(shù)期中身體內(nèi)各項(xiàng)生理平衡的穩(wěn)定，有效鎮(zhèn)痛，并且緩解各種，對(duì)患者的生命功能進(jìn)行充分維護(hù)[4]。目前全身麻醉是在腎移植手術(shù)中較為常用的一類麻醉方法，且多數(shù)采用椎管內(nèi)麻醉，椎管內(nèi)麻醉具有一定的優(yōu)勢(shì)，如能夠?yàn)榛颊咛峁┖芎玫男g(shù)后鎮(zhèn)痛、避免使用靜脈麻醉藥、減輕肝腎的代謝負(fù)擔(dān)、降低呼吸道感染的風(fēng)險(xiǎn)等。但是由于ESRD患者往往合并多種其他器官系統(tǒng)疾病，部分患者伴隨凝血功能障礙，當(dāng)實(shí)施椎管內(nèi)麻醉時(shí)，有可能導(dǎo)致血腫的發(fā)生；另外，椎管內(nèi)麻醉極易導(dǎo)致低血壓，尤其是腎血管開放后，患者下肢酸性代謝產(chǎn)物及內(nèi)源性血管活性物質(zhì)進(jìn)入全身循環(huán)，容易引起MAP的下降給患者帶來風(fēng)險(xiǎn)。因此，在椎管內(nèi)麻醉時(shí)，需要適當(dāng)?shù)难a(bǔ)充膠體、白蛋白等[5]，必要時(shí)可以補(bǔ)充多巴胺，從而維持MAP在正常范圍內(nèi)，保證患者血流動(dòng)力學(xué)的穩(wěn)定。
在腎移植術(shù)中也有部分研究采用硬膜外麻醉，該麻醉方式可以擴(kuò)張腎血管，從而阻斷應(yīng)激反應(yīng)通路，降低血液粘度，移植術(shù)后排斥反應(yīng)，進(jìn)而有利于移植腎的泌尿功能及早恢復(fù)[6]。硬膜外麻醉亦可有效的避免肺部的，降低或者肺水腫的發(fā)生率，使的血壓適度下降。但是對(duì)于伴有凝血功能障礙的患者仍需要慎用。
本研究結(jié)果顯示，全身麻醉組與硬膜外麻醉組患者的一般情況、手術(shù)時(shí)間、失血量、尿量以及輸液量等比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；全身麻醉組中麻醉效果的總體優(yōu)良率為100%，明顯優(yōu)于硬膜外麻醉組（92%），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；全身麻醉組的血壓變化較為平穩(wěn)，僅在麻醉誘導(dǎo)后出現(xiàn)一過性的血壓降低，而硬膜外麻醉組中多數(shù)患者在麻醉15min后MAP下降>20mmHg;全身麻醉組中需要使用多巴胺者占6%，明顯少于硬膜外麻醉組（38%），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。以上結(jié)果充分表明，全身麻醉效果較好，血壓降低風(fēng)險(xiǎn)較小，對(duì)貧血耐受力較大，可保證呼吸通暢，在整個(gè)手術(shù)過程中保證有效肌松，便于手術(shù)的順利進(jìn)行。對(duì)于腎移植患者合并嚴(yán)重、心力衰竭、肺水腫、多次腎移植、凝血功能明顯異常及硬膜外麻醉失敗者有明顯優(yōu)勢(shì)。但是術(shù)后上呼吸道感染發(fā)生率較高，又因患者需使用免疫抑制劑，不利于術(shù)后恢復(fù)。
因此我們認(rèn)為，椎管內(nèi)麻醉和全身麻醉應(yīng)用于腎移植術(shù)各有不同的優(yōu)點(diǎn)和缺點(diǎn)，但當(dāng)椎管麻醉效果不理想或術(shù)中大出血應(yīng)立即改用全身麻醉，且兩種麻醉方式均需要加強(qiáng)血流動(dòng)力學(xué)的監(jiān)測(cè)和管理。

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