本文關(guān)鍵詞： 產(chǎn)婦 神經(jīng)損傷 椎管內(nèi)阻滯　出處：《南方醫(yī)科大學(xué)》2014年碩士論文　論文類型：學(xué)位論文

【摘要】：研究目的 椎管內(nèi)阻滯(neuraxial blockade)因其術(shù)中鎮(zhèn)痛完善、肌松良好等優(yōu)點(diǎn)廣泛用于產(chǎn)科麻醉及分娩鎮(zhèn)痛。除保證產(chǎn)婦、胎兒及新生兒安全外,減輕產(chǎn)婦圍生期痛苦成為產(chǎn)科麻醉關(guān)注的問題。因此,椎管內(nèi)阻滯分娩鎮(zhèn)痛、剖宮產(chǎn)術(shù)及術(shù)后鎮(zhèn)痛應(yīng)用日益增多。妊娠期產(chǎn)婦的生理變化包括體內(nèi)激素水平改變、子宮對機(jī)體的機(jī)械性影響、耗氧及代謝增加、胎兒胎盤代謝需要及胎盤循環(huán)引起的血流動(dòng)力學(xué)改變。隨著妊娠周數(shù)的遞增,這些變化日益明顯,并成為麻醉處理的主要依據(jù)。近年來,各文獻(xiàn)報(bào)道關(guān)于椎管內(nèi)阻滯引起術(shù)后神經(jīng)損傷的發(fā)生率差異較大,且以產(chǎn)婦多見。臨床麻醉醫(yī)生對神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)尚未引起足夠重視,實(shí)際發(fā)生的神經(jīng)損傷可能多于文獻(xiàn)報(bào)道。因此,椎管內(nèi)阻滯后產(chǎn)婦的神經(jīng)損傷仍是麻醉醫(yī)生需要關(guān)注的問題。本研究對2012年5月至2014年2月在南方醫(yī)科大學(xué)珠江醫(yī)院分娩產(chǎn)婦進(jìn)行研究,旨在了解本院產(chǎn)婦在椎管內(nèi)阻滯下行剖宮產(chǎn)和無痛分娩的現(xiàn)狀,對椎管內(nèi)阻滯后引起的神經(jīng)損傷發(fā)病率、嚴(yán)重程度、并發(fā)癥持續(xù)時(shí)間及可能的影響因素進(jìn)行流行病學(xué)調(diào)查研究,以評估椎管內(nèi)阻滯相關(guān)的產(chǎn)婦神經(jīng)損傷的發(fā)病率、恢復(fù)情況和相關(guān)因素,分析影響神經(jīng)損傷的原因,并對各類神經(jīng)損傷的恢復(fù)時(shí)間、恢復(fù)率及神經(jīng)損傷的影響因素進(jìn)行分析。為椎管內(nèi)阻滯在剖宮產(chǎn)和無痛分娩的臨床使用及相關(guān)神經(jīng)損傷流行病學(xué)數(shù)據(jù)積累臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn),且對合理使用局麻藥物,預(yù)防和治療產(chǎn)婦椎管內(nèi)阻滯相關(guān)的神經(jīng)損傷具有臨床參考價(jià)值。 資料與方法 1一般資料 選取2012年5月至2014年2月在我院分娩的產(chǎn)婦2164例,ASA分級Ⅰ或Ⅱ級,無神經(jīng)及精神系統(tǒng)疾病史。對產(chǎn)婦椎管內(nèi)阻滯后出現(xiàn)神經(jīng)損傷進(jìn)行一項(xiàng)前瞻性調(diào)查研究。 2麻醉方法 術(shù)前禁食8h禁飲4h,入室后建立靜脈通道,監(jiān)測無創(chuàng)血壓、心率、呼吸及脈膊血氧飽和度。剖宮產(chǎn)：腰硬聯(lián)合穿刺包(浙江伏爾特醫(yī)療器械有限公司)常規(guī)一點(diǎn)“針內(nèi)針”法操作。采取側(cè)臥位,L2-3或L3-4穿刺,若抽吸腦脊液回流通暢,1%羅哌卡因(批號：NACC, AstraZeneca AB,瑞典)20mg+10%葡萄糖2m1,以約0.2m1/s的速度蛛網(wǎng)膜下腔注射2.5-3m1,注射完畢后,抽出0.2m1腦脊液并再次注入蛛網(wǎng)膜下腔,以確認(rèn)穿刺針位置及清除注射針內(nèi)殘留的羅哌卡因和葡萄糖,然后硬膜外置管3-4cm。脊神經(jīng)阻滯節(jié)段采用溫度測定法,以酒精棉球測試產(chǎn)婦的溫度覺,阻滯節(jié)段達(dá)T6后開始手術(shù)。術(shù)中取平臥位,面罩給氧,氧流量3-4L/min,待胎兒取出后靜脈適量給予咪唑安定0.04mg/kg,酌情給予芬太尼-氟哌利多鎮(zhèn)靜。無痛分娩：宮口開大2-3cm行分娩鎮(zhèn)痛,采取側(cè)臥位,L2-3或L1-1傳刺,1%羅哌卡因2mg+舒芬太尼5-l0ug加生理鹽水至2m1,蛛網(wǎng)膜下腔注射,硬膜外置管3-4cm,妥善固定導(dǎo)管后讓產(chǎn)婦置于截石位,接入微量注射泵,配方：舒芬太尼40-45ug+1%羅哌卡因60mg加生理鹽水至60m1,6-8m1/h,平面控制在T10以下,待宮口開全時(shí)停藥。自然分娩無特殊麻醉處理,體位為截石位。 3調(diào)查方法 調(diào)查方式為專門人員隨訪調(diào)查。收集椎管內(nèi)阻滯(硬膜外阻滯、腰硬聯(lián)合阻滯及蛛網(wǎng)膜下腔阻滯)的產(chǎn)婦一般資料(包括姓名、年齡、身高、體重、孕齡、既往病史、術(shù)前診斷、母體狀態(tài)等)、麻醉方式、麻醉時(shí)間、手術(shù)日期、手術(shù)時(shí)間、手術(shù)緊急程度、手術(shù)方式及體位、麻醉穿刺間隙,穿刺過程中有無神經(jīng)刺激征、椎管內(nèi)阻滯藥物使用情況,神經(jīng)阻滯時(shí)間、新生兒體重、有無術(shù)后鎮(zhèn)痛及鎮(zhèn)痛藥物的使用情況。出現(xiàn)神經(jīng)損傷的產(chǎn)婦記錄椎管內(nèi)阻滯后或自然分娩后1、2、3、5、7、10d感覺障礙部位及性質(zhì)；疼痛部位及性質(zhì)；運(yùn)動(dòng)障礙情況及其他并發(fā)癥。產(chǎn)婦若癥狀未完全緩解,出院后通過電話隨訪完善調(diào)查表格。 4神經(jīng)損傷處理 術(shù)后發(fā)現(xiàn)異常立即拔除硬膜外導(dǎo)管,地塞米松l0mg靜脈注射,1次/d,連用2-3天,輔以口服復(fù)合維生素B,無明顯好轉(zhuǎn)者予以理療、針灸等中醫(yī)治療,再加上心理疏導(dǎo),緩解產(chǎn)婦緊張、恐懼心理。 5統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 統(tǒng)計(jì)分析采用SPSS13.0軟件,計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(x±s)表示,兩組比較用t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料比較采用X2檢驗(yàn)及Fisher確切概率檢驗(yàn)法。多因素分析采用Logistic回歸分析,納入研究的因素包括術(shù)前合并疾病(妊娠期糖尿病、疤痕子宮、胎位不正、子癇前期分開統(tǒng)計(jì))、年齡(每5歲劃定為1個(gè)年齡段)、孕齡、雙胎妊娠、巨大兒、水腫、神經(jīng)阻滯時(shí)間、出現(xiàn)異感、緊急程度、頭痛、麻醉方式、手術(shù)方式、手術(shù)體位、術(shù)后鎮(zhèn)痛。P0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。 結(jié)果 1一般資料 2012年5月至2014年2月南方醫(yī)科大學(xué)珠江醫(yī)院總共有產(chǎn)婦2164例,自然分娩624例,實(shí)施椎管內(nèi)阻滯1540例,其中剖宮產(chǎn)1296例,無痛分娩244例。剖宮產(chǎn)時(shí)產(chǎn)婦椎管內(nèi)阻滯神經(jīng)損傷發(fā)生率高于無痛分娩和自然分娩,X2=20.7,P10.05,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。 2產(chǎn)婦神經(jīng)損傷發(fā)生率 2.1產(chǎn)婦神經(jīng)損傷總發(fā)生率 本次調(diào)查中神經(jīng)損傷總發(fā)生率為5.5%,112例產(chǎn)婦出現(xiàn)椎管內(nèi)阻滯相關(guān)神經(jīng)損傷,神經(jīng)損傷發(fā)生率為7.3%。 2.2產(chǎn)婦兩組一般資料比較 產(chǎn)婦的年齡、身高、體重、神經(jīng)阻滯時(shí)間、孕齡、新生兒體重在神經(jīng)損傷組與無神經(jīng)損傷組無明顯差異(P0.05)。 2.3產(chǎn)婦異感組與非異感組比較 產(chǎn)婦在椎管內(nèi)阻滯穿刺或置管過程中有108例出現(xiàn)了異感,異感的發(fā)生率為7.0%,異感組與無異感組神經(jīng)損傷發(fā)生率的優(yōu)勢比(OR)=5.383,相對危險(xiǎn)度(RR)=3.913,異感組產(chǎn)婦神經(jīng)損傷發(fā)生率較無異感組明顯增加(X26.75,P(0.01)。 2.4各不同分組間神經(jīng)損傷發(fā)生率比較 單胎與雙胎妊娠組,正常年齡組(18y≤年齡35y)與高齡組(年齡≥35y)、不同術(shù)前合并疾病組間神經(jīng)損傷的發(fā)生率,差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P0.05)。 孕期無水腫、輕度水腫、中度水腫的產(chǎn)婦椎管內(nèi)阻滯神經(jīng)損傷發(fā)生率分別為10.1%、2.2%、8.3%。產(chǎn)婦孕期輕度水腫組神經(jīng)損傷發(fā)生率最低,無水腫神經(jīng)組損傷的發(fā)生率最高,X27.110,P0.05,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。且產(chǎn)婦孕期無水腫組的神經(jīng)損傷發(fā)生率與輕度水腫組相比較,X2=7.96,PO.01,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。產(chǎn)婦孕期中度水腫組的神經(jīng)損傷發(fā)生率與輕度水腫組和無水腫組相比較,差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(X2=0.009,P0.05；X2=1.400,P0.05)。 3相關(guān)因素分析 Logistic回歸分析顯示,產(chǎn)婦“出現(xiàn)異感”和“輕度水腫”與椎管內(nèi)阻滯后神經(jīng)損傷有相關(guān)性。1540例產(chǎn)婦在椎管內(nèi)阻滯穿刺或置管過程中有108例出現(xiàn)了異感,異感的發(fā)生率為7.0%,其OR為15.020(95%可信區(qū)間：3.174-70.955),差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P0.05)。妊娠期組織水腫者608例,其中輕度水腫為536例,其OR為0.268(95%可信區(qū)間：0.155～0.441),差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P0.05)。 4神經(jīng)損傷情況 在椎管內(nèi)阻滯后出現(xiàn)神經(jīng)損傷癥狀的156例產(chǎn)婦中,44例拔泵后緩解,與術(shù)后留置鎮(zhèn)痛泵相關(guān),考慮為局麻藥物的神經(jīng)阻滯作用,排除為神經(jīng)損傷；68例屬穿刺、置管損傷,5d內(nèi)恢復(fù),屬于短暫神經(jīng)綜合征,此類神經(jīng)損傷發(fā)生率為4.4%；44例原因不明,出現(xiàn)延遲性感覺障礙,發(fā)生率為2.9%,其中42例出院時(shí)仍有部分感覺減退,10d內(nèi)恢復(fù)；2例出院后仍存在膀胱充盈感覺喪失,3個(gè)月后隨訪無好轉(zhuǎn)。 結(jié)論 1.產(chǎn)婦在醫(yī)院的分娩方式以剖宮產(chǎn)最為常用,其次為自然分娩,無痛分娩使用最少。采取剖宮產(chǎn)時(shí)產(chǎn)婦椎管內(nèi)阻滯神經(jīng)損傷發(fā)生率較無痛分娩時(shí)高。 2.產(chǎn)婦椎管內(nèi)阻滯相關(guān)神經(jīng)損傷的發(fā)生率是7.3%,產(chǎn)婦的年齡、身高、體重、神經(jīng)阻滯時(shí)間、孕齡、新生兒體重因素對神經(jīng)損傷的發(fā)生無影響。雙胎妊娠、高齡產(chǎn)婦及術(shù)前合并疾病并不增加產(chǎn)婦椎管內(nèi)阻滯相關(guān)神經(jīng)損傷。 3.產(chǎn)婦椎管內(nèi)阻滯時(shí)出現(xiàn)異感為產(chǎn)婦椎管內(nèi)阻滯后神經(jīng)損傷的危險(xiǎn)因素,椎管內(nèi)阻滯時(shí)異感的發(fā)生率為7.0%,異感組產(chǎn)婦神經(jīng)損傷發(fā)生率較無異感組明顯增加。輕度水腫為產(chǎn)婦椎管內(nèi)阻滯后神經(jīng)損傷的保護(hù)因素。 4.在椎管內(nèi)阻滯后出現(xiàn)神經(jīng)損傷癥狀的產(chǎn)婦,71.8%在五天內(nèi)恢復(fù),98.7%在十天內(nèi)恢復(fù),十天尚未恢復(fù)的產(chǎn)婦為1.3%,無嚴(yán)重后遺癥發(fā)生。
[Abstract]:......
【學(xué)位授予單位】：南方醫(yī)科大學(xué)
【學(xué)位級別】：碩士
【學(xué)位授予年份】：2014
【分類號】：R614

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本文編號：1484741