本文關(guān)鍵詞：電視胸腔鏡下解剖性肺段切除聯(lián)合系統(tǒng)性淋巴結(jié)清掃在ⅠB期老年高危非小細(xì)胞肺癌患者切除術(shù)后生存及預(yù)后因素的研究　出處：《南方醫(yī)科大學(xué)》2016年博士論文　論文類型：學(xué)位論文

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【摘要】：背景肺癌在中國(guó)甚至全世界,都是發(fā)病率及病死率增長(zhǎng)最為迅速的惡性腫瘤。每年全世界有超過(guò)100萬(wàn)的人口死于肺癌,在目前的惡性腫瘤中：其發(fā)病率、死亡率均居于首位。同時(shí),由于全球人口老齡化趨勢(shì)以及各種致癌行為的日益盛行(尤其是在發(fā)展中國(guó)家的各種吸煙行為,發(fā)達(dá)國(guó)家的工業(yè)發(fā)展而導(dǎo)致的環(huán)境污染問(wèn)題),支氣管肺癌已成為最主要的高發(fā)病率的癌癥,其占各種新發(fā)癌癥病例的17%,占各種癌癥總死亡病例的23%。而在發(fā)展中國(guó)家,女性的肺癌死亡率也已經(jīng)達(dá)到同官頸癌相似的水平[18]。在我國(guó),隨著各種工業(yè)化的迅猛發(fā)展和煙草暴露情況日益嚴(yán)重,肺癌發(fā)病率在我國(guó)城鎮(zhèn)中同樣增長(zhǎng)迅猛,同樣為我國(guó)各種惡性腫瘤發(fā)病率及死亡率的第1位。另外,肺部也是各種轉(zhuǎn)移癌的好發(fā)部位,發(fā)生在該部位的腫瘤同樣惡性程度高、預(yù)后差。外科手術(shù)切除(肺葉切除+系統(tǒng)性淋巴結(jié)清掃)是治療早中期肺癌的常規(guī)方法,[1、2]但隨著人民生活水平的不斷提高以及人口老年化的加劇,癌癥已成為老年人死亡的主要原因,而高發(fā)病率、高死亡率的肺癌更是老年人癌癥致死的最主要因素[114]。根據(jù)美國(guó)的國(guó)家癌癥研究所的統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)顯示：肺癌的主要發(fā)病率發(fā)生在75歲和79歲之間,而死亡率的高峰年齡在75歲和84歲之間,均為老年人,而且和性別密切相關(guān)[3]。老年的非小細(xì)胞肺癌患者,因?yàn)楦飨到y(tǒng)的器官功能均會(huì)有所減退,其表現(xiàn)出來(lái)的臨床生理特點(diǎn),多為常合并各種的并發(fā)癥：呼吸功能障礙、心律失常、冠心病、腦血管意外、糖尿病等。加上麻醉的時(shí)間及方式、手術(shù)的方式、時(shí)間都會(huì)對(duì)該類患者術(shù)后的恢復(fù)影響較大,加上非小細(xì)胞肺癌患者本身術(shù)后的復(fù)發(fā)率就較高等因素[115],故對(duì)這類老年高危的肺癌患者進(jìn)行相關(guān)的肺部手術(shù)治療時(shí),我們應(yīng)該重點(diǎn)考慮如何去保護(hù)其正常的肺組織及肺功能,這對(duì)患者的術(shù)后快速康復(fù)和長(zhǎng)遠(yuǎn)的療效有著非常重要的影響。對(duì)于此類的老年肺癌患者,創(chuàng)傷性更小的肺段切除和肺楔形切除(亞肺葉切除術(shù))應(yīng)該是更適合的手術(shù)方法。而2010年的美國(guó)癌癥治療中心對(duì)非小細(xì)胞肺癌(NSCLC)提出的臨床實(shí)踐指南也給出了具體的適應(yīng)證：(1)術(shù)前發(fā)現(xiàn)有肺功能不全或者較差,或合并有其他重要器官的合并癥,不能耐受標(biāo)準(zhǔn)的肺葉切除術(shù)；(2)肺葉周?chē)Y(jié)節(jié),腫瘤直徑≤2cm,并出現(xiàn)以下標(biāo)準(zhǔn)中的一項(xiàng)或者多項(xiàng)：病理學(xué)確診為單純細(xì)支氣管肺泡癌(BAC。 2B類)；影像學(xué)的CT或者PET-CT檢查,顯示結(jié)節(jié)體積≥50%表現(xiàn)為毛玻璃樣改變(2B類)；通過(guò)影像學(xué)的隨診,證實(shí)腫瘤瘤體的倍增時(shí)間長(zhǎng)(≥400 d,2B類)。但對(duì)于該部分老年高危的非小細(xì)胞肺癌患者,這種盡量多地保留正常肺組織的亞肺葉手術(shù)切除方法能否達(dá)到根治性切除腫瘤的目的,目前仍然存在爭(zhēng)議[17]。電視胸腔鏡下治療肺部結(jié)節(jié)的技術(shù),在20世紀(jì)90年代初期開(kāi)展,并在1993年完成了第一例的肺葉切除術(shù)。而電視胸腔鏡下肺葉切除術(shù)治療非小細(xì)胞肺癌在1992年就開(kāi)始被應(yīng)用,[9-12],并在2006年發(fā)布的美國(guó)NCCN (national cancer comprehensivenetwork, NCCN)2006版肺癌診療指引中,胸腔鏡手術(shù)被正式列入為非小細(xì)胞肺癌根治性手術(shù)方式之一。30年來(lái),胸腔鏡下肺葉切除術(shù)用于治療早期的肺部腫瘤疾病已廣泛被醫(yī)學(xué)界所接受,而國(guó)內(nèi)目前也有眾多的醫(yī)院已經(jīng)開(kāi)展了全胸腔鏡下肺楔形切除術(shù)、肺葉切除術(shù)、肺段切除術(shù)。隨著影像學(xué)的技術(shù)及設(shè)備不斷發(fā)展,特別是高排螺旋CT在各層醫(yī)院的普遍使用,越來(lái)越多的早期肺部結(jié)節(jié)疾病(SPNS)在常規(guī)的健康檢查中被發(fā)現(xiàn)。對(duì)于早期的肺部腫瘤及體積較小的肺部結(jié)節(jié)而言,目前常用的手術(shù)方式包括了：肺葉切除術(shù)或肺楔形切除術(shù),我們知道,手術(shù)的切除范圍,對(duì)患者肺功能的保護(hù)及術(shù)后的恢復(fù)均影響重大。所以對(duì)錯(cuò)構(gòu)瘤、炎性假瘤等一些肺部良性疾病、或者非典型腺瘤樣增生、原位腺癌等癌前病變、又或者微浸潤(rùn)腺癌等一些早期低度惡性的腫瘤,和一些原發(fā)其他部位而轉(zhuǎn)移至肺部的結(jié)節(jié)的患者,實(shí)行標(biāo)準(zhǔn)的肺葉切除術(shù),不但會(huì)過(guò)多的切除了正常肺組織,還會(huì)影響了這類患者術(shù)后的肺功能及術(shù)后的恢復(fù)；另外,還有一些既往已經(jīng)接受過(guò)肺部手術(shù),而需再次行二次的肺部手術(shù)、并合并有其他重要器官如：心、腦血管、血液系統(tǒng)的疾病、術(shù)前肺功能水平差的高齡患者,更是不能耐受標(biāo)準(zhǔn)的肺葉切除術(shù),因?yàn)槠湫g(shù)后心肺的并發(fā)癥會(huì)明顯增多,患者不能耐受。亞肺葉切除術(shù)雖然切除范圍較為局限,但由于手術(shù)過(guò)程是非解剖性切除,且其切除的范圍有限,對(duì)于惡性的肺部結(jié)節(jié)而言,可能會(huì)由于術(shù)后肺段間淋巴結(jié)殘留或手術(shù)切緣陽(yáng)性而導(dǎo)致腫瘤復(fù)發(fā)；另外,盲目的肺楔形切除,其造成的損傷可能更大：手術(shù)后殘余的肺組織會(huì)因不恰當(dāng)?shù)难�、�?xì)支氣管的損傷或扭曲而引起通氣血流比例嚴(yán)重的失調(diào),嚴(yán)重影響了術(shù)后的肺功能情況,甚至帶來(lái)一系列的并發(fā)癥,如肺部感染,肺不張等。目前的亞肺葉切除手術(shù)包括了：肺楔形切除術(shù)、肺段切除術(shù)。雖然胸腔鏡下肺葉切除術(shù)近年來(lái)已被廣泛應(yīng)用,但是和胸腔鏡肺段切除的相關(guān)的病例報(bào)道仍然較少。1889年Ewart首次在解剖學(xué)上定義了肺段,1939年Churehill 和 Belsey報(bào)道了首例的肺段切除術(shù),對(duì)左上肺舌段的支氣管擴(kuò)張癥進(jìn)行治療。1993年意大利米蘭大學(xué)Istitute Clinica ChirurgicaI醫(yī)院的R.viaro等,報(bào)道了世界上第一例的胸部輔助小切口下的胸腔鏡肺段切除術(shù)。美國(guó)及日本兩個(gè)國(guó)家分別于2008年、2009年進(jìn)行了兩項(xiàng)多中心、前瞻性、隨機(jī)性的三期臨床研究(cALGB140503HJ、 JCOG0802/wJOG460r7),這些研究主要是探討：應(yīng)用胸腔鏡下肺葉切除術(shù)或者肺段切除術(shù)來(lái)治療早期、腫瘤直徑≤2cm(IA期)的非小細(xì)胞肺癌的可行性,但臨床的統(tǒng)計(jì)結(jié)果目前還沒(méi)有出來(lái)。而根據(jù)現(xiàn)有的文獻(xiàn)報(bào)導(dǎo),常用的肺段切除術(shù)主要包括了保留舌段的左肺上葉切除、舌段切除、尖段切除和下葉背段切除、基底段切除,其他肺段如后段和前段切除雖可行但開(kāi)展得較少。1993年Kirby和Rice [110]首次報(bào)告了胸腔鏡肺葉切除術(shù),并在目前的世界范圍內(nèi)被廣泛應(yīng)用于早期NSCLC及肺部良性結(jié)節(jié)疾病的治療。其安全、微創(chuàng)、有效等特點(diǎn)已得到臨床上的充分肯定。Roviaro等[133]于1993年首次報(bào)告了胸腔鏡下的肺段切除手術(shù),美國(guó)和日本的多個(gè)肺癌臨床研究中心,同樣鼓勵(lì)具備手術(shù)條件的單位參與應(yīng)用胸腔鏡下肺段切除術(shù)來(lái)治療早期的肺癌。更有國(guó)外的學(xué)者發(fā)現(xiàn)：應(yīng)用胸腔鏡解剖性肺段切除來(lái)治療Ⅰ A期的NSCLC,與傳統(tǒng)的肺葉切除術(shù)效果相比較：兩者不但在清除淋巴結(jié)的組數(shù)及個(gè)數(shù)上相似,而且在腫瘤的局部復(fù)發(fā)率和遠(yuǎn)期的生存率的對(duì)比上也無(wú)明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)上的差異[134]。而在肺楔形切除術(shù)和解剖性肺段切除術(shù)的相比較中：解剖性肺段切除術(shù)不但在保證足夠的手術(shù)切緣上優(yōu)于肺楔形切除術(shù),而且在淋巴結(jié)清掃干凈程度、腫瘤的局部復(fù)發(fā)率、患者的遠(yuǎn)期生存率比較上均優(yōu)于肺楔形切除術(shù)[135]。美國(guó)匹茲堡實(shí)驗(yàn)研究中心的研究結(jié)果表明：術(shù)后病理為Ⅰ A期的NSCLC,分別進(jìn)行了肺葉切除和肺段切除術(shù),并比較了兩組患者術(shù)后腫瘤的局部復(fù)發(fā)率、5年生存率,發(fā)現(xiàn)兩者并沒(méi)有明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。2004年Keenan等[136]對(duì)NSCLC患者進(jìn)行肺葉及肺段切除后肺功能變化進(jìn)行了相關(guān)的研究,他們發(fā)現(xiàn)：肺段切除術(shù)后的并發(fā)癥主要包括了：出血、漏氣、咯血、肺不張、心律失常等,與肺葉切除術(shù)一樣。而在術(shù)后1年的檢查中,肺葉切除組患者的用力肺活量、第一秒用力呼氣量(FEV1)、肺一氧化碳彌散量(DLCO)均明顯降低,而肺段切除組的患者只是存在DLCO有所降低,這充分證明了：肺段切除術(shù)與肺葉切除術(shù)相比較,既能完整地切除肺部的病灶,又最大程度保存正常的肺組織、肺功能,有助于患者術(shù)后的快速康復(fù)和提高長(zhǎng)期的生活質(zhì)量。然而,目前報(bào)道的多數(shù)臨床研究,多為回顧性分析,而非前瞻性隨機(jī)對(duì)照研究,且缺乏遠(yuǎn)期生存率、復(fù)發(fā)率及生活質(zhì)量的隨訪和統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。1995年,美國(guó)肺癌研究組的Ginsberg和RubinsteinH報(bào)道了：在他們進(jìn)行的一項(xiàng)對(duì)早期T1N0M0 (IA期)非小細(xì)胞肺癌(NSCLC)的前瞻性、多中心、隨機(jī)對(duì)照研究中,通過(guò)比較肺葉切除術(shù)與亞肺葉切除術(shù)的治療結(jié)果,他們發(fā)現(xiàn),亞肺葉切除術(shù)與肺葉切除術(shù)在治療早期NSCLC中遠(yuǎn)期生存率相近,但亞肺葉切除術(shù)的局部腫瘤復(fù)發(fā)率較高,而肺楔形切除術(shù)的復(fù)發(fā)率更高。因此,他們認(rèn)為：亞肺葉切只能作為一種妥協(xié)性術(shù)式,應(yīng)用于高齡且肺功能不全的特殊類型的肺癌患者,而不能作為一種早期肺癌的標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)方式。[4]然而,近年來(lái),多項(xiàng)來(lái)自日本的回顧性研究報(bào)道卻發(fā)現(xiàn)相反的結(jié)果,在他們的研究中,他們發(fā)現(xiàn)應(yīng)用亞肺葉切除術(shù)治療早期(I A期,腫瘤直徑≤2cm) NSCLC,其臨床治療結(jié)果與傳統(tǒng)的肺葉切除術(shù)相同。自1993年Raviaro等首次報(bào)道胸腔鏡肺段切除術(shù)以來(lái),不斷有國(guó)外的研究發(fā)現(xiàn)：對(duì)于I A期(腫瘤直徑≤2cm) NSCLC,胸腔鏡下肺段切除與肺葉切除相比較：淋巴結(jié)切除組數(shù)及個(gè)數(shù),腫瘤總體、局部復(fù)發(fā)率,遠(yuǎn)期生存率,無(wú)瘤生存率都相似；而在肺段切除術(shù)和肺楔形切除術(shù)的比較中,其優(yōu)勢(shì)更明顯：因?yàn)榉味吻谐g(shù)不但能夠保證足夠的手術(shù)切緣,有效地防止腫瘤復(fù)發(fā),在對(duì)淋巴結(jié)進(jìn)行清掃上,更加徹底,其清掃的個(gè)數(shù)和組數(shù)均優(yōu)于楔形切除術(shù),而在腫瘤的局部復(fù)發(fā)率、術(shù)后的5年生存率也同樣占明顯的優(yōu)勢(shì)。美國(guó)的匹茲堡大學(xué)研究中心的研究同樣表明：術(shù)后病理分期為I A期的NSCLC患者,分別進(jìn)行了肺葉切除術(shù)和肺段切除術(shù),他們的局部復(fù)發(fā)率、5年生存率在進(jìn)行了相互比較后,同樣沒(méi)有明顯的統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。以上的大量臨床證據(jù)表明,胸腔鏡下解剖性肺段切除術(shù)治療I A期的NSCLC患者與胸腔鏡下肺葉切除術(shù)相比,局部復(fù)發(fā)率、生存率相似,但創(chuàng)傷更小,恢復(fù)更快。在I A期的非小細(xì)胞肺癌中,應(yīng)用完全胸腔鏡下解剖性肺段切除術(shù)與傳統(tǒng)的肺葉切除術(shù)相比較,存在著以下的明顯優(yōu)勢(shì)：1.術(shù)中淋巴結(jié)清掃的個(gè)數(shù)、組數(shù)、站數(shù)、術(shù)后腫瘤的局部復(fù)發(fā)率、術(shù)后遠(yuǎn)期生存率均相似；2.肺段切除術(shù)比肺楔形切除術(shù)更能保證足夠的手術(shù)切緣,保證更加完整的淋巴結(jié)清掃,減少了腫瘤的復(fù)發(fā)幾率,遠(yuǎn)期生存率更優(yōu)：3.對(duì)于I A期(腫瘤直徑≤2cm) NSCLC,胸腔鏡下肺段切除與肺葉切除相比較：淋巴結(jié)切除組數(shù)及個(gè)數(shù),腫瘤總體、局部復(fù)發(fā)率,遠(yuǎn)期生存率,無(wú)瘤生存率都相似；4.美國(guó)外科醫(yī)生協(xié)會(huì)腫瘤協(xié)作組(ACOSOG)Z4032的Ⅲ期研究結(jié)果表明,在中位的FEV1百分比和DLCO百分比分別為50%和46%的肺癌患者中,亞肺葉切除術(shù)組患者30 d和90 d的死亡率分別為1.4%和2.7%。5.近期國(guó)內(nèi)外多項(xiàng)研究結(jié)果證實(shí)：心肺功能差、高齡、早期(I A期)的NSCLC患者接受亞肺葉切除術(shù),創(chuàng)傷少、安全、有效、術(shù)后恢復(fù)快、遠(yuǎn)期效果理想。6.根據(jù)一項(xiàng)針對(duì)美國(guó)流行病監(jiān)測(cè)結(jié)果登記數(shù)據(jù)庫(kù)中的數(shù)據(jù)進(jìn)行的回顧性分析后發(fā)現(xiàn),在對(duì)14555例病理確診I A期NSCLC的75歲以上老年患者中,分別進(jìn)行了肺段切除術(shù)與肺葉切除術(shù),術(shù)后兩者間的總體生存率并沒(méi)有顯著差異。7.Smith CB等的回顧性研究結(jié)果顯示,IA期的NSCLC患者,進(jìn)行了肺葉切除與解剖性肺段切除術(shù)后,生存率和復(fù)發(fā)率相當(dāng),但肺葉切除術(shù)在≤70歲的人群中存在著生存率的優(yōu)勢(shì)。以上的大量臨床證據(jù)強(qiáng)而有力的證明了：全胸腔鏡下解剖性肺段切除術(shù)具有創(chuàng)傷小、疼痛輕、恢復(fù)快,并對(duì)患者的肺功能保存好等優(yōu)點(diǎn),特別是在心肺功能差的高齡早期NSCLC患者治療中,優(yōu)勢(shì)明顯。在我國(guó),肺癌發(fā)病高峰年齡在70-74歲間,由于老年肺癌患者本身生理特點(diǎn)及各種合并癥的存在[159],治療方案的選擇一直是我們臨床醫(yī)師最重要的探討問(wèn)題。Churchill和Belsey [126]于1939年報(bào)告了首例肺段切除術(shù)治療支氣管擴(kuò)張癥；1973年Jensik等[127]報(bào)告應(yīng)用肺段切除治療早期肺癌的15年經(jīng)驗(yàn),其研究結(jié)果表明,肺段切除術(shù)與與肺葉切除術(shù)相比,遠(yuǎn)期生存率相近,且當(dāng)腫瘤最直徑2 cm時(shí)優(yōu)勢(shì)更明顯。意見(jiàn)相反的是,1995年Ginsberg報(bào)告了一項(xiàng)應(yīng)用肺葉切除與亞肺葉切除治療I A期非小細(xì)胞肺癌的前瞻性、多中心隨機(jī)對(duì)照研究結(jié)果：盡管亞肺葉切除術(shù)與肺葉切除術(shù)的術(shù)后遠(yuǎn)期生存率相近,但其局部腫瘤復(fù)發(fā)率要高于肺葉切除術(shù),因此,亞肺葉切除術(shù)僅適用于那些肺功能不全、高齡的早期肺癌患者,也只能作為一種妥協(xié)性手術(shù)方式[128]。但針對(duì)Ginsberg的研究,也存在著不同的意見(jiàn),有其他學(xué)者認(rèn)為,LCSG的研究結(jié)果中,選擇病例的入組條件欠準(zhǔn)確,沒(méi)有明確腫瘤大小的標(biāo)準(zhǔn),同時(shí)研究方法也不完善,沒(méi)有定義解剖性的肺段切除術(shù),這些偏倚極有可能影響了研究結(jié)果的準(zhǔn)確性[129-130]。近年,多項(xiàng)來(lái)自日本的回顧性研究顯示,亞肺葉切除術(shù)用于治療腫瘤的最大直徑≤2cm的早期(I A期)NSCLC,與傳統(tǒng)的肺葉切除術(shù)治療效果相同。[131-132]因此,在我們進(jìn)行解剖性肺段切除術(shù)時(shí),確定肺段切除術(shù)的適應(yīng)證對(duì)于手術(shù)成功及患者術(shù)后的療效至關(guān)重要。目前,解剖性肺段切除術(shù)在臨床上主要應(yīng)用于IA期、心肺功能差或有不適合傳統(tǒng)的肺葉切除術(shù)、或特殊組織學(xué)類型如原位腺癌和微侵襲腺癌的NSCLC患者[137],其相關(guān)的具體應(yīng)用情況如下描述：1.根據(jù)腫瘤的大小進(jìn)行選擇：多項(xiàng)研究結(jié)果已經(jīng)證實(shí),在應(yīng)用亞肺葉切除術(shù)治療不同直徑大小的腫瘤時(shí)(最大徑以2 cm為界限),預(yù)后不同。2005年Okada等[142]對(duì)1272例NSCLC患者進(jìn)行了一項(xiàng)的回顧性研究,他們發(fā)現(xiàn)對(duì)I A期的周?chē)头伟?肺段切除和肺葉切除術(shù)后,兩者間的5年無(wú)病生存率(disease free survival, DFS)沒(méi)有明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(84.6%比87.4%)；近期Nomori等[138]也對(duì)179例I A期和I B期的周?chē)蚇SCLC患者進(jìn)行了回顧性分析,他們的研究結(jié)果顯示：肺段切除組術(shù)后的5年DFS為94%,整體5年生存率為91%,與肺葉切除術(shù)組相似(P=0.006); Mohiuddin等[139-140]研究發(fā)現(xiàn)：對(duì)于IA期的NSCLC患者,當(dāng)手術(shù)切緣距腫瘤邊緣增加到10 mm時(shí),相比5 mm的手術(shù)切緣,能降低45%的腫瘤局部復(fù)發(fā)率；距腫瘤邊緣15 mm應(yīng)該是最佳的手術(shù)切緣距離,當(dāng)切緣的繼續(xù)增加時(shí),局部復(fù)發(fā)率并不會(huì)繼續(xù)降低。但根據(jù)目前的文獻(xiàn)報(bào)導(dǎo),目前尚無(wú)獲得廣泛認(rèn)可的最佳的合適的手術(shù)切緣距離,原則上應(yīng)大于腫瘤邊緣2 cm或大于腫瘤最大徑。2.根據(jù)年齡和合并癥選擇的條件：最初肺段切除術(shù)只用于心肺功能差或高齡早期肺癌患者,高齡肺癌患者進(jìn)行肺部切除手術(shù)的并發(fā)癥發(fā)生率和病死率都會(huì)升高,因此該部分的患者不適合行標(biāo)準(zhǔn)的肺葉切除術(shù)。一項(xiàng)來(lái)源于SEER數(shù)據(jù)庫(kù)的14555例NSCLC患者的回顧性研究的結(jié)果顯示,75歲以上老年NSCLC患者接受肺葉切除術(shù)或亞肺葉切除術(shù)后的總體生存情況沒(méi)有明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)上的差異。Smith等[147]的回顧性研究結(jié)果同樣顯示,I A期NSCLC行肺葉切除與行解剖性肺段切除的生存率和復(fù)發(fā)率相當(dāng),但行肺葉切除術(shù)在≤70歲的患者中具有生存率方面的優(yōu)勢(shì)。ACOSOG Z4032的三期臨床研究結(jié)果[143]表明：中位狀態(tài)的FEV,占用力肺活量百分率(FEV.%)和DLCO分別為50%和46%的肺癌患者中,肺段切除術(shù)后30 d和90 d的病死率分別為1.4%和2.7%[144,145],比接受肺葉切除術(shù)的要明顯降低。其他的多項(xiàng)研究結(jié)果顯示,心肺功能差的高齡早期肺癌患者接受肺段切除術(shù)安全、有效,與標(biāo)準(zhǔn)的肺葉切除術(shù)相比,其遠(yuǎn)期復(fù)發(fā)率、DFS和總體生存率沒(méi)有明顯差異,且圍手術(shù)期的病死率相似[146]。美國(guó)的Ahorki等[148]總結(jié)了國(guó)際早期肺癌行動(dòng)計(jì)劃(International Eady LungCancer Action Program, I-ELCAP)研究中347例腫瘤最大直徑≤3 cm實(shí)性肺結(jié)節(jié)患者的治療結(jié)果,其中有294例患者接受了肺葉切除,53例患者接受了亞肺葉切除,他們術(shù)后10年生存率分別為85%和86%,進(jìn)一步對(duì)腫瘤最大直徑≤2cm的肺癌進(jìn)行分析,他們的10年生存率分別為88%和84%,兩者均無(wú)明顯差異。3.根據(jù)特殊的病理類型進(jìn)行選擇：磨玻璃樣結(jié)節(jié)(ground glass opacity, GGO)是的一種特殊類型的早期肺癌病變,大多經(jīng)胸部CT篩查發(fā)現(xiàn),多為原位腺癌或微侵襲腺癌。根據(jù)臨床研究,原位腺癌或微侵襲腺癌患者,行亞肺葉切除術(shù),5年DFS可達(dá)到100%[149,150]。因此,GGO患者接受創(chuàng)傷性更小的亞肺葉切除術(shù),臨床獲益更大。Sugi等[151]對(duì)I A期的GGO患者進(jìn)行了相關(guān)研究,發(fā)現(xiàn)結(jié)節(jié)1.5 cm或GGO成分75%的I A期周?chē)蚇SCLC患者,行胸腔鏡肺楔形切除后,5年DFS達(dá)100%；結(jié)節(jié)大小為1.5～2.0 cm、以GGO成分為主的I A期周?chē)蚇SCLC患者,行解剖性肺段切除并聯(lián)合縱隔淋巴結(jié)采樣術(shù),其5年DFS同樣達(dá)到90.5%,兩者均和實(shí)行標(biāo)準(zhǔn)的肺葉切除術(shù)的治療效果相當(dāng)。所以,在這種特殊的病理類型的肺部疾病(GGO)中,手術(shù)方式的選擇,必須要依據(jù)腫瘤的大小、GGO的成分構(gòu)成、保持足夠的手術(shù)切緣這三個(gè)條件來(lái)進(jìn)行。近期Nakao等[152]報(bào)告了一項(xiàng)26例患者,隨訪10年,T1NOM0, IA期的周?chē)虶GO的研究結(jié)果,26例患者均接受了亞肺葉切除術(shù),5年的復(fù)發(fā)率為0,5年后有4例肺腺癌患者出現(xiàn)了復(fù)發(fā)。該研究結(jié)果給我們帶來(lái)了新的思考：1.5年生存率,作為早期肺癌行肺段切除術(shù)后的一個(gè)療效評(píng)估的終點(diǎn)隨訪指標(biāo),是否適合?2.對(duì)于早期的肺癌,如原位癌和GGO的患者,是否有必要延長(zhǎng)觀察總體的生存期?4.常見(jiàn)的解剖性肺段切除：左上葉的固有段切除、舌段切除、雙肺下葉背段、基底段、尖段切除術(shù),這些肺段的解剖辨認(rèn)比較明確,可操作性高；上葉前段、后段切除術(shù),手術(shù)操作的難度較大,肺段定位的準(zhǔn)確性低,較少采用；另外,雙肺上葉S1-3段的早期肺癌,行肺段切除術(shù)后,腫瘤的局部復(fù)發(fā)率可高達(dá)23%,合適采用聯(lián)合的肺段切除[153]。5.采取解剖性肺段切除術(shù)式的先決條件：分別對(duì)肺門(mén)(N2)、肺段支氣管旁、縱膈淋巴結(jié)(N1)進(jìn)行取樣、送快速冰凍病理檢驗(yàn)。結(jié)果回報(bào)為陰性,可行解剖性肺段切除術(shù),如結(jié)果為陽(yáng)性,應(yīng)改為行標(biāo)準(zhǔn)的肺葉切除術(shù)或聯(lián)合肺段切除術(shù)[154]。隨著我國(guó)工業(yè)水平的不斷發(fā)展,環(huán)境污染情況也日益嚴(yán)重,加上人口老年化的加劇,癌癥已成為我國(guó)老年人死亡的主要原因之一,而肺癌更是老年人(好發(fā)于60-75歲患者)癌癥致死的第一因素。老年肺癌患者臨床病理生理特點(diǎn)主要為合并有多種其他器官的慢性并發(fā)癥,如心律失常、冠心病、慢性支氣管炎、糖尿病等；這些合并癥和大大的影響了這類患者的手術(shù)方式的選擇及術(shù)后的恢復(fù)。更由于老年患者全身各器官生理功能均有所減退,肺呼吸功能較差,常規(guī)的胸部手術(shù)治療往往會(huì)對(duì)老年患者循環(huán)和呼吸功能產(chǎn)生較大的影響,術(shù)后各種并發(fā)癥的發(fā)生率高。因此,對(duì)于老年的肺癌患者應(yīng)根據(jù)其全身情況及病情做出全面評(píng)估,并選擇適當(dāng)?shù)氖中g(shù)治療方式。雖然老年早期肺癌患者手術(shù)治療具有較高的風(fēng)險(xiǎn),但手術(shù)治療法仍然為治療早期肺癌的最主要的治療手段[116-120]。接受肺部手術(shù)的老年的非小細(xì)胞肺癌病人,通常會(huì)因?yàn)榘橛袊?yán)重的心、肺及其他器官功能的異常,而無(wú)法耐受正常的肺葉完整切除。因而,對(duì)這類高危的老年肺癌患者更適合應(yīng)用一些創(chuàng)傷性更小的手術(shù)操作來(lái)對(duì)待[5-7]。與傳統(tǒng)的肺葉切除術(shù)相比較,解剖性的肺段切除術(shù),既能更好保護(hù)肺功能,同時(shí)達(dá)到去除了病灶的目的[15]。所以,解剖性肺段切除聯(lián)合系統(tǒng)性的淋巴結(jié)清掃被認(rèn)為是治療心肺功能差的早期原發(fā)性肺癌患者的最佳選擇,特別是I A期NSCLC患者[8]。另外,隨著患者年齡的增大,常規(guī)的胸外科手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)也會(huì)逐步上升[13],只有更加簡(jiǎn)化的手術(shù)操作,才能降低手術(shù)對(duì)該類患者所帶來(lái)的風(fēng)險(xiǎn)。因此,肺葉的局部切除,和簡(jiǎn)化的淋巴結(jié)清掃,不但減少了手術(shù)的損傷,也縮短了手術(shù)的時(shí)間,往往能夠?yàn)檫@類患者帶來(lái)獲益。[14]但這也為我們帶來(lái)了另一個(gè)思考,簡(jiǎn)化的淋巴結(jié)清掃對(duì)腫瘤的轉(zhuǎn)移,會(huì)不會(huì)帶來(lái)不利的影響?對(duì)于IB期的NSCLC患者,這樣的手術(shù)切除范圍是否足夠?對(duì)腫瘤的遠(yuǎn)期療效是否存在影響?這些問(wèn)題都需要我們?nèi)ミM(jìn)一步去探討。另一方面,胸腔鏡下老年病人解剖性肺段切除術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)會(huì)隨著胸腔鏡肺葉切除和淋巴結(jié)切除技術(shù)的不斷成熟度而大大降低,年齡也不再是該類病人的胸腔鏡手術(shù)的障礙了[16]。但根據(jù)目前的臨床報(bào)道,我們?nèi)匀粵](méi)有足夠的大樣本臨床資料的證據(jù)來(lái)支持,應(yīng)用胸腔鏡下解剖性肺段切除術(shù)治療IB期NSCLC(腫瘤直徑2,≤3厘米)的肺癌患者,在長(zhǎng)期療效和生存率有明確的臨床統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。解剖性的肺段切除手術(shù)治療該類老年肺癌患者時(shí),能否延長(zhǎng)患者的遠(yuǎn)期的生存率,如何通過(guò)手術(shù)操作技巧的提高來(lái)減少并發(fā)癥的發(fā)生,如何能促使患者術(shù)后的快速康復(fù),如何能提高患者日后的生活質(zhì)量,這些都是尚待我們?nèi)ソ鉀Q的問(wèn)題。由于老年肺癌患者機(jī)體的生理及代謝功能會(huì)有所降低,加上老女人的腫瘤組織的活性較低,發(fā)展較慢,如若對(duì)其采取合適的手術(shù)方式進(jìn)行治療,有助于延長(zhǎng)該類患者的生命。因此,我們?cè)O(shè)計(jì)了該項(xiàng)研究,其目的在于評(píng)估胸腔鏡下解剖性肺段切除聯(lián)合系統(tǒng)的淋巴清掃術(shù),在老年,高危,IB期(pT狀態(tài):2cm,≤3cm)非小細(xì)胞肺癌患者中的有效性,安全性及長(zhǎng)期的療效。目的探討電視胸腔鏡下解剖性肺段切除聯(lián)合系統(tǒng)的淋巴結(jié)清掃在治療老年高危IB期(pT狀態(tài): 2cm,≤3cm)非小細(xì)胞肺癌患者的長(zhǎng)遠(yuǎn)療效及影響預(yù)后的相關(guān)因素。方法2008年8月到2010年12月間,242老年人(≥65歲)被隨機(jī)分為高危組和常規(guī)風(fēng)險(xiǎn)組。所有病人均術(shù)前均通過(guò)穿刺活檢或者術(shù)后病理結(jié)果確診為非小細(xì)胞肺癌,并診斷為IB期,(pT狀態(tài)：2cm,≤3cm),所有的病人均由相同的手術(shù)團(tuán)隊(duì)完成手術(shù)。我們將高危組患者定義為：伴有嚴(yán)重心、肺功能患者其他系統(tǒng)器官的功能障礙,并制定了相關(guān)的標(biāo)準(zhǔn)。對(duì)高位組的病人,我們采用了胸腔鏡下解剖性肺段切除和系統(tǒng)性淋巴清掃術(shù)。傳統(tǒng)組的患者,我們定義為患者有足夠的心肺功能儲(chǔ)備,沒(méi)有合并其他系統(tǒng)器官功能障礙。對(duì)傳統(tǒng)風(fēng)險(xiǎn)組的患者,我們采用了傳統(tǒng)的胸腔鏡下葉切除術(shù)和系統(tǒng)性淋巴清掃術(shù)進(jìn)行治療。病人所有的臨床數(shù)據(jù)和病理數(shù)據(jù)都被完整的記錄下來(lái)。臨床的結(jié)果均依據(jù)美國(guó)癌癥聯(lián)合委員會(huì)第七版非小細(xì)胞肺癌TNM分期標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)。我們對(duì)患者生存質(zhì)量,臨床效果,總生存,無(wú)瘤生存率,復(fù)發(fā)時(shí)間和復(fù)發(fā)率進(jìn)行了嚴(yán)格的隨訪、記錄,分析。統(tǒng)計(jì)學(xué)分析包括χ2測(cè)試和kaplan meier生存曲線,所有的統(tǒng)計(jì)學(xué)分析均在spss21軟件下完成。結(jié)果從2008年8月到2010年12月間,242名接受了手術(shù)治療的老年人(≥65歲)納入了該項(xiàng)研究,被劃分為高危組和常規(guī)風(fēng)險(xiǎn)組。其中,接受了解剖性肺段切除+系統(tǒng)性淋巴結(jié)清掃術(shù)的患者有116例,接受了肺葉切除術(shù)的患者126例。在兩組的數(shù)據(jù)比較中：肺段切除組的手術(shù)時(shí)間和失血量(78.0±35.0分鐘,78.0±35.0毫升)明顯低于傳統(tǒng)的肺葉切除組(108.0±25.0分鐘,108.0±25.0毫升)。兩組病人在手術(shù)的過(guò)程中均沒(méi)有出現(xiàn)死亡病例。解剖性肺段切除組的整體生存率和患者的無(wú)瘤生存率分別為：62.07%和29.31%,傳統(tǒng)的肺葉切除組的整體生存率和患者的無(wú)瘤生存率分別為：63.49%和33.33%,兩者無(wú)顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P0.5)。解剖性肺段切除組和傳統(tǒng)的肺葉切除組的復(fù)發(fā)率分別為13.79%和12.70%,兩者同樣無(wú)顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P0.5)。結(jié)論解剖性肺段切除聯(lián)合系統(tǒng)性淋巴結(jié)清掃治療老年,高危,IB期(pT狀態(tài)：2cm,≤3cm)非小細(xì)胞肺癌患者,創(chuàng)傷少,安全,長(zhǎng)期療效明確。
[Abstract]:......
【學(xué)位授予單位】：南方醫(yī)科大學(xué)
【學(xué)位級(jí)別】：博士
【學(xué)位授予年份】：2016
【分類號(hào)】：R734.2

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本文編號(hào)：1430040