本文關(guān)鍵詞：經(jīng)鎖骨下及股靜脈途徑置入冠狀竇電極在心電生理介入培訓(xùn)中運(yùn)用的臨床對比研究

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【摘要】：第一部分經(jīng)鎖骨下靜脈及股靜脈途徑置入冠狀竇電極安全性及有效性的比較近年來,心律失常的介入診治取到飛速發(fā)展,電生理檢查(Electrophy siology Study, EPS)及射頻消融(radio-frequency catheter ablation, RFCA)已成為臨床心律失常的常規(guī)診治方法,電生理醫(yī)師的培訓(xùn)也逐漸受到業(yè)內(nèi)的重視。EPS及RFCA常需放置冠狀靜脈竇(Coronary Sinus, CS)電極,目前大部分電生理室選擇鎖骨下靜脈途徑(Subclavian Vein Access, SVA)或股靜脈途徑(Femoral Vein Access, FVA)放置。經(jīng)鎖骨下靜脈置入電極存在以下不足：1.因鎖骨下靜脈穿刺缺乏直接的定位標(biāo)志,人群中鎖骨下靜脈走形變異較大,尤其是高齡患者,這個穿刺帶來較大的難度；同時,由于鄰近重要臟器,鎖骨下靜脈穿刺容易出現(xiàn)氣胸及血?dú)庑�、誤入鎖骨下動脈等嚴(yán)重并發(fā)癥。受鎖骨和肋骨之間解剖結(jié)構(gòu)的影響,穿刺點(diǎn)不易壓迫止血,當(dāng)鞘管誤入鎖骨下動脈時可引起大出血,常需外科拔除,處理不當(dāng)可導(dǎo)致死亡。2.經(jīng)鎖骨下靜脈放置固定彎型冠狀竇電極,當(dāng)存在心房增大、冠狀竇開口變異時,電極放置難度大。而穿刺股靜脈放置可控彎冠狀竇電極,在解剖上,由于遠(yuǎn)離重要臟器,可以避免上述嚴(yán)重并發(fā)癥,同時可調(diào)彎電極增加了電極操控能力,其在臨床中運(yùn)用越來越多。這兩種方式放置CS電極孰優(yōu)孰劣尚缺乏報道。我們展開我們的研究比較兩種方法放置CS電極的有效性及安全性。1.對象和方法1.1對象選取2010-01至2012-05于南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院心內(nèi)科行電生理檢查和/或射頻消融的患者,根據(jù)其冠狀竇電極置入方法分為兩組：鎖骨下靜脈組穿刺鎖骨下靜脈放置固定彎十極CS電極(321例)和股靜脈組穿刺股靜脈放置可調(diào)彎十極CS電極(320例)。1.2方法入院后完成心電圖、胸片、心臟彩超等常規(guī)檢查,擇期行EPS/RFCA術(shù)。穿刺及電極置入：1)鎖骨下靜脈組：患者去枕仰臥,常規(guī)消毒,穿刺部位選擇左側(cè)鎖骨中外1/3處下方1cm處。按Seldinger法進(jìn)行,穿刺針連接于10ml一次性注射器,針頭斜面朝向足側(cè),破皮后緊貼皮膚或與皮膚成30°,針頭指向胸骨上凹與喉結(jié)之間,邊進(jìn)針邊回抽,回抽到血液并通暢,再送/入0.1-0.2cm,然后經(jīng)穿刺針芯送入導(dǎo)絲。透視確定導(dǎo)絲進(jìn)入上腔靜脈后,置入6F血管鞘。沖管后下送入10極冠狀竇電極至右房,調(diào)整電極頭端指向左側(cè),尋找竇口,旋轉(zhuǎn)及推送電極送入冠狀靜脈。2)股靜脈組：穿刺右側(cè)股靜脈,左手食指、中指及無名指并攏,指尖呈一直線,在腹股溝韌帶中點(diǎn)下方2-3cm處,先觸及股動脈搏動,確定股動脈走行。以股動脈內(nèi)側(cè)0.5cm處與腹股溝皮褶線交點(diǎn)為穿刺點(diǎn)。按Seldinger法進(jìn)行。右手持針,針頭斜面朝上,針體與皮膚呈30-45°,沿股動脈走行進(jìn)針,邊進(jìn)針邊回抽,回抽到血液并通暢后再送入0.1-0.2cm,然后經(jīng)穿刺針芯插入導(dǎo)絲,確定在靜脈后置入6F血管鞘,沖管后送入可調(diào)彎十極冠狀竇電極,打一小彎并垂直指向脊柱右緣,送入竇口后松彎,推送并順時針旋轉(zhuǎn)導(dǎo)管。穿刺成功定義為：成功建立預(yù)期靜脈入路并未出現(xiàn)相關(guān)并發(fā)癥；穿刺失�。何唇㈩A(yù)期靜脈入路或出現(xiàn)穿刺并發(fā)癥；冠狀竇電極置入成功、失敗分別定義為靜脈入路建立后成功及未能置入電極；總成功率：靜脈穿刺和電極置入均成功,并未發(fā)生并發(fā)癥。比較兩組穿刺成功率、放置冠狀竇電極的時間、放置成功率及并發(fā)癥發(fā)生情況。1.3統(tǒng)計學(xué)分析使用SPSS 13.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析,顯著性水平設(shè)為0.05(雙側(cè))。計數(shù)資料以頻數(shù)表示,計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(X±S)表示。計數(shù)資料組間比較采用Chi-square檢驗或者Fisher確切概率檢驗；計量資料組間比較采用兩組樣本均數(shù)t檢驗或者M(jìn)ann-Whitney U檢驗。所有比較均為雙側(cè),p0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。2.結(jié)果鎖骨下靜脈組中317例靜脈穿刺成功(穿刺成功率98.8%),3例術(shù)后胸片檢查發(fā)現(xiàn)氣胸,1例因誤置入鞘管到鎖骨下動脈而被迫停止手術(shù),氣胸患者中1例因肺壓縮面積大于30%行閉式引流術(shù),另2例經(jīng)保守治療后自行吸收,該組并發(fā)癥發(fā)生率為1.2%。該組320例置入鞘管的患者中307例成功置入冠狀竇電極,置入電極成功率為95.9%。13例(4.1%)電極放置失敗的改為經(jīng)股靜脈途徑,12例成功放置電極。股靜脈組共333例(鎖骨下靜脈組電極置入不成功者改為股靜脈途徑13例,該組實(shí)際人數(shù)：320+13=333)均穿刺成功,其穿刺成功率為100%,3例置入冠狀靜脈電極失敗,置入電極成功率為99.1%。此3例未能置入電極者行逆行冠狀靜脈造影后經(jīng)股靜脈成功置入電極。股靜脈組電極置入成功率高于鎖骨下靜脈組,差別有統(tǒng)計學(xué)意義(99.1%w 95.9%,p0.01)。鎖骨下靜脈組并發(fā)癥發(fā)生率稍高于股靜脈組,但未達(dá)到統(tǒng)計學(xué)差別。兩組見穿刺成功率(98.8%vs 100%).曝光時間(77±40s vs(75±46s,p0.05),無顯著差別�？偝晒β使伸o脈組顯著高于鎖骨下靜脈組(99.1% vs 95.9%,p0.01)。3.結(jié)論經(jīng)股靜脈及鎖骨下靜脈途徑放置冠狀竇電極均具有較高的成功率及低并發(fā)癥發(fā)生率,經(jīng)股靜脈途徑功率高于鎖骨下靜脈途徑,并可避免氣胸、血?dú)庑�、誤入鎖骨下動脈等嚴(yán)重并發(fā)癥。建議在電生理檢查和/或射頻消融中常規(guī)運(yùn)用。第二部分經(jīng)鎖骨下靜脈及股靜脈放置冠狀竇電極學(xué)習(xí)曲線的比較隨著電生理技術(shù)的發(fā)展、電生理手術(shù)的推廣,需要培養(yǎng)大批心電生理醫(yī)師,電生理培訓(xùn)也因此越來越受到重視。但射頻消融術(shù)式較多,受培訓(xùn)者培需要的訓(xùn)時間往往較長,如何在不影響培訓(xùn)結(jié)果的前提下加快培訓(xùn)、縮短其學(xué)習(xí)曲線的具有重要價值。在電生理手術(shù)中,常需要放置冠狀竇電極,這也是受訓(xùn)者培訓(xùn)的培訓(xùn)的重要課程,如何縮短其學(xué)習(xí)曲線可優(yōu)化培訓(xùn)。如同其他操作技術(shù),新手在不斷的操作中積累經(jīng)驗,需要一定數(shù)量的次數(shù)操作培訓(xùn)才能較為熟練。在導(dǎo)管室中,往往存在這種情況,病人心動過速已經(jīng)發(fā)作,但是冠狀竇電極尚未置入,不能明確鑒別心動過速類型。而不少心動過速又不易被誘發(fā),冠狀竇電極的延遲放置將錯失良機(jī)。目前關(guān)于冠狀竇電極放置學(xué)習(xí)曲線的資料較少,De Ponti R等報道通過3D高仿真模擬器學(xué)習(xí),可縮短冠狀竇電極放置的學(xué)習(xí)曲線,但3D模擬器并未得到廣泛使用,有無其他方法優(yōu)化培訓(xùn)呢?根據(jù)我們的經(jīng)驗,可調(diào)彎電極增加了電極的可控性,操作者可較為容易地調(diào)整電極的走向,理論上可能優(yōu)化冠狀竇電極的放置、縮短學(xué)習(xí)曲線。本研究的主要目的是對比經(jīng)股靜脈及鎖骨下靜脈放置冠狀竇電極的學(xué)習(xí)曲線。1.資料和方法1.1研究對象2012年1月至2014年9月,連續(xù)8名(7男,32±4.6歲)于我院進(jìn)行心電生理培訓(xùn)的醫(yī)師,他們先統(tǒng)一進(jìn)行同樣的學(xué)習(xí)課程、手術(shù)觀摩后進(jìn)行實(shí)踐操作培訓(xùn)。根據(jù)病人的隨機(jī)結(jié)果,隨機(jī)通過鎖骨下靜脈及股靜脈進(jìn)行放置冠狀竇電極。入選試驗的病人為同期于我院進(jìn)行電生理和/或射頻消融患者,其入選及排除條件如下述。術(shù)前檢測出凝血時間、血常規(guī)、電解質(zhì)、肝功能、腎功能、常規(guī)心電圖、經(jīng)胸心臟超聲、胸部正側(cè)位片,予備皮、術(shù)前禁食,簽署手術(shù)知情同意書。所有病人術(shù)前停用抗心律失常藥物5個半衰期以上。入選條件：1)我院行射頻消融或電生理手術(shù)患者；2)年齡在18-80歲之間；3)鎖骨下靜脈或股靜脈入路可成功建立。排除條件：1)年齡18歲或80歲；2)所經(jīng)血管存在狹窄或永存左上腔靜脈或冠狀靜脈竇開口畸形。1.2主要器材數(shù)字減影血管造影機(jī)(DSA) (Micro Maxx HFL386,西門子公司,德國)；射線檢測儀RiranhaX及外置R100B散射線探頭 (RTI公司,瑞典)；固定彎冠狀竇十極電極(901533, APT Medical, Shenzhen, China);可調(diào)彎冠狀竇十極電極 (901675,APT Medical,Shenzhen,China)；多功能監(jiān)護(hù)儀 (PHLIPSMP50,PHLIPS公司,荷蘭)。1.3方法受訓(xùn)過程：8位受訓(xùn)者先統(tǒng)一進(jìn)行理論課程、靜脈穿刺、電極放置的操作觀摩,然后進(jìn)行考核,考核通過后進(jìn)行實(shí)踐操作培訓(xùn)。1)穿刺靜脈：穿刺置管方法：1.體位：患者去枕仰臥,穿刺鎖骨下靜脈時頭偏向?qū)?cè),兩肩胛間摯一小枕,雙肩后展,使鎖骨中段抬高,頭稍偏向穿刺側(cè)再轉(zhuǎn)向?qū)?cè)。2.常規(guī)頸、胸、肩部皮膚消毒,鋪無菌手術(shù)單。3.2%利多卡因逐層局部浸潤麻醉。4.抽取肝素生理鹽水,充盈鞘管。5.鎖骨下靜脈：穿刺部位選擇鎖骨中內(nèi)1/3處下緣下1cm,針尖指向胸鎖乳突肌胸骨頭與鎖骨的夾角上緣處。穿刺針與胸壁夾角小于300,針尖斜面朝內(nèi)下方,進(jìn)入皮下后維持負(fù)壓,緩慢進(jìn)針,邊進(jìn)針邊回抽,當(dāng)有落空感并見大量靜脈回血,再進(jìn)針0.1-0.2cm,使穿刺針整個斜面在血管腔內(nèi)。股靜脈：左手食指、中指及無名指并攏,指尖呈一直線,在腹股溝韌帶中點(diǎn)下方2-3cm處,先摸及股動脈搏動,明確股動脈走行。以股動脈內(nèi)側(cè)0.5cm與腹股溝皮褶線交點(diǎn)為穿刺點(diǎn)。按Seldinger法進(jìn)行。右手持針,針頭斜面朝上,針體與皮膚呈.30-45°,沿股動脈走行進(jìn)針,邊進(jìn)針邊回抽,當(dāng)有落空感并見大量靜脈回血,再進(jìn)針0.1-0.2cm,使穿刺針整個斜面在血管腔內(nèi)。6.經(jīng)穿刺針緩慢送入導(dǎo)絲,導(dǎo)絲的J形自然彎曲方向朝穿刺針斜面方向置入。退出穿刺針,沿導(dǎo)絲置入6F血管鞘(鎖骨下靜脈時透視確認(rèn)為導(dǎo)絲在上腔靜脈后),當(dāng)鞘管置入預(yù)定深度時,緩慢抽出導(dǎo)絲。用含肝素生理鹽水注射器回抽,見鞘管內(nèi)回血通暢,隨即注入鹽水沖管。2)電極的放置：穿刺完成后經(jīng)血管鞘送入CS十極電極,我們常規(guī)使用左前斜(LAO 45°),操作者可根據(jù)需要調(diào)整為其他體位。先將電極經(jīng)鞘管送入,到達(dá)右心房下部,右前斜位(RAO 30°)時可看到在脊柱前緣有一透亮環(huán),此為房室溝,透亮環(huán)的底部為冠狀竇口,先順時針或逆時針方向旋轉(zhuǎn)將電極送達(dá)透亮環(huán)的底部,然后再逆時針旋轉(zhuǎn)導(dǎo)管,使電極指向左后,朝冠狀竇口內(nèi)推送,當(dāng)見導(dǎo)管呈特征性的上下跳動時,提示電極已進(jìn)入冠狀竇口。后前位(AP)時,先將導(dǎo)管送達(dá)右心房的底部,電極頭端抵到三尖瓣環(huán)中下三分之一,至脊柱中點(diǎn)附近、高度在心影下緣上一個椎體,逆時鐘方向旋轉(zhuǎn)電極,見導(dǎo)管上下擺動將電極進(jìn)一步送入至冠狀竇遠(yuǎn)端。LAO 45°投照位,電極到達(dá)右心房的下部后,旋轉(zhuǎn)電極將其頭端垂直指向脊柱,向前推送電極,透射下見電極呈特征性的上下跳動,電極遠(yuǎn)端跨過脊柱,此時電極已進(jìn)入冠狀竇,繼續(xù)推送,電極走行無阻力呈U型,遠(yuǎn)端達(dá)到心影左緣,提示電極放置成功。放置過程中如有阻力,則退出少許,輕輕左右轉(zhuǎn)動電極同時邊旋轉(zhuǎn)邊推送。應(yīng)注意電極的形狀,如彎曲不自然,表明電極前端有阻力,應(yīng)回撤導(dǎo)管。如穿刺5次未成功或出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥或放置冠狀竇20分鐘未成功,則換由培訓(xùn)導(dǎo)師操作。每位受訓(xùn)者,每一種途徑均放置電極20-30次,每5次操作,劃分為一個階段。3)測試條件：術(shù)中選擇的程序是心血管介入診療中常用的EP模式,脈沖透視頻率選擇7.5fps,7'放大率。4)觀察指標(biāo)：并發(fā)癥發(fā)生率(與穿刺及導(dǎo)管操作相關(guān)的并發(fā)癥,包括穿刺部位血腫、氣胸、血?dú)庑�、動靜脈瘺、心包填塞等。)；操作時間、曝光時間及曝光量(從開始放置到穩(wěn)定放置電極,曝光量指放置電極過程中的患者放射暴露量)。比較兩組上述各指標(biāo)情況及受訓(xùn)者學(xué)習(xí)曲線。1.4統(tǒng)計學(xué)分析用SPSS13.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析,顯著性水平設(shè)為0.05(雙側(cè))。計數(shù)資料以頻數(shù)表示,計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示(又±S)。計數(shù)資料組間比較采用Chi-square檢驗或者Fisher'S確切概率檢驗,計量資料組間比較采用兩組樣本均數(shù)t檢驗或者M(jìn)ann-Whitney U檢驗。所有比較均為雙側(cè),p0.05認(rèn)為有統(tǒng)計學(xué)意義。2.結(jié)果在第一階段兩種途徑操作時間為512.8±247.3 vs 476.7±279.0s(SVA vsFVA,下同,p0.05),曝光時281.5±123.3s vs 253.9±155.9s(P0.05),曝光量(586.5±269.5 uGym2 vs 511.7±278.0uGym2,p0.05)。在第二階段兩種途徑操作時間為240.2±89.3s vs 175.8±80.7s(SVA vs FVA,下同,p0.05),曝光時274.9±107.7 vs 111.3±46.9s(p0.05),曝光量150.1±59.6Gym2 vs 176.1±109.9Gym2(p0.05)。在第三階段：股靜脈途徑操作時間為154.2±55.8s vs110.5±43.4sp0.05),曝光時99.7±25.5s vs 74.8±29.8 s(p0.05),曝光量150.1±59.6vs 101.7±38.3 uGym2(p0.05)。在第二及第三階段,經(jīng)股靜脈途徑放置冠狀竇電極,受訓(xùn)者操作時間、曝光時間及曝光量小于經(jīng)鎖骨下靜脈。在熟練期兩種途徑操作時間為TPT 94.7±26.5s vs 99.3±34.7s(non-significant NS),曝光時間64.7±20.3s vs 66.1±23.1s(NS),曝光量85.2±31.3 vs 87.9±40.6 uGym2(NS)。操作時間下降一半所需的平均操作次數(shù)4.3±1.5 vs 2.8±0.5p0.05),達(dá)到熟練水平所需的平均操作次數(shù)14.4±1.7 Vs 10.5±2.5(p0.05)。3.結(jié)論兩種途徑放置冠狀竇電極均安全有效,股靜脈途徑受訓(xùn)者有更短的學(xué)習(xí)曲線。
【關(guān)鍵詞】：股靜脈 鎖骨下靜脈 可調(diào)彎電極 固定彎電極
【學(xué)位授予單位】：南方醫(yī)科大學(xué)
【學(xué)位級別】：碩士
【學(xué)位授予年份】：2015
【分類號】：R541.7
【目錄】：

• 摘要3-10
• ABSTRACT10-19
• 前言19-23
• 第一章 經(jīng)鎖骨下靜脈及股靜脈途徑置入冠狀竇電極安全性及有效性的比較23-30
• 1. 背景及目的23
• 2. 對象和方法23-24
• 2.1 對象23
• 2.2 主要器材23-24
• 2.3 方法24
• 2.4 統(tǒng)計學(xué)分析24
• 3. 結(jié)果24-26
• 3.1 兩組均衡性檢驗24-25
• 3.2 兩組CS放置結(jié)果25-26
• 4. 討論26-30
• 第二章 經(jīng)鎖骨下靜脈及股靜脈途徑置入冠狀竇電極學(xué)習(xí)曲線的比較30-56
• 1. 資料和方法32-38
• 1.1 研究對象32-33
• 1.2 主要器材33
• 1.3 方法33-37
• 1.4 統(tǒng)計學(xué)分析37-38
• 2. 結(jié)果38-50
• 2.1 般資料38-39
• 2.2 并發(fā)癥39-40
• 2.3 學(xué)習(xí)曲線40-50
• 3. 討論50-55
• 4. 結(jié)論55
• 5. 本研究的不足之處55-56
• 參考文獻(xiàn)56-60
• 攻讀學(xué)位期間發(fā)表論文60-62
• 致謝62-64

【共引文獻(xiàn)】

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本文編號：1121213