本文關(guān)鍵詞：三種微創(chuàng)術(shù)式治療嵌頓性輸尿管上段結(jié)石的臨床對(duì)照研究

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【摘要】：背景近年來(lái),隨著人們生活水平的提高,以及生活方式和飲食習(xí)慣的改變,國(guó)內(nèi)人群中泌尿系結(jié)石的患病率呈逐年上升趨勢(shì),發(fā)病率為2%～5%,在南方地區(qū)高達(dá)5%～10%；年新發(fā)病率約為150～200/10萬(wàn)人。其中,輸尿管結(jié)石占泌尿系統(tǒng)結(jié)石的比例為33%-54%,而占上尿路結(jié)石的比例高達(dá)65%。90%以上的輸尿管結(jié)石是在腎內(nèi)形成而后降至輸尿管內(nèi)所致,原發(fā)于輸尿管內(nèi)的結(jié)石非常少見,除非有輸尿管梗阻病變。輸尿管上段嵌頓性結(jié)石是指位于第4腰椎下緣以上、停留于同一部位至少8周,并導(dǎo)致輸尿管梗阻的輸尿管結(jié)石。結(jié)石嵌頓的主要原因包括：①結(jié)石體積大,最大徑超過(guò)0.6cm；②結(jié)石部位或以下輸尿管息肉形成；③結(jié)石以下輸尿管狹窄或扭曲；④結(jié)石部位輸尿管及周圍有慢性炎癥。外科處理輸尿管結(jié)石的目的是在盡可能少的并發(fā)癥情況下完全清除結(jié)石、解除梗阻,而無(wú)論結(jié)石的位置和大小。輸尿管上段嵌頓性結(jié)石的治療一直是泌尿外科較棘手的問(wèn)題,由于嵌頓性結(jié)石多與輸尿管黏膜粘連或被息肉所包裹,傳統(tǒng)的體外沖擊波碎石術(shù)(ESWL)對(duì)其難以奏效,現(xiàn)多采用經(jīng)尿道輸尿管鏡碎石術(shù)(URL)、微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)(MPCNL)和腹膜后腹腔鏡輸尿管切開取石術(shù)(RLU)三種微創(chuàng)手術(shù)或開放手術(shù)。隨著腔鏡技術(shù)的普及和醫(yī)療器械的進(jìn)步,開放手術(shù)已基本被摒棄,微創(chuàng)手術(shù)已成為治療本病的主要方法。但這三種微創(chuàng)術(shù)式的療效及安全性等方面均存在差異,究竟孰優(yōu)孰劣,尚不能一概而論,需要進(jìn)一步的研究來(lái)證實(shí)。目的本課題通過(guò)總結(jié)URL、MPCNL和RLU治療嵌頓性輸尿管上段結(jié)石的手術(shù)方法、操作技巧、術(shù)中注意事項(xiàng)以及相關(guān)并發(fā)癥的防治等等,探討這三種微創(chuàng)術(shù)式治療嵌頓性輸尿管上段結(jié)石的臨床療效及安全性,為臨床選擇及推廣應(yīng)用提供理論依據(jù)。方法選取2012年1月～2014年2月間在中山市坦背醫(yī)院和中山市港口醫(yī)院泌尿外科住院的嵌頓性輸尿管上段結(jié)石患者256例。按手術(shù)方法不同分為URL組108例,MPCNL組117例,RLU組31例。所有患者均經(jīng)B超、CT、尿路平片(KUB)及(或)靜脈尿路造影(IVP)等檢查確診,結(jié)石位置位于第4腰椎下緣以上,停留于同一部位至少8周,并導(dǎo)致輸尿管梗阻。分別采用URL、MPCNL和RLU治療。觀察并比較三組手術(shù)時(shí)間、術(shù)后住院天數(shù)、術(shù)后需體外沖擊波碎石術(shù)(ESWL)治療的比率、并發(fā)癥狀、術(shù)后3d和1個(gè)月結(jié)石清除率等。采用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)量資料的比較采用單因素方差分析和g檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用x2檢驗(yàn)或校正x2檢驗(yàn)。以P0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。經(jīng)尿道輸尿管鏡碎石術(shù)(URL)：采用德國(guó)Wolf 6/7.5F輸尿管硬鏡和美國(guó)科醫(yī)人60w鈥激光碎石機(jī)。手術(shù)當(dāng)天行術(shù)前定位攝片再次明確結(jié)石位置,必要時(shí)根據(jù)結(jié)石位置調(diào)整手術(shù)方案,對(duì)于陰性結(jié)石采用B超或CT定位�；颊呷“螂捉厥换蛐迸P-截石位,采用連續(xù)硬膜外腔阻滯麻醉或全身麻醉,消毒鋪無(wú)菌巾單。F6或F8無(wú)氣囊導(dǎo)尿管插入膀胱,在輸尿管鏡直視下沿尿道進(jìn)入膀胱。在尋找到輸尿管開口后插入導(dǎo)絲,利用液壓沖水沖開輸尿管口,再用“直入法”或“上挑法”插入輸尿管開口,并在持續(xù)灌注下通過(guò)“旋轉(zhuǎn)”或“抖動(dòng)”輸尿管鏡,沿導(dǎo)絲逐步緩慢進(jìn)鏡。進(jìn)入盆段輸尿管后,一般黏膜光滑,管腔寬暢。至骨盆緣時(shí)可看到管壁傳導(dǎo)的髂動(dòng)脈搏動(dòng),這是輸尿管第二生理性狹窄的標(biāo)志。在進(jìn)鏡全過(guò)程中應(yīng)保持視野清晰,輸尿管鏡入輸尿管后要調(diào)低灌注壓力防止結(jié)石上移,必要時(shí)輸尿管鏡出水開關(guān)接負(fù)壓吸引,碎石時(shí)間斷開啟輸尿管鏡出水開關(guān)負(fù)壓吸引防止結(jié)石上移并吸出混濁液體清潔視野。進(jìn)鏡動(dòng)作要輕柔,否則容易損傷輸尿管,甚至造成穿孔。找到結(jié)石后,采用鈥激光碎石并鉗出碎石。對(duì)于輸尿管息肉,也可使用鈥激光消融,術(shù)畢退鏡,留置雙J管及導(dǎo)尿管。微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)(MPCNL):采用氣管內(nèi)插管全身麻醉,先于截石位膀胱鏡下向患側(cè)插入6F前端開口的輸尿管導(dǎo)管,后改行俯臥位,在B超引導(dǎo)下,于腋后線與肩胛下線之間12肋下、11肋間穿刺腎中盞或上盞。穿刺成功后,沿導(dǎo)絲行皮腎通道擴(kuò)張至18F,置入16-18F可剝離薄鞘,經(jīng)通道置入德國(guó)Wolf8/9.8F或6/7.5F輸尿管硬鏡。尋及輸尿管上段結(jié)石,沿輸尿管鏡內(nèi)通道插入鈥激光光纖,調(diào)節(jié)功率(設(shè)定為0.5-1.5J/8～15Hz)進(jìn)行碎石。術(shù)后輸尿管內(nèi)順行留置6F雙J管。合并同側(cè)腎結(jié)石者也可同時(shí)予以處理。腹膜后腹腔鏡輸尿管切開取石術(shù)(RLU)：術(shù)前常規(guī)行KUB定位,IVP和腎圖等了解結(jié)石部位、數(shù)目和患腎功能。采用氣管內(nèi)插管全麻,患者取健側(cè)900臥位,墊高腰橋。于腋中線髂嵴上2cmm處作一橫行2cmm皮膚切口。血管鉗交叉鈍性分離各肌層至腰背筋膜。在后腹腔推開一定空間,放入自制氣囊,充氣500ml擴(kuò)大腹膜后間隙后即時(shí)取出水囊。食指探入已擴(kuò)張的腹膜后間隙并在其引導(dǎo)下在腋后線骼嵴上兩橫指、髂前上棘前內(nèi)上方兩橫指各插入一個(gè)Trocar。右利手者右手位采用10mm Trocar,左手采用5mm Trocar,原切口放置10mm Trocar。腋中線Trocar放入腹腔鏡,另兩個(gè)Trocar放置操作器械。腹膜后間隙充入C02氣體,壓力12-15mmHgo推開腎旁脂肪,顯露側(cè)錐筋膜。沿腰方肌外緣縱向大范圍切開側(cè)錐筋膜和腎筋膜后葉(兩層合稱Gerota筋膜),看到腎周脂肪后,沿腎周脂肪與腰大肌間的腰肌前平面向內(nèi)側(cè)游離,在腰大肌的內(nèi)緣可以見到輸尿管。游離輸尿管,找到擴(kuò)張輸尿管與正常輸尿管之間的結(jié)石段輸尿管。用鉗夾時(shí)質(zhì)地較硬便可證實(shí)為結(jié)石。術(shù)者左手用無(wú)創(chuàng)抓鉗固定結(jié)石及輸尿管,用電鉤在結(jié)石位置縱行切開輸尿管,見到結(jié)石后用電鉤剜出結(jié)石或用分離鉗取出結(jié)石。先將雙J管向遠(yuǎn)端插入膀胱,抽出導(dǎo)絲,再向近端置入腎盂,檢查雙J管刻度,確認(rèn)遠(yuǎn)端進(jìn)入膀胱內(nèi)。用3-0無(wú)創(chuàng)可吸收線間斷縫合輸尿管切口2～3針。鹽水沖洗手術(shù)野,并將氣腹降到5mmHg,檢查無(wú)出血,經(jīng)10mm Trocar放置腹膜后引流管。結(jié)果1、除RLU組結(jié)石長(zhǎng)徑明顯長(zhǎng)于URL組和MPCNL組外(P0.01),三組在性別、年齡、病變分布及ESWL治療失敗的比率等方面比較,差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P0.05)。2、URL組、MPCNL組和RLU組手術(shù)時(shí)間分別為(45.9±5.7)min、(61.8±13.3) min和(82.7±20.9)min,三組間手術(shù)時(shí)間比較均有極顯著性差異(RLU組MPCNL組URL組,P0.01)。3、URL組、MPCNL組和RLU組術(shù)后住院天數(shù)分別為(3.2±0.7)d、(6.9±2.1)d和(5.1±0.8)d,三組間術(shù)后住院天數(shù)比較也有極顯著性差異(MPCNL組RLU組URL組,P0.01)。4、URL組、MPCNL組和RLU組術(shù)后3d的結(jié)石清除率分別為82.4%、93.2%和96.7%,術(shù)后1個(gè)月的結(jié)石清除率分別為87.0%、97.4和100%。MPCNL組和RLU組術(shù)后3d及術(shù)后1個(gè)月的結(jié)石清除率均顯著高于URL組(P0.05和P0.01),但MPCNL組與RLU組間術(shù)后3d及術(shù)后1個(gè)月的結(jié)石清除率比較,均無(wú)顯著性差異(P0.05)。5、URL組、MPCNL組和RLU組術(shù)后需結(jié)合ESWL治療的比率分別為12.0%、6.0%和3.2%,三組間術(shù)后需行ESWL治療的比率比較,差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P0.05)。6、URL組手術(shù)失敗5例,發(fā)熱3例,繼發(fā)輸尿管狹窄3例,并發(fā)癥發(fā)生率為10.2%(11/108)；MPCNL組手術(shù)失敗1例,發(fā)熱2例,繼發(fā)輸尿管狹窄4例,大出血2例,腎集合系統(tǒng)穿孔1例,并發(fā)癥發(fā)生率為8.5%(10/117)；RLU組手術(shù)失敗1例,發(fā)熱2例,漏尿1例,并發(fā)癥發(fā)生率為12.9%(4/31)。三組間并發(fā)癥發(fā)生率比較,差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P0.05)。結(jié)論1、URL、MPCNL和RLU均為治療嵌頓性輸尿管上段結(jié)石的有效方法,且安全可靠,并發(fā)癥少。2、URL利用人體自然腔道,操作簡(jiǎn)單,手術(shù)損傷小,手術(shù)時(shí)間及術(shù)后住院時(shí)間短,術(shù)后恢復(fù)快,可以同時(shí)處理輸尿管息肉、狹窄等疾病,但術(shù)中結(jié)石可能向上漂移,療效較MPCNL及RLU稍差。隨著輸尿管鏡工藝的改良及鈥激光碎石的普及,如6/7.5F甚至更細(xì)的小口徑輸尿管鏡的使用,URL治療輸尿管上段結(jié)石的成功率越來(lái)越高,而并發(fā)癥越來(lái)越少。3、MPCNL手術(shù)損傷稍大,對(duì)術(shù)者的技術(shù)要求較高,結(jié)石清除率高,可同時(shí)處理同側(cè)腎結(jié)石及腎盂輸尿管交界處狹窄,但住院時(shí)間較長(zhǎng),雖然目前4PCNL較PCNL穿刺的通道明顯減小,但手術(shù)仍存在出血及周圍臟器損傷的風(fēng)險(xiǎn)。4、RLU具有術(shù)中失血量少、疼痛輕、結(jié)石取凈率高、恢復(fù)快、住院時(shí)間短等優(yōu)點(diǎn),但手術(shù)難度相對(duì)較高,創(chuàng)傷較URL和MPCNL大,術(shù)中也有結(jié)石漂移至腎內(nèi)的可能,術(shù)后有輸尿管狹窄的風(fēng)險(xiǎn),要求術(shù)者熟練掌握腹腔鏡技術(shù)。5、泌尿外科醫(yī)師應(yīng)根據(jù)結(jié)石大小、位置、有無(wú)炎性息肉包裹、梗阻與腎積水程度、所擁有的設(shè)備和技術(shù)熟練程度,以及患者意愿等選擇合適的治療方法。我們認(rèn)為,對(duì)嵌頓性輸尿管上段結(jié)石的治療,如結(jié)石位置偏低,腎積水較輕可首選URL；對(duì)結(jié)石體積較大,停留時(shí)間較長(zhǎng)和腎積水較重者,可選擇MPCNL,URL失敗患者也可再行MPCNL;經(jīng)URL或MPCNL手術(shù)失敗者,可考慮采用RLU行補(bǔ)救治療。
【關(guān)鍵詞】：輸尿管結(jié)石 輸尿管鏡 鈥激光 經(jīng)尿道輸尿管鏡碎石術(shù) 微創(chuàng)經(jīng)皮腎穿刺取石術(shù) 腹膜后腹腔鏡輸尿管切開取石術(shù)
【學(xué)位授予單位】：南方醫(yī)科大學(xué)
【學(xué)位級(jí)別】：碩士
【學(xué)位授予年份】：2015
【分類號(hào)】：R699.4
【目錄】：

• 摘要3-8
• ABSTRACT8-17
• 第一章 前言17-27
• 1.1 輸尿管上段嵌頓性結(jié)石的治療方法18-22
• 1.1.1 經(jīng)尿道輸尿管鏡碎石術(shù)(URL)18-19
• 1.1.2 微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)(MPCNL)19-21
• 1.1.3 腹膜后腹腔鏡輸尿管切開取石術(shù)(RLU)21-22
• 1.1.4 開放手術(shù)治療22
• 1.2 選擇治療方法時(shí)應(yīng)考慮的因素22-25
• 1.2.1 結(jié)石因素22-24
• 1.2.2 臨床因素24-25
• 1.2.3 技術(shù)因素25
• 1.3 本研究的目的及意義25-27
• 第二章 對(duì)象與方法27-38
• 2.1 研究對(duì)象27
• 2.1.1 診斷標(biāo)準(zhǔn)[3-6,31]27
• 2.1.2 排除標(biāo)準(zhǔn)27
• 2.2 手術(shù)器械27-28
• 2.3 手術(shù)方法28-37
• 2.3.1 URL組28-31
• 2.3.2 MPCNL組31-35
• 2.3.3 RLU組35-37
• 2.4 評(píng)估指標(biāo)37
• 2.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法37-38
• 第三章 結(jié)果38-42
• 3.1 三組患者的基本資料比較38-39
• 3.2 三組臨床療效及并發(fā)癥比較39-42
• 第四章 討論42-55
• 4.1 經(jīng)尿道輸尿管鏡碎石術(shù)(URL)42-46
• 4.2 微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)(MPCNL)46-51
• 4.3 腹膜后腹腔鏡輸尿管切開取石術(shù)(RLU)51-53
• 4.4 三種微創(chuàng)術(shù)式的療效比較53-55
• 第五章 結(jié)論55-56
• 參考文獻(xiàn)56-61
• 附錄61-62
• 攻讀學(xué)位期間發(fā)表的論文及取得的成果62-63
• 致謝63-65

【參考文獻(xiàn)】

中國(guó)期刊全文數(shù)據(jù)庫(kù) 前3條

1 張旭,朱慶國(guó),馬鑫,何華,郭小林,陳忠,劉繼紅,楊為民,周四維,葉章群;后腹腔鏡輸尿管切開取石術(shù)26例[J];臨床泌尿外科雜志;2003年06期

2 李遜,曾國(guó)華,吳開俊,袁堅(jiān),單熾昌,陳文忠,郭彬,劉冠p，

本文編號(hào)：1074066