發(fā)布時(shí)間：2017-09-10 17:08

  本文關(guān)鍵詞：乙肝病毒母嬰傳播的病毒變異規(guī)律與乙肝疫苗免疫保護(hù)效果研究

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【摘要】：乙肝病毒(HBV)慢性感染是我國(guó)主要公共衛(wèi)生問(wèn)題。在HBV流行區(qū)，慢性乙肝主要由于母嬰傳播引起。嬰兒期感染HBV90%發(fā)展成慢性感染，最終約25%又進(jìn)展為肝硬化和肝細(xì)胞癌。1992年開(kāi)始我國(guó)將乙肝疫苗接種納入計(jì)劃免疫管理。由于疫苗免疫的普及和降低嬰幼兒HBV暴露等干預(yù)措施的實(shí)施，人群HBsAg陽(yáng)性率明顯下降。 我國(guó)目前在新生兒中推行的乙肝免疫方案為：新生兒出生后24小時(shí)內(nèi)盡早接種乙型肝炎疫苗，按照0、1、6月程序全程需接種3針；對(duì)HBsAg陰性母親的新生兒可用5μg或10μg酵母或10μg中國(guó)倉(cāng)鼠卵母細(xì)胞(CHO)乙型肝炎疫苗免疫；對(duì)HBsAg陽(yáng)性母親的新生兒，在出生后24小時(shí)內(nèi)盡早接種乙型肝炎高效價(jià)免疫球蛋白(HBIG)，劑量不小于100IU，同時(shí)接種10μg重組酵母或20μg CHO乙型肝炎疫苗，在1個(gè)月和6個(gè)月時(shí)再各接種1劑乙型肝炎疫苗，可顯著提高母嬰傳播阻斷的效果。 與大多數(shù)國(guó)家不同，多年來(lái)我國(guó)只生產(chǎn)5μg(啤酒酵母)重組乙肝疫苗，我國(guó)大部分地區(qū)還一直使用低劑量的5μg重組酵母乙肝疫苗，國(guó)際上對(duì)低劑量疫苗的免疫保護(hù)效果較為爭(zhēng)議。近年來(lái)我國(guó)有自主研發(fā)的高劑量重組乙肝疫苗上市，局部地區(qū)已在所有新生兒中推廣使用，但對(duì)新劑型疫苗的總體免疫保護(hù)效果還缺乏科學(xué)的現(xiàn)場(chǎng)考核。 現(xiàn)有資料表明，即使是接種高劑量乙肝疫苗或聯(lián)合接種HBIG，仍有5%左右的HBsAg陽(yáng)性母親的新生兒感染HBV。HBV母嬰傳播途徑主要為產(chǎn)前傳播(即宮內(nèi)感染)、產(chǎn)時(shí)傳播和產(chǎn)后傳播，一般認(rèn)為主動(dòng)和被動(dòng)免疫措施對(duì)HBV產(chǎn)時(shí)傳播和產(chǎn)后傳播的阻斷效果較滿意，但對(duì)宮內(nèi)已發(fā)生感染的嬰兒效果較差。宮內(nèi)傳播是當(dāng)前乙肝病毒母嬰傳播的最主要途徑，但我們對(duì)宮內(nèi)傳播及乙肝疫苗免疫阻斷失敗的原因和內(nèi)在機(jī)制仍不十分清楚。報(bào)道較多的危險(xiǎn)因素是母親HBeAg陽(yáng)性和HBV DNA高滴度。此外，還可能與疫苗的免疫原性、機(jī)體對(duì)疫苗的反應(yīng)性、遺傳易感性和病毒變異等多種因素相關(guān)。在控制乙肝病毒母嬰傳播方面還有很多科學(xué)問(wèn)題未得到確切答案。本課題從乙肝病毒宮內(nèi)傳播、病毒變異、新生兒接種不同劑量乙肝疫苗的免疫保護(hù)效果三個(gè)角度進(jìn)行研究，為進(jìn)一步控制乙肝病毒母嬰傳播提供科學(xué)依據(jù)。 第一部分 乙肝病毒宮內(nèi)感染是母嬰傳播的主要途徑，可能是導(dǎo)致高風(fēng)險(xiǎn)新生兒(母親HBsAg陽(yáng)性)出生后乙肝疫苗免疫阻斷失敗，從而發(fā)生HBV慢性感染的主要原因。在上海浦東區(qū)的醫(yī)院產(chǎn)科，對(duì)入院生產(chǎn)的HBsAg陽(yáng)性產(chǎn)婦進(jìn)行問(wèn)卷調(diào)查，同時(shí)采集產(chǎn)婦靜脈血及新生兒臍靜脈血，并預(yù)期隨訪至兒童完成乙肝疫苗基礎(chǔ)免疫(7月齡)后，采集的血標(biāo)本檢測(cè)乙肝血清學(xué)標(biāo)志物和HBV DNA定量，并檢測(cè)母子乙肝病毒全基因序列，明確HBV宮內(nèi)傳播發(fā)生率及相關(guān)危險(xiǎn)因素。 對(duì)362對(duì)入院分娩的HBsAg陽(yáng)性產(chǎn)婦及其新生兒調(diào)查顯示，新生兒HBV感染率為8.0%。 HBsAg+/HBeAg+雙陽(yáng)性母親的新生兒， HBV感染率為20.3%；HBsAg+/HBeAg-單陽(yáng)性母親的新生兒，HBV感染率為2.0%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(2=36.104, P=0.000)。分析顯示，母親HBV DNA水平與新生兒HBV感染率有劑量反應(yīng)關(guān)系，當(dāng)母親HBV DNA大于106copies/mL時(shí)，新生兒HBV感染率為23.3%，顯著高于母親HBV DNA小于106copies/mL者的1.9%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(2=45.670，P=0.000)。母親HBeAg與HBV DNA106copies/mL的Kappa一致性為0.864，兩指標(biāo)間存在較強(qiáng)相關(guān)性。 單因素分析顯示，母親HBeAg陽(yáng)性新生兒的HBV感染風(fēng)險(xiǎn)OR為12.2(4.5-32.9)，母親HBV DNA高水平(106copies/mL)新生兒的HBV感染風(fēng)險(xiǎn)OR為15.4(5.7-41.7)，不同分娩方式與新生兒HBV感染無(wú)相關(guān)性(P=0.246)。 小樣本量隨訪結(jié)果顯示，完成乙肝疫苗基礎(chǔ)免疫后，3例宮內(nèi)感染新生兒，1例免疫阻斷失敗(HBsAg陽(yáng)性)；1例對(duì)疫苗無(wú)應(yīng)答(抗-HBs陰性)。而39例非宮內(nèi)感染新生兒均免疫成功。提示HBV宮內(nèi)感染是疫苗免疫失敗的重要原因。 23對(duì)發(fā)生HBV宮內(nèi)感染母嬰的乙肝病毒全基因序列分析顯示，各母子對(duì)病毒全基因序列同源性在99.4%-100%，15對(duì)母子(65.2%)病毒序列完全一致。按不同基因型分別與B2和C2野生型乙肝病毒株序列進(jìn)行比較，母親感染的B和C基因型突變株與野生株乙肝病毒均可通過(guò)宮內(nèi)傳播，未發(fā)現(xiàn)有宮內(nèi)傳播優(yōu)勢(shì)的特異突變位點(diǎn)。 第二部分 對(duì)我國(guó)獲批準(zhǔn)用于新生兒免疫的兩種重組乙型肝炎疫苗，10μg/0.5mL劑型重組(漢遜酵母)乙肝疫苗和5μg/0.5mL劑型重組(啤酒酵母)乙肝疫苗，在2760名新生兒基礎(chǔ)免疫中應(yīng)用的免疫原性及保護(hù)效果進(jìn)行社區(qū)為基礎(chǔ)的觀察研究。 HBsAg陰性母親所生的(低風(fēng)險(xiǎn))新生兒分別按0-1-6程序全程接種5μg重組乙肝疫苗(A組，共1299例)和10μg重組乙肝疫苗(B組，共1122例)，及HBsAg陽(yáng)性母親所生的(高風(fēng)險(xiǎn))新生兒按0-1-6程序全程接種10μg重組乙肝疫苗，并在出生時(shí)自愿聯(lián)合接種HBIG(C組，339名)，在乙肝疫苗全程免疫后1-2個(gè)月，3組的抗-HBs陽(yáng)轉(zhuǎn)率分別為99.61%，99.73%和97.34%，抗-HBs抗體的幾何平均濃度(GMC)分別為714.79mIU/mL，2422.47mIU/mL和1271.77mIU/mL。兩種劑量重組乙肝疫苗在低風(fēng)險(xiǎn)新生兒中使用的抗-HBs抗體陽(yáng)轉(zhuǎn)率相當(dāng)，但接種10μg重組疫苗較5μg重組疫苗的抗-HBs抗體應(yīng)答水平高。隨訪觀察至免后2年，3組抗-HBs陽(yáng)性率出現(xiàn)差異(2=40.470，P=0.000)，分別為72.98%(A組)，85.90%(B組)和79.54%(C組)。3組抗-HBs抗體水平在免疫后1-2月達(dá)到高峰，此后均以指數(shù)水平快速下降，免后2年3組抗-HBs抗體的幾何平均滴度均在50mIU/mL以下。 339例母親HBsAg陽(yáng)性的新生兒，其中89.4%(303/339)選擇10μg乙肝疫苗聯(lián)合HBIG接種；全程免疫后1-2個(gè)月共有7名兒童HBsAg陽(yáng)性，乙肝疫苗母嬰阻斷失敗率為2.06%；免疫失敗兒童均為HBeAg陽(yáng)性母親所生，母親HBsAg+/HBeAg+雙陽(yáng)性新生兒的免疫失敗率為6.67%；母親HBsAg+/HBeAg-單陽(yáng)新生兒均未發(fā)生免疫失��；兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Fisher’s P=0.000)。 母親HBsAg陽(yáng)性新生兒乙肝疫苗免疫阻斷失敗危險(xiǎn)因素的單因素分析顯示，產(chǎn)婦孕期晚期進(jìn)行HBIG干預(yù)是疫苗免疫失敗的危險(xiǎn)因素(P=0.013)；母親HBsAg陽(yáng)性新生兒?jiǎn)为?dú)接種10μg乙肝疫苗的免疫失敗率是2.79%，10μg乙肝疫苗聯(lián)合HBIG接種者的免疫失敗率是1.98%，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Fisher’s P=0.548），而母親HBsAg陽(yáng)性新生兒采用10μg乙肝疫苗聯(lián)合HBIG接種的抗-HBs抗體GMC為1184.09IU/mL，低于單獨(dú)接種10μg疫苗者的2331.72mIU/mL，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(2=6.779，P=0.010)。 接種5μg疫苗的低風(fēng)險(xiǎn)兒童，在免疫后2年的抗-HBc陽(yáng)性率為2.85%，高于接種10μg疫苗組的0.98%(P=0.008)；母親HBsAg陽(yáng)性的兒童，免后2年抗-HBc陽(yáng)轉(zhuǎn)率為4.54%，HBeAg陽(yáng)性母親的兒童抗-HBc陽(yáng)轉(zhuǎn)率更高，提示突破感染與暴露機(jī)會(huì)和疫苗保護(hù)能力均有關(guān)。 分析6名乙肝疫苗免疫失敗兒童及其母親的的乙肝病毒基因全序列，顯示基因型B和C乙肝病毒均可由母嬰傳播，母子全基因序列同源性為99.38-100%。 第三部分 對(duì)15歲以下HBsAg持續(xù)陽(yáng)性的母子進(jìn)行問(wèn)卷調(diào)查，同時(shí)采集母子配對(duì)血清，檢測(cè)乙肝兩對(duì)半和HBV DNA定量，用nested-PCR方法分段擴(kuò)增乙肝病毒全基因序列，直接測(cè)序失敗樣本經(jīng)TA克隆后再測(cè)序，MEGA5.0軟件進(jìn)行序列同源性、基因型和突變分析。 59對(duì)7月齡至15歲經(jīng)母嬰傳播的乙肝病毒慢性感染兒童與母親，其中B基因型26對(duì)(44.0%)，C基因型33對(duì)(56.0%)，母子病毒全基因序列同源性在96.1～100%之間，平均為99.4%。 兒童“”抗原決定簇突變率為33.8%，母親為22.0%，兒童G145R免疫逃逸突變發(fā)生率為5.1%，母親為0%，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P0.05)。 preS區(qū)缺失突變僅在HBV慢性感染母親中發(fā)現(xiàn)，發(fā)生率為13.5%(8/59)，兒童中未檢測(cè)到此類缺失突變(P=0.001)。位于BCP區(qū)與肝癌和肝硬化相關(guān)的突變?cè)谀笅胫邪l(fā)生率均較低，未發(fā)現(xiàn)母嬰傳播優(yōu)勢(shì)。母親和兒童均可檢測(cè)到BCP/PreC/Core區(qū)的缺失突變，但突變未出現(xiàn)在配對(duì)母子中。 綜上所述，母親HBeAg陽(yáng)性和HBV DNA高水平(106copies/mL)是乙肝病毒母嬰傳播的危險(xiǎn)因素；野生型和突變型乙肝病毒均可通過(guò)母嬰垂直傳播，未觀察到突變病毒株有母嬰傳播優(yōu)勢(shì)；我國(guó)目前推薦的乙肝免疫方案能有效保護(hù)新生兒，阻斷乙肝病毒母嬰傳播；乙肝疫苗普種后出生的HBV慢性感染兒童，以G145R突變?yōu)榇淼拿庖咛右萃蛔儼l(fā)生率很低，，尚未構(gòu)成公共衛(wèi)生問(wèn)題。
【關(guān)鍵詞】：乙型肝炎病毒 母嬰傳播 宮內(nèi)傳播 病毒變異 重組乙肝疫苗
【學(xué)位授予單位】：第二軍醫(yī)大學(xué)
【學(xué)位級(jí)別】：博士
【學(xué)位授予年份】：2013
【分類號(hào)】：R186
【目錄】：

• 摘要5-9
• Abstract9-13
• 縮略詞表13-14
• 前言14-16
• 第一部分 乙肝病毒母嬰宮內(nèi)傳播研究16-45
• 第一章 材料與方法16-25
• 第二章 研究結(jié)果25-42
• 第三章 討論42-45
• 第二部分 乙肝疫苗免疫效果觀察研究45-71
• 第一章 材料與方法46-50
• 第二章 研究結(jié)果50-68
• 第三章 討論68-71
• 第三部分 經(jīng)母嬰傳播的 HBV 慢性感染母子病毒變異分析71-87
• 第一章 材料和方法71-73
• 第二章 研究結(jié)果73-84
• 第三章 討論84-87
• 結(jié)論87-88
• 參考文獻(xiàn)88-95
• 附錄95-98
• 綜述98-112
• 參考文獻(xiàn)106-112
• 博士學(xué)習(xí)期間發(fā)表的論文112-113
• 致謝113

【參考文獻(xiàn)】

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本文編號(hào)：825545