本文關(guān)鍵詞：系列胸鎖乳突肌皮瓣修復(fù)口腔頜面部缺損的解剖基礎(chǔ)與臨床應(yīng)用研究

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【摘要】：目的：了解胸鎖乳突肌(Sternocleidomastoid muscle, SCM)的長度、中下段的供血情況,了解甲狀腺上動脈(Superior thyroid artery, STA)起始情況及其供血范圍：了解鎖骨的形態(tài)學(xué)數(shù)據(jù),生物力學(xué)特點；利用胸鎖乳突肌皮瓣、單蒂胸鎖乳突肌皮瓣(Single pedicle sternocleidomastoid myocutaneous flap, SSCMF)修復(fù)口腔頜面部腫瘤術(shù)后軟組織缺損,驗證其臨床使用療效：改良使用部分鎖骨-胸鎖乳突肌皮瓣(Part clavicle-sternocleidomastoid myocutaneous flap, PCSCMF)修復(fù)下頜骨復(fù)合組織缺損,評價其臨床使用療效。方法：1.選取30具成人尸體標(biāo)本,共60側(cè)SCM,測量其長度,并在其上中段前內(nèi)側(cè)解剖尋找STA,游離查看其進入SCM的分支。在患者知情同意的情況下,選取需要根治性頸淋巴結(jié)清掃術(shù)(Radical neck dissection, RND)的患者36例共36側(cè),同上測量SCM長度,解剖尋找STA及其分支情況,以亞甲藍(lán)溶液(Methylene blue solution, MBS)向STA的胸鎖乳突肌分支灌注。2.選取30具成人尸體標(biāo)本,共60側(cè)鎖骨,測量胸鎖乳突肌鎖骨頭(Clavicular head of sternocleidomastoid muscle, CSCM)肌肉附著寬度,測量該處中點位置的鎖骨橫斷面最大徑(前后徑)與最小徑(垂直徑),測量該中點離胸鎖關(guān)節(jié)的距離,以及鎖骨內(nèi)側(cè)段相對可利用骨質(zhì)長度(以鎖骨頭附著處中點為中點,鎖骨的胸骨端到對稱點的長度)；在臨床上隨機選擇20例胸部CT掃描者,提取雙側(cè)鎖骨的CT數(shù)據(jù),運用mimics、rhion、magics等軟件進行精確的三維分析,測量40側(cè)鎖骨同上數(shù)據(jù)。在鎖骨遠(yuǎn)中端點,沿鎖骨長軸施力1450N,測得完整鎖骨的最大應(yīng)力值：1221 Mpa。以CSCM附著處不同長度(20mm、40mm、60mm)、厚度(5mm、 8cm、11mm)的鎖骨缺損設(shè)計相應(yīng)模型,測量剩余鎖骨應(yīng)力最大部位的應(yīng)力值。3.54例腫瘤患者于腫瘤根治術(shù)同期利用SCMF、SSCMF修復(fù)腫瘤術(shù)后軟組織缺損,其中SCMF39例,SSCMF15例,其中SCMF的大小4.0cm×4.5cm～ 6.0cm×7.0cm, SSCMF的大小2.5cm×3.5cm～3.5cm×4.0cm。所有病例于術(shù)后1個月、3個月、6個月、12個月、18個月定期隨訪,并于術(shù)后6個月復(fù)查時完成五分制自我評價表格,主要用以評估術(shù)后供區(qū)及受區(qū)的外形及功能影響。分別以同時期采用RFF、帶蒂胸大肌皮瓣(Pectoralis maj or myocutaneous flap, PMMF)修復(fù)口腔和面部軟組織缺損的患者作為對照,將該三類皮瓣在皮瓣厚度、皮瓣血管危象(Vascular crisis, VC)、皮瓣存活率、術(shù)后頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率、術(shù)后供區(qū)美觀及功能、術(shù)后受區(qū)外形及功能等方面進行比較。4.33例下頜早期牙齦癌患者,于腫瘤根治術(shù)及頸淋巴結(jié)清掃術(shù)(Neck dissection, ND)同期利用PCSCMF修復(fù)腫瘤術(shù)后下頜骨復(fù)合組織缺損。其中,3例患者攜帶SSCMF,其余30均攜帶SCMF;25例患者采用同期或二期牙種植體(Dental implant, DI)植入術(shù),共計78枚DI,并于后期進行種植義齒修復(fù)。所有病例于術(shù)后1個月、3個月、6個月、12個月、18個月定期隨訪,觀察皮瓣、鎖骨瓣的成活情況,局部外形及功能的恢復(fù)情況,牙種植體的穩(wěn)固性及種植義齒的鑲復(fù)效果等。同時觀察術(shù)后鎖骨骨折等并發(fā)癥的發(fā)生情況。結(jié)果：1.胸鎖乳突肌胸骨頭(Sternum head of stemocleidomastoid muscle, SSCM)長度男性為1 5.2～21.7cm(平均19.15±2.25cm),女性13.8～18.5cm(平均16.78±1.75cm);CSCM長度男性為14.1～19.3cm(平均17.66±2.01cm),女性13.2～17.6cm(平均15.27±1.49cm)。STA的出現(xiàn)率為100%(96/96),測得STA根部至SSCM的距離,男性12.1～17.7cm(平均15.33±1.46cm),女性10.9-16.2cm(平均13.02±1.21cm); STA根部至CSCM的距離,男性10.8～15.6cm(平均13.87±1.37cm),女性9.5～14.7cm(平均12.22±1.06cm)。STA肌支內(nèi)灌注MBS后,SCM中下段出現(xiàn)明顯藍(lán)染,其表面皮膚也出現(xiàn)類圓形藍(lán)染區(qū)域。其中,下段皮膚藍(lán)染區(qū)域平均直徑約6.1～10.7cm(平均8.62±0.68cm),其中心點離鎖骨上緣4.3～9.6cm(平均6.47±0.59cm)。同時,鎖骨骨膜也均出現(xiàn)藍(lán)染。2.鎖骨內(nèi)側(cè)端可用距離男性大于女性,左側(cè)大于右側(cè)。男性鎖骨平均垂直徑與前后徑大于女性,左右兩側(cè)則無明顯差異。男性CSCM的附著寬度大于女性,左右兩側(cè)則無明顯差異。當(dāng)鎖骨截骨厚度8mm時,剩余鎖骨的最大應(yīng)力值無明顯增大,發(fā)生骨折幾率較小,而當(dāng)截骨厚度≥11mm時,剩余鎖骨的最大應(yīng)力值明顯大于完整鎖骨最大應(yīng)力值,剩余鎖骨骨折并發(fā)癥發(fā)生可能性高。當(dāng)鎖骨瓣厚度8mm時,鎖骨瓣的制備長度并不明顯影響剩余鎖骨的最大應(yīng)力值。3. SCMF或SSCMF的制備時間平均34.1±5.0分鐘,皮瓣厚度平均12.63±3.08mm。術(shù)后無因皮瓣血管危象進行二次搶救者,術(shù)后皮瓣總體成活率100%,術(shù)后頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移6例。自我評價表中術(shù)后供區(qū)外觀,SSCMF組得分為4.60±0.51分,SCMF組得分為4.28±0.72分；術(shù)后供區(qū)功能恢復(fù)方面,SSCMF組得分4.67±0.49分,SCMF組4.334±0.70分；術(shù)后皮瓣受區(qū)外觀SSCMF組得分4.00±0.85分,SCMF組3.87±0.83分；術(shù)后受區(qū)功能恢復(fù)SSCMF組得分4.07±0.80分,SCMF組3.85±0.84分。RFF制備時間平均59.3±8.4分鐘,皮瓣厚度平均8.56±1.66 mm。術(shù)后血管危象二次搶救3例,術(shù)后皮瓣總體成活率97.56%(40/41),術(shù)后頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移5例。術(shù)后供區(qū)外觀得分3.44±0.95分；供區(qū)功能恢復(fù)得分3.61±0.95分；術(shù)后受區(qū)外觀得分3.98±0.76分；術(shù)后皮瓣受區(qū)功能恢復(fù)得分3.95±0.84分。PMMF制備時間平均45.0±6.5分鐘,皮瓣厚度為14.1mm～29.4mm(平均21.44±4.27mm)。術(shù)后無皮瓣血管危象,術(shù)后皮瓣總體成活率100%(21/21),術(shù)后頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移3例。術(shù)后供區(qū)外觀得分4.00±0.89分；供區(qū)功能恢復(fù)4.14±1.01分；術(shù)后皮瓣受區(qū)外觀3.29±0.96分；術(shù)后皮瓣受區(qū)功能3.24±1.00分。4.所有鎖骨瓣及攜帶的胸鎖乳突肌皮瓣均成活,愈合良好,未見壞死。1枚(1.28%)牙種植體松動,后予以去除并二期植入新的牙種植體,其余77枚(98.72%)牙種植體穩(wěn)固,上部種植義齒鑲復(fù)后咬合關(guān)系良好,咀嚼功能恢復(fù)良好。術(shù)中制備部分鎖骨瓣時,有1例(3.03%)患者出現(xiàn)剩余鎖骨骨折,予以鈦板固定。術(shù)后1例(3.03%)患者出現(xiàn)鎖骨供區(qū)積液,后予以抽除積液并加壓包扎后愈合良好。6例(18.18%)患者鎖骨瓣與剩余下頜骨之間存在較明顯的空隙,但鎖骨雙端與下頜骨殘端之間愈合良好。結(jié)論：SCM長度充分,其中,中下段的主要供血動脈STA及其進入SCM的分支動脈解剖恒定,以此為蒂長度充足,供血范圍充裕,為系列胸鎖乳突肌皮瓣的制備提供了較好的解剖基礎(chǔ)。鎖骨靠近內(nèi)側(cè)端形態(tài)相對規(guī)則,可作為鎖骨瓣用于其他部位骨組織缺損修復(fù),但同時由于鎖骨骨量相對偏少,僅能修復(fù)較小范圍的骨缺損。鎖骨瓣制備厚度在適宜范圍內(nèi),并不會明顯提高剩余鎖骨骨折的風(fēng)險。系列胸鎖乳突肌皮瓣制備簡易,耗時短,皮瓣厚度適中,術(shù)后供區(qū)外形及功能受損較小,在正確的制備方法指導(dǎo)下,系列胸鎖乳突肌皮瓣能較好地應(yīng)用于修復(fù)口腔頜面部腫瘤術(shù)后軟組織缺損。部分鎖骨-胸鎖乳突肌皮瓣能有效地修復(fù)中小型下頜骨復(fù)合組織缺損,術(shù)后組織瓣生活率高,并發(fā)癥較少,臨床修復(fù)效果滿意,是一種較為簡易卻有效的修復(fù)選擇。同時,結(jié)合牙種植體植入后,能盡早恢復(fù)患者咬合功能,改善患者術(shù)后生活質(zhì)量。
【關(guān)鍵詞】：甲狀腺上動脈 胸鎖乳突肌 口腔癌 口腔頜面部缺損 修復(fù)重建 胸鎖乳突肌皮瓣 鎖骨 牙種植體
【學(xué)位授予單位】：浙江大學(xué)
【學(xué)位級別】：博士
【學(xué)位授予年份】：2016
【分類號】：R782.2
【目錄】：

• 致謝5-6
• 中文摘要6-10
• 英文摘要10-15
• 縮寫、符號清單、術(shù)語表15-19
• 序言19-21
• 第一章 胸鎖乳突肌的應(yīng)用解剖學(xué)基礎(chǔ)研究21-29
• 1.1 前言21
• 1.2 材料與方法21-23
• 1.2.1 實驗標(biāo)本21
• 1.2.2 實驗設(shè)備21-22
• 1.2.3 實驗方法22-23
• 1.3 結(jié)果23-26
• 1.4 討論26-28
• 1.4.1 胸鎖乳突肌的解剖及功能26-27
• 1.4.2 胸鎖乳突肌及鎖骨的血供27-28
• 1.5 結(jié)論28-29
• 第二章 鎖骨的應(yīng)用解剖學(xué)基礎(chǔ)研究29-36
• 2.1 前言29
• 2.2 材料與方法29-32
• 2.2.1 實驗標(biāo)本29
• 2.2.2 實驗設(shè)備29-30
• 2.2.3 實驗方法30-32
• 2.3 結(jié)果32-34
• 2.3.1 鎖骨的解剖學(xué)數(shù)據(jù)32-33
• 2.3.2 鎖骨的生物力學(xué)數(shù)據(jù)33-34
• 2.4 討論34-35
• 2.5 結(jié)論35-36
• 第三章 系列胸鎖乳突肌皮瓣在修復(fù)口腔頜面部腫瘤術(shù)后軟組織缺損中的應(yīng)用研究36-55
• 3.1 前言36
• 3.2 資料與方法36-44
• 3.2.1 一般資料36-38
• 3.2.2 手術(shù)方法38-44
• 3.2.3 術(shù)后管理44
• 3.2.4 對照組資料44
• 3.2.5 統(tǒng)計學(xué)分析44
• 3.3 結(jié)果44-51
• 3.3.1 一般情況44-45
• 3.3.2 皮瓣制備時間45-46
• 3.3.3 皮瓣厚度46-47
• 3.3.4 供區(qū)的外觀及功能47-49
• 3.3.5 受區(qū)的外觀及功能49-51
• 3.4 討論51-54
• 3.4.1 適應(yīng)證及禁忌證51-52
• 3.4.2 術(shù)式特點與優(yōu)勢52-54
• 3.4.3 手術(shù)操作要點54
• 3.5 結(jié)論54-55
• 第四章 部分鎖骨-胸鎖乳突肌皮瓣在修復(fù)下頜骨復(fù)合組織缺損中的應(yīng)用研究55-67
• 4.1 前言55
• 4.2 資料與方法55-63
• 4.2.1 一般資料55-57
• 4.2.2 手術(shù)治療57-63
• 4.3 結(jié)果63-64
• 4.3.1 部分鎖骨-胸鎖乳突肌皮瓣及牙種植體愈合情況63
• 4.3.2 部分鎖骨-胸鎖乳突肌皮瓣制取處愈合情況63-64
• 4.4 討論64-66
• 4.4.1 保留下頜骨下緣的腫瘤切除術(shù)64-65
• 4.4.2 嚴(yán)重牙槽骨缺損的修復(fù)及咬合重建65-66
• 4.5 結(jié)論66-67
• 參考文獻(xiàn)67-70
• 綜述70-83
• 參考文獻(xiàn)79-83
• 作者簡歷及在學(xué)期間取得的科研成果83-86
• 附錄86-90

【參考文獻(xiàn)】

中國期刊全文數(shù)據(jù)庫 前1條

1 肖海濤;時瑩瑜;王懷勝;劉勇;張艷閣;岑瑛;;高頻彩色多普勒超聲檢測穿支血管在股前外側(cè)皮瓣手術(shù)中的應(yīng)用[J];中國修復(fù)重建外科雜志;2013年02期

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本文編號：881948