【摘要】：一、目的和意義 臨床上面部老化的類型各不相同，有的以皺紋出現(xiàn)為主，有的以皮膚松垂為主，有的集中在眼部，面部除皺術(shù)不是解決面部老化的唯一選擇。針對(duì)不同類型面部老化的解剖學(xué)特點(diǎn)和臨床處理方法進(jìn)行系統(tǒng)研究，有助于我們采用綜合性手段來更好地解決面部老化。 1、研究面部皺紋形成與面部表情肌的解剖學(xué)關(guān)系，采用處理表情肌的年輕化手術(shù)解決面部皺紋問題，包括：表情肌部分去除除皺法、表情肌阻隔除皺法和表情肌麻痹除皺法。重點(diǎn)研究：微創(chuàng)技術(shù)——用金屬軟組織解剖刀對(duì)表情肌進(jìn)行松解、阻隔除皺的方法；下瞼外側(cè)眼輪匝肌部分去除矯正該部位皺紋的方法。 2、研究與面部皮膚松垂密切相關(guān)的解剖學(xué)結(jié)構(gòu)——面部表淺肌肉筋膜系統(tǒng)(SMAS)的解剖學(xué)特點(diǎn)，采用提緊皮膚的年輕化手術(shù)解決面部皮膚松垂問題，包括：常規(guī)切口皮膚提緊法、小切口皮膚提緊法和無切口皮膚提緊法。重點(diǎn)研究：采用常規(guī)切口標(biāo)準(zhǔn)SMAS剝離的面部提升術(shù)與金屬絲解剖刀除皺術(shù)相結(jié)合的辦法矯正中面部皮膚松垂(鼻唇溝過深)；無切口微創(chuàng)技術(shù)——植入鋸齒線提升面部的方法。 3、研究眼周老化與眼周脂肪墊的解剖學(xué)關(guān)系，采用對(duì)眼周脂肪墊綜合處理的年輕化手術(shù)解決眼周老化問題。重點(diǎn)研究：對(duì)眼周脂肪墊(眉皮下脂肪層、眉脂肪墊、上眼輪匝肌下脂肪、上瞼眶隔脂肪、下瞼眶隔脂肪、顴脂肪墊)進(jìn)行全面的解剖學(xué)研究；對(duì)上瞼眶隔脂肪和上眼輪匝肌下脂肪的綜合處理來解決上瞼臃腫肥厚松垂。 二、材料與方法 (一)面部老化形態(tài)學(xué)及解剖學(xué)觀察 1、材料 (1)面部老化形態(tài)學(xué)觀察：①皺紋型，以額紋、眉間紋、鼻背橫紋、魚尾紋、鼻唇溝過深、頸橫紋等動(dòng)力性皺紋表現(xiàn)為主，18例，29～66歲，男3例，女15例；②皮膚松垂型，以上瞼皮膚松馳、面頰部皮膚松垂、鼻唇溝加深、頦頸部皮膚松垂、頦頸角消失等皮膚松垂表現(xiàn)為主，21例，32～67歲，男4例，女17例；③眼周老化型，以眉外側(cè)下垂、上瞼臃腫肥厚松垂、下瞼袋狀突起、顴袋突現(xiàn)等眼周老化表現(xiàn)為主，32例，30～67歲，男6例，女26例。 (2)尸體標(biāo)本解剖學(xué)觀察：選用15例(30側(cè))10％福爾馬林防腐固定，經(jīng)動(dòng)脈灌注的成人頭部標(biāo)本，30～70歲。 (3)臨床手術(shù)解剖學(xué)觀察：15例傳統(tǒng)手術(shù)除皺術(shù)，額顳部除皺術(shù)2例，額顳面部4例，顳面部8例，顳面頸部1例，32～62歲，男1例，女14例。提眉術(shù)5例，切壞眉+提眉術(shù)7例，28～55歲，均為女性。經(jīng)下瞼緣切口入路眼袋整復(fù)術(shù)22例，30～65歲，男3例，女17例。 2、方法 (1)采用肉眼觀察并照相的方法進(jìn)行面部老化形態(tài)學(xué)觀察；采用由表及里逐層解剖的方法進(jìn)行尸體標(biāo)本解剖學(xué)觀察；對(duì)手術(shù)中涉及面部組織的結(jié)構(gòu)、層次進(jìn)行臨床解剖學(xué)觀察。 (2)觀察全面部皮下脂肪的分布、厚薄，比較皺紋型面部老化與皮膚松垂型面部老化皮下脂肪的特點(diǎn)：觀察面部表情肌(額肌、皺眉肌、降眉肌、眉間降肌、眼輪匝肌、口輪匝肌、笑肌、顴大小肌、頸闊肌等)止點(diǎn)與皺紋處皮膚真皮層的附著情況，比較皺紋型與皮膚松垂型表情肌的緊張度。 (3)觀察SMAS的起止、范圍，與頸闊肌、顳淺筋膜、眼輪匝肌、帽狀腱膜、額肌等結(jié)構(gòu)的移形關(guān)系，檢測(cè)SMAS在各區(qū)的厚薄、致密度。 (4)將眼周分為眉區(qū)、上瞼區(qū)、顳區(qū)、下瞼區(qū)和顴區(qū)，觀察眼周各區(qū)脂肪墊分布、移位與眼周老化的關(guān)系，觀察眉皮下脂肪、眉脂肪墊、上瞼眼輪匝肌下脂肪墊、下瞼眼輪匝肌下脂肪墊的位置、界限、毗鄰關(guān)系及血管構(gòu)筑；觀察上瞼眼輪匝肌下脂肪墊范圍，與眶隔脂肪的關(guān)系并做個(gè)體間的比較。 (二)年輕化手術(shù)的臨床應(yīng)用 1、皺紋型： (1)表情肌部分去除除皺法：①額部冠狀切口除皺術(shù)，對(duì)6例額紋、眉間紋、鼻背橫紋表現(xiàn)明顯者，利用額部冠狀切口直視下對(duì)額肌、皺眉肌、降眉肌進(jìn)行部分切除而除皺。②下眼輪匝肌部分去除除皺術(shù)，經(jīng)下瞼緣切口入路眼袋整復(fù)術(shù)病例中，其中5例下瞼外眥部皺紋表現(xiàn)明顯者，利用下瞼緣切口對(duì)下瞼眼輪匝肌外側(cè)部肌肉進(jìn)行去除而除皺。 (2)表情肌阻隔除皺法：①膨體聚四氟乙烯(ePTFE)薄片皮下置入除皺術(shù)，額顳部除皺術(shù)或額顳面部除皺術(shù)病例中，其中3例魚尾紋表現(xiàn)明顯者，術(shù)中將ePTFE薄片置入眼輪匝肌外眥部表面以阻隔魚尾紋的形成。②金屬軟組織解剖刀除皺術(shù)，利用金屬軟組織解剖刀皮下切割開表情肌與皮膚真皮層之間的附著，并將2％透明質(zhì)酸鈉注入皮下隧道阻礙表情肌與皮膚發(fā)生愈合性粘連，從而達(dá)到除皺的目的。用此法處理眉間紋5例，鼻背橫紋4例，鼻唇溝12例。 (3)表情肌麻痹除皺法：對(duì)10例額紋、眉間紋、鼻背橫紋、魚尾紋表現(xiàn)明顯者，注射A型肉毒毒素麻痹額肌、皺眉肌、降眉肌、眼輪匝肌等以去除相應(yīng)部位皺紋。 2、皮膚松垂型： (1)常規(guī)切口皮膚提緊法：常規(guī)切口面部提升術(shù)，涉及額顳面部4例，顳面部8例，顳面頸部1例，術(shù)前臨床共同特點(diǎn)：中面部皮膚松垂明顯，鼻唇溝過深。采用耳前切口標(biāo)準(zhǔn)SMAS剝離的面部提升術(shù)，術(shù)后2～4周，鼻唇溝處再行金屬軟組織解剖刀除皺術(shù)。 (2)小切口皮膚提緊法：①顳部小切口面部提升術(shù)，有2例病例手術(shù)范圍本應(yīng)包括顳面部，因擔(dān)心耳前會(huì)遺留切口瘢痕，只同意接受在顳部做切口，術(shù)中對(duì)面部進(jìn)行潛行剝離提緊。②小切口提眉術(shù)，12例眉部位置偏低、下垂或洗眉后遺留明顯瘢痕，同時(shí)伴上瞼皮膚松垂者，在眉部做切口提升眉部并矯正上瞼松垂。其中單純提眉5例，切壞眉+提眉7例。 (3)無切口皮膚提緊法：①鋸齒線植入面部提升術(shù)，將兩端呈倒齒狀的鋸齒線通過中空的導(dǎo)引針引導(dǎo)植入皮下，利用鋸齒線產(chǎn)生的張力將松馳皮膚上提。用此法處理眉下垂、上瞼皮膚松垂8例，顳部皮膚松垂伴魚尾紋明顯2例，面頰部皮膚松垂3例，頜面部皮膚松垂2例。②金絲皮下植入術(shù)(資料來源于外院)，將直徑0.1mm金絲剪成3～5mm長(zhǎng)的小段，植入受術(shù)者額部、眼周、鼻唇溝、面頰部、頸部等部位，試圖達(dá)到提緊皮膚并預(yù)防皮膚松垂的目的。 3、眼周老化型： (1)去除脂肪法：①上瞼松垂整復(fù)術(shù)，上瞼臃腫肥厚松垂12例，其中2例已行上瞼松垂整復(fù)術(shù)，術(shù)后仍覺上瞼臃腫要求再次手術(shù)，通過對(duì)上瞼眶隔脂肪、上眼輪匝肌下脂肪兩類脂肪的綜合處理行上瞼松垂整復(fù)術(shù)。②去除眶隔脂肪的眼袋整復(fù)術(shù)，經(jīng)結(jié)膜入路眼袋整復(fù)術(shù)8例，經(jīng)下瞼緣切口入路眼袋整復(fù)術(shù)20例，術(shù)中去除下瞼眶隔脂肪。 (2)保留脂肪法：保留眶隔脂肪的眼袋整復(fù)術(shù)，經(jīng)下瞼緣切口入路眼袋整復(fù)術(shù)病例中，有2例采取保留眶隔脂肪、加強(qiáng)眶隔的做法。 三、結(jié)果 (一)面部老化形態(tài)學(xué)及解剖學(xué)觀察結(jié)果 1、皺紋型：以額紋、眉間紋、鼻背橫紋、魚尾紋、鼻唇溝過深、頸橫紋等表現(xiàn)為主。皺紋的位置、數(shù)目與表情肌的分布密切相關(guān)；皺紋的走向與表情肌肌纖維的走勢(shì)相垂直；皺紋出現(xiàn)處的皮下脂肪少或無，或者是無脂區(qū)和多脂區(qū)的交界；皺紋處皮膚真皮層與表情肌止點(diǎn)有附著關(guān)系，表情肌的緊張度較強(qiáng)。 2、皮膚松垂型：以上瞼皮膚松馳、面頰部皮膚松垂、鼻唇溝加深、頦頸部皮膚松垂、頦頸角消失等表現(xiàn)為主。皮膚松垂型皮下脂肪較皺紋型厚，而表情肌的緊張度較皺紋型弱。 3、眼周老化型：以眉外側(cè)肥厚下垂、上瞼臃腫肥厚松垂、下瞼袋狀突起、顴袋突現(xiàn)等表現(xiàn)為主。眼周老化與眼周脂肪墊的存在或改變密切相關(guān)。眉外側(cè)易松垂與兩個(gè)解剖因素有關(guān)：①眉外側(cè)2／3骨膜之上有一明顯脂肪層——眉脂肪墊存在；②眉區(qū)皮下脂肪層比較厚，但結(jié)構(gòu)疏松。上瞼易肥厚臃腫松垂的解剖學(xué)因素：①上瞼眶隔筋膜松馳、眶隔脂肪脫垂；②瞼板上方上眼輪匝肌下脂肪的存在和肥厚。眼袋的形成與下瞼眶隔脂肪移位、脫垂密切相關(guān)。顴脂肪墊肥厚、脫垂、隆起造成了顴袋的形成、下瞼凹陷的出現(xiàn)。 4、SMAS起自頸闊肌，向上越過顴弓和顳淺筋膜、帽狀腱膜相連續(xù)，向前包繞眼輪匝肌、額肌，SMAS在腮腺區(qū)最厚，在頰區(qū)最薄弱。 (二)年輕化手術(shù)臨床應(yīng)用結(jié)果 1、皺紋型： (1)表情肌部分去除除皺法：①額部冠狀切口除皺術(shù)，術(shù)后額紋、眉間紋、鼻背橫紋基本消除或明顯變淺，連續(xù)觀察長(zhǎng)達(dá)3～5年，變化不大。②下眼輪匝肌部分去除除皺術(shù)，術(shù)后下瞼外眥部皺紋基本消失，笑時(shí)也不明顯，連續(xù)觀察長(zhǎng)達(dá)3～5年，變化不大。 (2)表情肌阻隔除皺法：①膨體聚四氟乙烯(ePTFE)薄片皮下置入除皺術(shù)，術(shù)后腫脹消除后，無論是靜態(tài)或笑時(shí)魚尾紋明顯減少、變淺，連續(xù)觀察長(zhǎng)達(dá)3年半，魚尾紋變化不大。②金屬軟組織解剖刀除皺術(shù)，術(shù)畢眉間紋、鼻背橫紋、鼻唇溝處明顯變淺，病例觀察最長(zhǎng)時(shí)間為2年半，為一例鼻唇溝受術(shù)者，效果保持良好。 (3)表情肌麻痹除皺法：注射后1～3天開始出現(xiàn)效果，7～14天達(dá)到高峰，皺紋基本消失，3～6個(gè)月后皺紋再現(xiàn)。 2、皮膚松垂型： (1)常規(guī)切口皮膚提緊法：常規(guī)切口面部提升術(shù)，，術(shù)后可見到明顯的提升效果，面部松垂情況得到明顯矯正，鼻唇溝變淺，整個(gè)人變年輕。鼻唇溝再經(jīng)過金屬軟組織解剖刀的處理，鼻唇溝明顯變淺。2～3年后隨訪，面部提升效果保持良好，鼻唇溝深淺變化不大。 (2)小切口皮膚提緊法：①顳部小切口面部提升術(shù)，術(shù)后早期可觀察到上面部松垂得以明顯矯正，中面部松垂得以改善。術(shù)后一年半再觀察，提升效果保持欠佳，幾乎恢復(fù)到術(shù)前的情況。②小切口提眉術(shù)，壞眉或多余皮膚得以切除，切口痕跡不明顯，新眉形輕微上挑，重瞼顯寬，上瞼皮膚松垂情況得以改善，整個(gè)人顯年輕。術(shù)后隨訪2～3年，提升效果保持良好。 (3)無切口皮膚提緊法：①鋸齒線植入面部提升術(shù)，術(shù)中鋸齒線緊貼皮膚真皮層(額眉部除外，層次可稍深)植入，相應(yīng)部位就出現(xiàn)明顯的提升效果。術(shù)后隨訪6～24個(gè)月，提升效果仍保持良好，但除額眉外其它部位皮下易觸及條索狀異物，受術(shù)者難以接受。②金絲皮下植入術(shù)，術(shù)后隨訪2～3年，無法觀察到對(duì)面部皮膚的提升效果，或者有預(yù)防面部松垂的功效。 3、眼周老化型： (1)去除脂肪法：①上瞼松垂整復(fù)術(shù)，術(shù)后上瞼肥厚臃腫松垂得到明顯改善，重瞼形態(tài)自然流暢，眼部明亮有神顯年輕。術(shù)后隨訪2～3年效果保持良好。②去除眶隔脂肪的眼袋整復(fù)術(shù)，術(shù)后下瞼外觀平滑，效果滿意，無下瞼凹陷的出現(xiàn)。術(shù)后隨訪2～3年效果保持良好。 (2)保留脂肪法：保留眶隔脂肪的眼袋整復(fù)術(shù)，術(shù)后效果欠佳，仍有眼袋的表現(xiàn)，患者不滿意。 四、結(jié)論 1、皺紋型： (1)面部皺紋形成與面部表情肌密切相關(guān)：a、面部表情肌在皮膚真皮層的直接附著。b、皺紋處皮下脂肪比較少甚至無，或者是無脂肪區(qū)與多脂肪區(qū)的交界。c、皮膚老化性萎縮、變薄。提示：任何削弱表情肌的處理措施、方法，對(duì)消除或減輕面部皺紋肯定都有效。 (2)治療面部皺紋主要靠處理表情肌的年輕化手術(shù)來解決。表情肌部分去除除皺法效果最好且不容易復(fù)發(fā)，對(duì)額紋、眉間紋、鼻背橫紋的同時(shí)處理，主張用此法。表情肌阻隔除皺法效果好、維持時(shí)間也長(zhǎng)，主張用ePTFE薄片皮下置入去除魚尾紋。表情肌麻痹除皺法，見效快，對(duì)額紋、眉間紋、鼻背橫紋、魚尾紋除皺效果都好，但維持時(shí)間短，需反復(fù)注射。 (3)新途徑：通過松解并阻礙表情肌與皮膚真皮層之間的附著來除皺紋——改進(jìn)后的金屬軟組織解剖刀除皺術(shù)，處理眉間紋、鼻背橫紋和鼻唇溝過深效果好，維持時(shí)間也長(zhǎng)。 (4)新方法：下眼輪匝肌部分去除除皺術(shù)，去除下瞼外眥部皺紋效果好、維持時(shí)間長(zhǎng)。 2、皮膚松垂型： (1)治療面部皮膚松垂主要靠提緊皮膚的年輕化手術(shù)來解決。對(duì)于面部大范圍的皮膚松垂，主張采用常規(guī)切口皮膚提緊法的方式，此法效果好、維持時(shí)間長(zhǎng)；小切口皮膚提緊法，提升效果有限、維持時(shí)間短。對(duì)于眉下垂伴上瞼皮膚松垂，采用小切口提眉術(shù)或鋸齒線植入提眉術(shù)，提升效果好，維持時(shí)間也長(zhǎng)。 (2)綜合應(yīng)用：SMAS厚薄不均，頰區(qū)最薄弱，廣泛剝離SMAS損傷面神經(jīng)分支可能性大，我們主張采用標(biāo)準(zhǔn)SMAS剝離的面部提升術(shù)與金屬絲解剖刀除皺術(shù)相結(jié)合的辦法，既能有效矯正中面部皮膚松垂(鼻唇溝過深)，又能降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。 (3)鋸齒線植入面部提升術(shù)只適宜在額眉部應(yīng)用，不適合其它部位。 (4)金絲皮下植入對(duì)面部松垂的無明顯治療效果。 3、眼周老化型： (1)眼周老化與眼周脂肪墊的存在或改變密切相關(guān)，治療眼周老化要注意對(duì)眼周脂肪墊的綜合處理才能獲得最佳效果。眉外側(cè)易松垂與眉脂肪墊存在、眉區(qū)皮下脂肪層厚而疏松有關(guān)。顴脂肪墊肥厚、脫垂、隆起造成了顴袋的形成、下瞼凹陷的出現(xiàn)。 (2)上瞼肥厚臃腫松垂的解剖學(xué)因素：上瞼眶隔筋膜松馳、眶隔脂肪脫垂；瞼板上方眼輪匝肌下脂肪的存在和肥厚。眼輪匝肌下脂肪薄者，眶隔脂肪則多而突出，而眼輪匝肌下脂肪肥厚者，則眶隔脂肪反而少而不突出。上瞼松垂整復(fù)術(shù)中，對(duì)上瞼眶隔脂肪、上眼輪匝肌下脂肪進(jìn)行綜合處理，才能充分糾正上瞼肥厚臃腫松垂的現(xiàn)象。 (3)眼袋的形成與下瞼眶隔脂肪移位、脫垂密切有關(guān)。在眼袋整復(fù)術(shù)中，去除眶隔脂肪的做法，效果好；采取保留下瞼眶隔脂肪、加強(qiáng)眶隔的做法，效果不好，可能不適宜東方人。
【學(xué)位授予單位】：第一軍醫(yī)大學(xué)
【學(xué)位級(jí)別】：博士
【學(xué)位授予年份】：2006
【分類號(hào)】：R782.2

【參考文獻(xiàn)】

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