【摘要】：顴骨復(fù)合體和其周圍多處骨性連接構(gòu)成了面部最突出的部分,這種結(jié)構(gòu)很容易遭受各種不同程度外力的打擊,由于顴骨本身十分強(qiáng)壯,自身很少骨折,一旦出現(xiàn)骨折,骨折處往往出現(xiàn)在其周圍多處骨性連接部分,因而低能量的損傷可引起顴骨骨性連接分離或微移位；中高能量的損傷可引起顴骨更大幅度移位或粉碎性骨折,嚴(yán)重的骨折可伴有面部不對稱,功能障礙,張口受限,眼球內(nèi)陷,復(fù)視,眼球變形等,給患者造成很大的痛苦。研究顯示：顴骨骨折的發(fā)病率占頜面損傷的30%以上,如治療不當(dāng)可致眼球凹陷,復(fù)視,眶緣臺階形成,面部畸形及感覺與運動障礙如眶下神經(jīng)與面神經(jīng)損傷等后遺癥。目前雖然從CT中得到的數(shù)據(jù)使手術(shù)前的數(shù)字化診斷分析,個性化、循證醫(yī)學(xué)化的手術(shù)計劃制定與實施使顴骨骨折治療水平大大提高,但是仍然有許多被忽略及難以解決的問題,影響了顴骨骨折科學(xué)而又合理的治療.這些問題著重表現(xiàn)在以下方面： 1.該疾病臨床觀察到流行病學(xué)資料嚴(yán)重不足,導(dǎo)致了人們對該疾病的認(rèn)識還不夠深刻,影響了合理的治療方案的制定.研究表明,由于各地政治、經(jīng)濟(jì)、教育及管理方式的差異,目前有關(guān)顴骨復(fù)合體骨折的流行病學(xué)資料極少,而這些資料對這類疾病的預(yù)防、治療有著極為重要的作用。 2.對顴骨顴弓骨折的手術(shù)方法有待進(jìn)一步提高。目前流行的頭皮冠狀切口與面部小切口所帶來的并發(fā)癥不容忽視,頭皮冠狀切口創(chuàng)傷大、出血多,頭皮耳顳區(qū)感覺麻木并有切口處禿發(fā),面部小切口顯露不足易損傷神經(jīng).導(dǎo)致眼瞼外翻,手術(shù)疤痕明顯等.這些缺點極需改進(jìn), 3.骨折發(fā)生后,因所在部位美觀地位重要,特別是女性,臨床上患者經(jīng)常拒絕任何形式的皮膚切口,而且要求完好的恢復(fù)功能與形態(tài),如何解決好這一問題,是臨床上面臨的一項緊迫課題,傳統(tǒng)術(shù)式難以從根本上滿足上述患者要求。 4.顴骨受損或顴骨手術(shù)后,眶下神經(jīng)麻木的問題一直被忽略,但給患者帶來的苦惱是難以解決的.臨床急需一種新的方式來應(yīng)對顴骨損傷手術(shù)所致的并發(fā)癥--眶下神經(jīng)麻木進(jìn)行評估并找到新的方式進(jìn)行治療。本研究從顴骨骨折的流行病學(xué)、治療與并發(fā)癥特征,改良耳顳切口在顴骨顴弓聯(lián)合骨折手術(shù)中的應(yīng)用,顴骨骨折手術(shù)進(jìn)路與固定術(shù)式改進(jìn),高壓氧治療顴骨眶底骨折與相應(yīng)手術(shù)所致眶下神經(jīng)損傷等方面進(jìn)行了臨床研究。以期從中找到新的解決路徑。 在第一部分研究中,作者對顴骨骨折這一疾病的流行病學(xué)、治療、并發(fā)癥的研究是一項描述性回顧研究,作者從長江大學(xué)第一人民醫(yī)院2008年8月至2013年8月期間的97例顴骨骨折住院患者的病情資料中,針對性別、年齡、個人嗜好、病因、癥狀體征、口腔衛(wèi)生狀況、初診、住院、手術(shù)時間、骨折類型、手術(shù)進(jìn)路、治療手段、抗生素使用情況、出院時間、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生等方面進(jìn)行描述性分析。按照J(rèn)ack. son分類,沒有移位或微量移位的眶顴骨折為第1型骨折；有眶下緣節(jié)段骨(segmental fracture)為第Ⅱ型骨折；顴骨體完整,并移位至眶緣前方和/或在顴牙槽嵴處移位者為第Ⅲ型骨折；顴眶有分段骨折并伴有眶壁缺損者為Ⅳ類骨折。手術(shù)實施的醫(yī)師級別要求為主任醫(yī)師級,手術(shù)采用的固定裝置為1.5—2.Omm鈦板,由浙江慈北公司制造。結(jié)果發(fā)現(xiàn)：本病發(fā)生最常見的年齡段是31-40歲,最常見的病,最常見的癥狀體征是疼痛與腫脹,骨折類型以Ⅰ類骨折最常見,手術(shù)的方式全都采用切開復(fù)位內(nèi)固定的術(shù)式,術(shù)后如有指征可使用抗生素,最常見的并發(fā)癥是眶下區(qū)麻木。這一研究的初步評估結(jié)論是：本研究得出了相應(yīng)的顴骨骨折在本地區(qū)的流行病學(xué)資料；口前臨床的治療方案較為合理,與其他同類報道相比,有一定的先進(jìn)性,但抗生素使用應(yīng)更合理、謹(jǐn)慎。 而在對后三項的研究中,(分別為研究報告的第2,3,4部分)作者選用的是前瞻性研究方法,通過對各課題進(jìn)行對照觀察設(shè)計,解決了以下難題： 1.首先針對顴骨顴弓聯(lián)合骨折的患者,找到了一種優(yōu)于傳統(tǒng)頭皮冠狀切口與面部經(jīng)皮小切口的手術(shù)進(jìn)路。這一部分的研究對象為2007年1月至2013年6月在長江大學(xué)附屬第一醫(yī)院口腔頜面外科及松滋市第一人民醫(yī)院口腔外科住院的顴弓,顴骨聯(lián)合骨折患者,手術(shù)進(jìn)路為經(jīng)改良耳顳切口進(jìn)路代替頭皮冠狀切口,顳部Gillies切口,及面部經(jīng)皮小切口進(jìn)路,共有病例43人,共中男性39例,女性4例,左側(cè)26例,右側(cè)11例,雙側(cè)6例,年齡17-67歲,平均37.5歲,所有病例均為顴骨顴弓骨折,有28例伴有眶底骨折。具體方法是：手術(shù)切口設(shè)計：顳區(qū)部分切口自顳部發(fā)際最前點向后達(dá)顳區(qū)皮膚與耳廓連接處的前上端,再沿耳屏后沿向下延伸達(dá)近耳垂前部皮紋處(圖1)具體方法：按設(shè)計切開皮膚,深度僅達(dá)皮下,翻開耳前皮瓣,暴露顳淺血管及分支,這時,�？稍诙喣_前見到與顳淺靜脈額支平行的一支小血管,予以切斷結(jié)扎,以便沿顳淺血管的前沿向前翻瓣；再沿耳顳神經(jīng)血管束前緣進(jìn)入,翻開顳區(qū)筋膜瓣,在顴弓根部將顳筋膜瓣自顴弓根部上方lcm處呈45°斜向前上切開至顳上線,繼沿其深面翻瓣,使而神經(jīng)的顳支,顴支被包裹在翻開的組織瓣內(nèi)；再向深處沿顳淺血管前緣分離達(dá)顴弓根部骨面,然后,緊貼顴弓根部骨面分離。從后向前分別顯露顳骨顴突,顴骨頹突眶外側(cè)緣顴額縫等(圖2,3)找出并分骨骨折斷端,復(fù)位,然后以微型鈦板司定；最后從口內(nèi)做傳統(tǒng)的上頜前庭切口,分離骨面后顯露顴牙槽嵴,眶下沿等,將骨折處復(fù)位后,以微型鈦板在應(yīng)力線上固定,復(fù)位固定后,再沖洗切口,分層縫合,耳顳切口置負(fù)壓引流。將改良耳顳手術(shù)切口,將這一改良進(jìn)路用于需行開放復(fù)位的顴骨顴弓骨折病例43例,術(shù)中特別注意在耳顳區(qū)使用改良切口翻瓣時保護(hù)耳顳神經(jīng)血管束及面神經(jīng),耳顳神經(jīng)血管束的保護(hù)是本改良手術(shù)切口及進(jìn)路的主要特點之一,按功能外科的要求.經(jīng)使用后觀察這種進(jìn)路的顯露程度,術(shù)中出血情況,術(shù)后術(shù)區(qū)皮膚彈性,質(zhì)地,及神經(jīng)功能情況,并了解患者對手術(shù)切口的滿意度。結(jié)果發(fā)現(xiàn)：43例患者利用新的手術(shù)進(jìn)路均可顯露整個顴弓上部及眶外側(cè)緣,滿足顴骨顴弓聯(lián)合手術(shù)的口外進(jìn)路顯露需要,術(shù)中出血少,所有手術(shù)傷口均Ⅰ期愈合,無一例患者出現(xiàn)顳區(qū)麻木及而癱癥狀,術(shù)后半年皮膚彈性良好者41例,達(dá)95.35%�；颊邔η锌诘臐M意度達(dá)100%。結(jié)論是：改良耳顳手術(shù)切口完全可以滿足顴骨顴弓聯(lián)合骨折在面顳手術(shù)進(jìn)路的顯露要求,且出血少,安全,只要按原則操作,不會損傷耳顳神經(jīng)血管束及面神經(jīng)。術(shù)后觀察結(jié)果令人滿意,是一種值得推廣的手術(shù)進(jìn)路, 2.找到了單側(cè)顴骨骨折在手術(shù)治療中既不行皮膚進(jìn)路,保持面部美觀,又能達(dá)到良好復(fù)位固定的方法。本組病例共17人,其中男性5人,女性12人,年齡18-35歲平均年齡27.5歲,所有病例均為單側(cè)簡單顴骨骨折伴面部塌陷與張口受限,其中,顴突向后移位者2例,向后內(nèi)及后下內(nèi)移位者4例,向后外及后外內(nèi)移位者7例,向前下外移位者4例,張口受限在Ⅱ--Ⅲ度之間。在制定手術(shù)計劃時,患者均拒絕面部切口,故所有病例均選用上頜前庭溝切口進(jìn)路+顴骨顳骨頭鋼絲牽引個性化模板復(fù)位與固定。具體方法是“首先,術(shù)前制作個性化模板兼夾板,在健側(cè)顴弓區(qū)皮膚上劃一條寬約lcm,兩側(cè)分別延伸范圍：向后達(dá)顴弓根部皮膚,向前達(dá)顴骨與眶下區(qū)交界處的眶下區(qū)的皮膚,在此區(qū)域的表面皮膚內(nèi)放置調(diào)制好的硬石膏,厚約0,5cm,待石膏成形后修剪成型,調(diào)磨石膏邊緣使邊緣光滑,然后調(diào)制彈性打烊膏,放置在長約20cm,高約2cm,寬約10cm的器械盤內(nèi),將調(diào)好的打樣膏調(diào)至表面平整后,將石膏模型放入,形成陰模,再灌入自凝塑料糊劑,待成型后取出打磨拋光,擬將次自凝塑料板從軸向轉(zhuǎn)動180°后,作為手術(shù)中顴骨顳突復(fù)位的模板及固定的夾板。然后對17例患者行上頜前庭溝切口,在作者自行設(shè)計制作的個性化模板引導(dǎo)下,將鋼絲穿入針孔,在針的引導(dǎo)下,對顴骨顳骨頭鋼絲牽引復(fù)位,復(fù)位后可以發(fā)現(xiàn)眶下緣、顴牙槽嵴連續(xù)性恢復(fù),臺階消失,從口內(nèi)探入顴顳縫下方,發(fā)現(xiàn)顴弓連續(xù)無臺階,用手摸顴顳縫表面發(fā)現(xiàn)表面光滑連續(xù),無臺階,在這種情況下做固定。術(shù)后囑患者注意口腔衛(wèi)生,抗感染治療三日,七日后拆線,拆除口外夾板與鋼絲,術(shù)后觀察面部外形恢復(fù)狀態(tài)。在術(shù)后一月、三月、半年、一年內(nèi)行臨床檢查,三月時加作CT檢查及定位X片頭影測量雙側(cè)外側(cè)緣高度,眶下緣寬度,雙側(cè)顴骨長度,并對計量資料作t檢驗。臨床觀察結(jié)果是：所有患者術(shù)后軟組織均Ⅰ期愈合,術(shù)后一年內(nèi)定期復(fù)查未見明顯復(fù)發(fā),復(fù)位顴骨無移位,變形現(xiàn)象,3月時CT示顴骨對位對線良好,頭影X片測量分析：雙側(cè)眶外側(cè)緣高度,雙側(cè)眶下緣寬度,雙側(cè)顴弓長度比較均無明顯差異(P0.05)。結(jié)論：本文提出的單側(cè)簡單顴骨骨折手術(shù)進(jìn)路與固定術(shù)式改進(jìn)方法,通過顴牙槽嵴,眶下緣兩處固定,加折裂處顴骨斷端個體化夾板復(fù)合固定,較好地解決了既不行皮膚進(jìn)路,保持面部美觀,又能達(dá)到良好復(fù)位固定這一難題,是一種在術(shù)后面部不留瘢痕、手術(shù)復(fù)位與固定效果穩(wěn)定、功能修復(fù)良好的手術(shù)方法,值得推廣應(yīng)用。 3.采用高壓氧技術(shù),對因外傷及手術(shù)受損的眶下神經(jīng)進(jìn)行了恢復(fù)功能的臨床治療,達(dá)到了較為滿意的效果。所有觀察病例57例,其中男41例,女16例,年齡18-59歲,平均年齡47.6歲,觀察時間2年；損傷類型與分組：意外沖擊傷致顴骨眶底骨折出現(xiàn)眶下神經(jīng)麻木38例,其中高壓氧治療20人作為第一觀察組,另18人因拒絕高壓氧治療,其資料選為第一對照組；顴骨眶底骨折術(shù)后眶下神經(jīng)支配區(qū)域麻木19例,其中11人行高壓氧治療作為第二觀察組,另8人拒絕高壓氧治療,其資料作為第二對照組。另外,作者也將第一觀察組與第二觀察組進(jìn)行比較,以了解兩組損傷所致眶下經(jīng)麻木經(jīng)高壓氧治療后的預(yù)后差別。治療方法：第一、第二對照組采用抗炎預(yù)防纖維化,神經(jīng)營養(yǎng)促進(jìn)修復(fù),擴(kuò)管改善微循環(huán)等方法治療；第一、第二觀察組在行上述治療的同時另加1-2個療程的高壓氧治療,壓力為0.2Mpa,升壓時間和減壓時間各為25min,穩(wěn)壓后吸氧30min,穩(wěn)壓后氧艙內(nèi)濃度為75%,每療程為15d.檢測方法：分別在治療后一周、一月、三月、半年、一年、二年了解患者1).自我感2).靜輕觸測試3).刷動方位識別4).兩點識別：5).針壓傷害感受。設(shè)所有正常功能狀態(tài)為1,上述每項功能處于良好狀態(tài)為0.2。療效評估標(biāo)準(zhǔn)：痊愈：臨床癥狀消失,神經(jīng)功能檢查恢復(fù)正常,功能恢復(fù)值為1；好轉(zhuǎn)：臨床癥狀部分恢復(fù)或感覺異常區(qū)域縮小,神經(jīng)功能檢查值為0.2-0.8.無效：臨床癥狀及體征無變化,神經(jīng)功能檢查值為0。本研究結(jié)果表明：在顴骨眶底意外沖擊型骨折的患者中,使用高壓氧治療組神經(jīng)恢復(fù)的效果明顯優(yōu)于未用高壓氧處理組(X2=20.8367,P0.005)；在手術(shù)后眶下神經(jīng)麻木的患者中,使用高壓氧治療組的神經(jīng)恢復(fù)效果也明顯優(yōu)于未經(jīng)高壓氧處理組(X2=40.6526,P0.005)；兩組都使用了高壓氧治療的病例中,手術(shù)后眶下神經(jīng)麻木組預(yù)后明顯優(yōu)于意外沖擊組(X2=52.5148,P0.005)。作者的結(jié)論是：高壓氧對外傷與手術(shù)損傷的眶下神經(jīng)恢復(fù)有明顯的效果,而且在手術(shù)后眶下神經(jīng)損傷的病例中效果更優(yōu)。但是在治療的時間、劑量及相關(guān)參數(shù)的選擇上尚待進(jìn)一步探討。
【圖文】：
2手術(shù)方法：手術(shù)切口設(shè)計：顏區(qū)部分切口自顏部發(fā)際最前點向后達(dá)顳區(qū)皮膚與耳廓連接處的前上端，再沿耳屏后沿向下延伸達(dá)近耳垂前部皮紋處（圖1)具體方法：按設(shè)計切^u皮膚，深度僅達(dá)皮下，翻開耳前皮瓣，，暴露顳淺血管及分支，這時，�？稍诙喣_前見到與顏淺靜脈額支平行的一支小血管，予以切斷結(jié)扎，以便沿穎淺血管的前沿向前翻瓣；再沿耳穎yL經(jīng)血管g?前緣進(jìn)入，顯露其下方穎深筋膜淺層，在壚弓根部將顆筋膜瓣自壚弓根部上方Icm處呈45°斜向前上切開顏深筋膜淺層至顳上線，繼沿其深面翻瓣，使面神經(jīng)的顳支，顴支被包裹在翻開的組織瓣內(nèi)；或在平眉弓平面，從前部發(fā)際端水平切開顏深筋膜淺層至耳側(cè)端
顯露耳顏神經(jīng)血管束
【學(xué)位授予單位】：武漢大學(xué)
【學(xué)位級別】：博士
【學(xué)位授予年份】：2013
【分類號】：R782
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本文編號：
2665732
