發(fā)布時間：2018-08-18 14:33

【摘要】：背景 顳下頜關(guān)節(jié)紊亂是臨床上口面頜部最常見的綜合征,其主要特點為顳下頜關(guān)節(jié)區(qū)及周圍肌肉酸脹疼痛、張口運動障礙伴或不伴關(guān)節(jié)彈響。目前國內(nèi)外對顳下頜關(guān)節(jié)紊亂的發(fā)病病因和機制尚沒有統(tǒng)一定論,在祖國醫(yī)學中顳下頜關(guān)節(jié)功能紊亂證屬“痹證”范疇。中國傳統(tǒng)醫(yī)學認為人體受風寒之邪侵襲,致氣血運行不暢,經(jīng)脈受阻,氣血癖滯脈道,肌肉筋膜骨節(jié)失養(yǎng)或因局部外傷、關(guān)節(jié)勞損、導致局部組織充血水腫,引起肌群、關(guān)節(jié)不協(xié)調(diào)的運動,這些都可能會導致顳下頜關(guān)節(jié)功能出現(xiàn)不同程度的紊亂,引發(fā)一系列癥狀。頸部疼痛是臨床常見癥狀,研究表明全球至少有50%以上的人經(jīng)歷過頸部疼痛,由于缺少標準化的治療方法,慢性頸部疼痛成為了主要的社會經(jīng)濟負擔之一。近年來有研究表明顳下頜關(guān)節(jié)紊亂與頸椎病具有部分相同的臨床癥狀表現(xiàn)。顳下頜關(guān)節(jié)紊亂的患者常常主訴頸部疼痛,而頸部疼痛的患者時常也伴有口頜面部的疼痛。有研究認為頭、頸和頜骨肌在顳下頜紊亂的發(fā)病中的可能起到了重要作用,這些研究認為缺乏適當?shù)腻憻捇蜻^度活動是造成顳下頜關(guān)節(jié)紊亂的主要原因,并稱之為“肌運動不良”性疾病。肌肉長時間的不放松和持續(xù)緊張直至痛性肌痙攣發(fā)生,這種肌的過度活動導致了咀嚼肌系統(tǒng)和關(guān)節(jié)的疼痛和功能紊亂。此外打哈欠、不適當?shù)南骂M運動、肌疲勞、慢性錯牙合,急性疾病、軀體和內(nèi)臟深部的疼痛等均可造成頭面部肌痙攣,肌痙攣引起了顳下頜關(guān)節(jié)和咀嚼肌疼痛、下頜偏斜和(或)開口運動受限,咬合障礙則是繼發(fā)的或伴隨出現(xiàn),并稱之為顳下頜關(guān)節(jié)疼痛功能紊亂綜合征。同樣在臨床上也可以經(jīng)常見到顳下頜關(guān)節(jié)紊亂病患者表現(xiàn)出頸椎紊亂的體征,如頸肩、頸椎生理彎曲度異常及(或)頭頸運動受限或亢進等,類似于頸椎病的表現(xiàn)。高位頸神經(jīng)中樞末梢有重疊分布現(xiàn)象,一些學者認為接受三叉神經(jīng)和混入面神經(jīng)、舌咽神經(jīng)及迷走神經(jīng)軀體感覺傳入纖維的三叉神經(jīng)脊束核尾側(cè)亞核可下降至頸1-頸2節(jié)段,其尾部可達到頸4節(jié)段,有人甚至認為可達頸5水平,與高位頸髓后角相連,因此有學者將二者合稱為“三叉頸神經(jīng)核”。此核是高位頸神經(jīng)和三叉神經(jīng)和混入面神經(jīng)、舌咽神經(jīng)及迷走神經(jīng)的軀體感覺傳入纖維之間發(fā)生會聚的解剖學基礎(chǔ)。 由此頭、頸和頜骨肌和相關(guān)肌肉和神經(jīng)上的相互聯(lián)系使得我們推測上頸椎手法治療是否可以改善顳下頜關(guān)節(jié)紊亂。我們將對顳下頜關(guān)節(jié)紊亂和頸椎紊亂以及疼痛的相關(guān)性進行探討,然后進行上頸椎手法治療顳下頜關(guān)節(jié)紊亂患者,探討其臨床療效性。 一、目的 1.1顥下頜關(guān)節(jié)紊亂綜合癥是一組以顳下頜關(guān)節(jié)以及咀嚼肌區(qū)域疼痛和壓痛、關(guān)節(jié)運動彈響、張口以及咬合運動受限為主的癥候群。大量文獻表明顳下頜關(guān)節(jié)紊亂綜合癥是由一系列復雜的因素引起,包括結(jié)構(gòu)因素(咬合解剖)功能因素(磨牙、神經(jīng)肌肉功能紊亂)以及心理因素,且每種因素的在發(fā)病中占據(jù)的地位尚不明確。頸部疼痛是頸椎疾患最常見的主訴,可見于急性損傷之后(如揮鞭傷)以及慢性累積損傷(如頸椎病)。頸部疼痛和顳下頜關(guān)節(jié)紊亂都是在普通人群中十分常見。這些癥狀雖然不會引起生命威脅,但是對工作和生活質(zhì)量下降,給患者帶來極大的而痛苦。近年來有文獻報道顳下頜關(guān)節(jié)紊亂患者和頸部疼痛患者常常表現(xiàn)出與彼此相關(guān)的癥狀學和體征。為進一步證實頸部疼痛和顳下頜關(guān)節(jié)紊亂的患者各自的癥狀體征是否相互具有關(guān)聯(lián)性,我們在附近醫(yī)院、學校和社區(qū)進行一項小規(guī)模的的流行病學調(diào)查。 1.2顳下頜關(guān)節(jié)紊亂的最主要病因最主要為肌源性和關(guān)節(jié)源性,雖然顳下頜關(guān)節(jié)紊亂的發(fā)病尚未完全闡明,但是有明確證據(jù)表明中樞和外周的疼痛易化擴散有大影響。有研究表明咬肌的牽涉痛可能與肌源性顳下頜關(guān)節(jié)紊亂相關(guān)。有很多學者進行了一些實驗性研究,通過向咬肌內(nèi)部注射谷氨酸鹽,高滲鹽水,緩激肽或神經(jīng)生長因子等產(chǎn)生了如顳下頜關(guān)節(jié)紊亂患者相應區(qū)域感覺和運動障礙的相似效果。向健康人群的咬肌內(nèi)注射高滲鹽水引起局部疼痛和牽涉痛,這種現(xiàn)象和顳下頜紊亂患者相似。此外這些研究也表明一些肌肉,如上斜方肌的的牽涉痛擴散至頭部,有學者認為許多不同肌肉的紊亂共同參與了顳下頜關(guān)節(jié)紊亂和緊張性頭痛的發(fā)病過程,因為顳下頜關(guān)節(jié)紊亂在臨床特征上與咬肌刺激后產(chǎn)生的疼痛模式相似,而緊張性頭痛則與如上斜方肌收到刺激后產(chǎn)生的疼痛模式相似。從臨床角度看來,肌肉牽涉痛是與扳機點緊密聯(lián)系的。扳機點是骨骼肌纖維中可觸及的緊張性索條上高度局限和易激惹的點。其常見的臨床特征為：按壓扳機點可以誘發(fā)出局部疼痛或牽涉痛,這種疼痛與患者主訴的疼痛感受相似,按壓亦可加重已存在的疼痛�？焖侔磯喊鈾C點可誘導出局部的肌肉顫搐反應,該反應是索條內(nèi)部及圍繞索條的肌纖維的快速收縮,快速用針刺入也能誘導出該反應。研究發(fā)現(xiàn)手法刺激顳下頜關(guān)節(jié)紊亂患者的扳機點產(chǎn)生的牽涉痛和經(jīng)典的模式相類似,但并未進行隨機對照試驗。目前還沒有一項對照試驗探討肌源性顳下頜關(guān)節(jié)紊亂患者的扳機點分布特征比較顳下頜關(guān)節(jié)紊亂患者咀嚼肌和頸肩肌群扳機點數(shù)量差異,描述顳下頜關(guān)節(jié)紊亂患者咀嚼肌和頸肩肌群扳機點牽涉痛區(qū)域分布模式。 1.3顳下頜關(guān)節(jié)紊亂綜合癥是口面頜部最常見的癥候群,其主要特點為關(guān)節(jié)區(qū)以及周圍肌肉酸脹疼痛、張口運動障礙伴或不伴關(guān)節(jié)彈響。目前國內(nèi)外對顳頜關(guān)節(jié)紊亂的發(fā)病病因和機理尚沒有統(tǒng)一定論,但一個普遍的現(xiàn)象是咀嚼肌緊張并且伴有張口受限。流行病學調(diào)查資料顯示,顳頜關(guān)節(jié)紊亂突出的表現(xiàn)是咀嚼肌癥狀而不是關(guān)節(jié)本身癥狀。大多數(shù)患者咀嚼肌上有病灶點,并且有明顯的壓痛。研究發(fā)現(xiàn)咀嚼肌緊張現(xiàn)象不僅存在于顳下頜紊亂患者身上,也在正常人群中普遍存在。近年來有學者提出顳下頜關(guān)節(jié)紊亂病與頸椎病具有部分相同的臨床表現(xiàn)�；加酗D下頜關(guān)節(jié)紊亂的病人常常主訴頸部疼痛,而頸部疼痛的患者也常常伴有口面部的疼痛。臨床經(jīng)常見到顳下頜關(guān)節(jié)紊亂病患者表現(xiàn)出頸椎癥狀,如頸肩、頸椎生理彎曲度異常及(或)頭頸運動受限或亢進等,類似與頸椎病的表現(xiàn)。研究表明大多數(shù)顳下頜功能紊亂患者有頸椎功能紊亂病,特別是頜下區(qū)疼痛常同時有頸肩部的疼痛,同時頸椎功能紊亂病患者亦有顳下頜關(guān)節(jié)紊亂病癥狀表現(xiàn)。本文的研究目的是探討在寰枕關(guān)節(jié)復位或者枕下肌群推拿治療后,咬肌的壓痛閾值和最大張口限度是否可以得到改善。探討寰枕關(guān)節(jié)手法復位和枕下肌群推拿對顳下頜關(guān)節(jié)紊亂癥患者咬肌壓痛閾值,以及最大張口限度的即刻影響。 1.4我們在之前發(fā)現(xiàn)寰枕關(guān)節(jié)手法復位和枕下肌群推拿可以迅速提高顳下頜關(guān)節(jié)紊亂癥患者咬肌壓痛閾值以及最大張口限度,但該療法是否可以維持長期療效尚待觀察,為此本研究將探討觀察上頸椎手法配合局部針刺肌源性顳下頜關(guān)節(jié)紊亂綜合征的時限臨床療效。 二、方法 2.1選取2012年124例(男性56例,女性68例)就診于我院門診顳下頜關(guān)節(jié)紊亂的患者以及139例無顳下頜癥狀學的健康人進行問卷調(diào)查,包括年齡、性別、癥狀體征等內(nèi)容,每位患者或普通人的信息由我們以訪問問卷的形式當即獲取,每人均告知患者本次調(diào)查研究的意圖并且當場完成調(diào)查問卷,內(nèi)容包括顳下頜關(guān)節(jié)紊亂癥狀學和頸部疼痛疼痛相關(guān)內(nèi)容。分別記錄顳下頜關(guān)節(jié)紊亂個癥狀學人數(shù)所對應頸部疼痛患者數(shù),計數(shù)資料采用χ2檢驗,采用IBM SPSS21.0對統(tǒng)計數(shù)據(jù)進行分析,以a=0.05為檢驗水準。 2.233例診斷為顳下頜關(guān)節(jié)紊亂的患者和31例健康人納入本次研究。仔細尋找顳下頜關(guān)節(jié)紊亂和健康人的患者雙側(cè)顳肌、深層和淺層咬肌、胸鎖乳突肌、上斜方肌和枕下肌群扳機點,對扳機點數(shù)量和相關(guān)牽涉痛區(qū)域進行相應記載,扳機點的診斷依據(jù)國際通用標準,通過經(jīng)驗豐富的醫(yī)師觸診找出。扳機點的計數(shù)資料的比較采用χ2檢驗,計量資料之間采用兩獨立樣本t檢驗,采用IBMSPSS21.0對統(tǒng)計數(shù)據(jù)進行分析,以P0.05為有顯著性差異。 2.3選取診斷為顳下頜關(guān)節(jié)紊亂的患者65例,男性28例,女性37例,均在咬肌處發(fā)現(xiàn)明顯的壓痛點且均伴有張口受限,伴或不伴關(guān)節(jié)彈響,且經(jīng)過問診查體均發(fā)現(xiàn)有寰枕關(guān)節(jié)錯位且患者有頸部疼痛。65例患者分為三組：第一組接受寰枕關(guān)節(jié)手法復位,第二組接受枕下肌群推拿治療,第三組為空白對照組。分別在治療前后測定咬肌扳機點壓痛閾值,以及最大張口限度(上下唇之間的高度),應用IBMSPSS21.0軟件建立數(shù)據(jù)庫,采用描述性分析計量資料計算均數(shù)、標準差并進行正態(tài)性檢驗,計數(shù)資料計算構(gòu)成比,并采用χ2檢驗,治療后組間比較采用協(xié)方差分析方法,以a=0.05為檢驗水準。 2.4選取來自2011年2月至2013年6月來自我院門診,X線表現(xiàn)且經(jīng)過手法觸摸確診C1或C2錯位的肌源性顳下頜關(guān)節(jié)紊亂患者65例隨機分成觀察組(33例)和對照組(32例),兩組的性別、年齡、體重、病程等經(jīng)統(tǒng)計學處理無顯著性差異,對照組實施局部針刺治療,實驗組在針刺治療的基礎(chǔ)上配合上頸椎手法治療,連續(xù)治療10天,觀察兩組VAS評分和最大張口限度的情況變化。計數(shù)資料的基線資料采用列聯(lián)表卡方分析方法,計量資料的基線資料描述性分析給出均數(shù)±標準差(x±s),采用兩獨立樣本t檢驗方法。治療后組間比較采用協(xié)方差分析方法。均以a=0.05為檢驗水準。 三、結(jié)果 3.1263人均在規(guī)定時間內(nèi)完成了調(diào)查,124例顳下頜關(guān)節(jié)紊亂患者中有頸部疼痛患者有83例,139例普通人群中只有50例有頸部疼痛,有顳下頜癥狀學的人群要顯著高于沒有顳下頜癥狀的人群(χ2=25.137, OR=3.603,95%CI:2.163-6.000,P0.001)),且顳下頜關(guān)節(jié)紊亂患者中女性頸部疼痛的更高(χ2=22.930,OR=0.139,95%CI:0.059-0.326P0.001)。在普通人群中49例男性頸部疼痛患者有15例,而90例女性頸部疼痛患者有35例,兩者無顯著性差異(χ2=0.944,P=0.331)。 3.2總扳機點數(shù)(χ2=235.366,P0.001),以及上斜方肌(χ2=37.276,P0.001)；胸鎖乳突肌(χc2=22.199,P0.001)；深層咬肌(χ2=52.515,P0.001)；淺層咬肌(χ2=57.405,P0.001)；顳肌(χ2=53.72,P0.001；枕下肌群(χ2=22.199,P0.001)在顳下頜關(guān)節(jié)患者要顯著多于正常人。顳下頜關(guān)節(jié)紊亂患者的有較廣泛的牽涉痛區(qū)域面積,除淺層咬肌外(左P=0.315和右P=0.077),各肌群扳機點牽涉痛面積在顳下頜關(guān)節(jié)紊亂患者要顯著大于正常人(P均0.05)。 3.3治療前手法復位組最大張口限度為(46.4+7.6)mm,推拿組為(46.2±6.2)mm,空白對照組為(46.0±6.0)mm,協(xié)方差分析結(jié)果顯示協(xié)變量治療前最大張口限度有統(tǒng)計學意義(F治療前=517.408,P0.001),控制協(xié)變量后三組的治療后的最大張口限度有統(tǒng)計學意義(F治療后=28.267,P0.001),分別為49.792mm、49.749mm、45.768mm,其中手法復位組和推拿法相對于空白組有顯著差異,但是手法復位組和推拿組之間無顯著差異。治療前手法復位組咬肌壓痛閾值為(2.6±0.6)Kg/cm2,推拿組為(2.7±0.6) Kg/cm2,空白對照組為(2.8±0.7) Kg/cm2,協(xié)方差分析結(jié)果顯示協(xié)變量治療前咬肌壓痛閾值有統(tǒng)計學意義(F治療前=388.056,P0.001),控制協(xié)變量后三組的治療后咬肌壓痛閾值有統(tǒng)計學意義(F治療后=50.021,P0.001),分別為3.249Kg/cm2、3.194Kg/cm2、2.562Kg/cm2,其中手法復位組和推拿法相對于空白組有顯著差異,但是手法復位組和推拿組之間無顯著差異。 3.4治療前觀察組最大張口限度為(45.4+6.6)mmm,對照組為(45.3±6.0)nun,協(xié)方差分析結(jié)果顯示協(xié)變量治療前最大張口限度有統(tǒng)計學意義(F治療前=146.489,P0.001),控制協(xié)變量后兩組的治療后的最大張口限度有統(tǒng)計學意義(F治療后=13.008,P0.001),分別為49.798mm、49.923mm。治療前觀察組VAS評分為4.6±1.3,對照組為4.7±1.4,協(xié)方差分析結(jié)果顯示協(xié)變量治療前VAS評分有統(tǒng)計學意義(F治療后=303.692,P0.001),控制協(xié)變量后兩組的的VAS評分有統(tǒng)計學意義(F治療后=22.328,P0.001),分別為3.851、3.246。說明觀察組在改善下頜關(guān)節(jié)的運動范圍和疼痛改善等方面明顯優(yōu)于對照組。 四、結(jié)論 4.1在此次小樣本研究中發(fā)現(xiàn)頸部疼痛和顳下頜癥狀學具有顯著的相關(guān)性,女性頸部疼痛的發(fā)生率較高,頸部疼痛均隨著年齡增大而顯著增加。 4.2本研究描述了顳下頜關(guān)節(jié)紊亂患者咀嚼肌和頸肩肌群扳機點牽涉痛區(qū)域分布模式。顳下頜關(guān)節(jié)紊亂患的牽涉痛區(qū)域面積相對正常人群較大,說明肌源性顳下頜關(guān)節(jié)紊亂患者具有外周和中樞疼痛敏感化。 4.3寰枕關(guān)節(jié)復位或枕下肌群放松均可以使咬肌扳機點壓痛閾值升高,緩解咬肌痙攣,增大最大張口限度,這預示頸枕部的手法治療或許可以改善顳頜關(guān)節(jié)紊亂。 4.4采用上頸椎手法配合針灸治療肌源性顳下頜關(guān)節(jié)紊亂病,較單純局部針刺明顯改善張口度和緩解疼痛,有臨床應用價值。
[Abstract]:......
【學位授予單位】：南方醫(yī)科大學
【學位級別】：博士
【學位授予年份】：2014
【分類號】：R782.6

【參考文獻】

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本文編號：2189770