本文關(guān)鍵詞：意識(shí)障礙患者腦功能評(píng)估及預(yù)后判別研究

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【摘要】：隨著急救技術(shù)及重癥醫(yī)學(xué)的快速發(fā)展，嚴(yán)重腦損傷患者的救治成功率顯著提高，致使長(zhǎng)期存活的意識(shí)障礙（DOC）患者數(shù)量不斷增加。此類(lèi)患者往往需要長(zhǎng)期監(jiān)護(hù)治療以維持生存，其費(fèi)用昂貴，該類(lèi)患者給社會(huì)造成極大的負(fù)擔(dān)，給患者家庭帶來(lái)沉重的精神打擊和巨大的經(jīng)濟(jì)壓力，并引發(fā)一系列倫理、法律等問(wèn)題。準(zhǔn)確可靠的預(yù)后判斷可為家屬及臨床醫(yī)師制定合理有效的醫(yī)療決策提供有益的信息。然而，意識(shí)障礙患者的預(yù)后評(píng)估是目前醫(yī)學(xué)亟待解決的重大難題。以臨床量表為主的行為學(xué)判斷是目前最為常用的評(píng)估方法，該類(lèi)方法主觀性極強(qiáng)，其結(jié)果易受評(píng)估人經(jīng)驗(yàn)及接受培訓(xùn)程度的影響；血清生化指標(biāo)較為客觀，但其主要適用于部分腦損傷急性期，隨著病情進(jìn)展，該類(lèi)指標(biāo)的敏感性逐漸下降；近年神經(jīng)影像學(xué)在意識(shí)障礙腦功能判斷中日益發(fā)揮重要作用，受到極大的關(guān)注，但其檢查費(fèi)用昂貴，儀器不普及且不能進(jìn)入病房，難以床旁完成檢測(cè)，其使用受到極大的限制；電生理學(xué)檢查，費(fèi)用低廉，可持續(xù)床旁檢測(cè)，具有極大優(yōu)勢(shì)，已成為目前意識(shí)障礙患者腦功能監(jiān)測(cè)和預(yù)后研究的重要手段。 基于目前臨床評(píng)估的現(xiàn)狀，我們擬整合可靠的行為學(xué)和電生理學(xué)指標(biāo)，創(chuàng)立一個(gè)針對(duì)VS患者的簡(jiǎn)易預(yù)后評(píng)估量表；鑒于功能磁共振和腦電圖評(píng)估時(shí)給予的外源刺激難以量化、標(biāo)準(zhǔn)化，我們制定了可標(biāo)準(zhǔn)化的溫度覺(jué)刺激方案，以促進(jìn)評(píng)估的準(zhǔn)確性和可靠性；相對(duì)于傳統(tǒng)的行為學(xué)昏迷，我們提出了腦電昏迷的概念，并將腦電反應(yīng)性和睡眠紡錘波整合為一體對(duì)昏迷患者能否蘇醒進(jìn)行預(yù)測(cè)，以期明確腦電昏迷對(duì)昏迷患者蘇醒的預(yù)后價(jià)值。 第一部分植物狀態(tài)患者預(yù)后影響因素分析及預(yù)測(cè)量表的建立 目的：感知功能缺失是VS患者存在的最突出問(wèn)題，有效的判別其預(yù)后影響因素、準(zhǔn)確的判定其感知恢復(fù)能力可協(xié)助臨床醫(yī)師和家屬做出合理有效的有關(guān)治療方式及治療強(qiáng)度的決策；但是目前缺乏適用、準(zhǔn)確的方法對(duì)其進(jìn)行評(píng)判。本研究旨在整合臨床資料和電生理學(xué)指標(biāo)編制一套簡(jiǎn)便的、可在床旁完成的評(píng)分系統(tǒng)以預(yù)測(cè)VS患者感知功能恢復(fù)的可能性。 方法：我們前瞻性的收集了56例（年齡范圍10-73歲）VS患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合VS診斷標(biāo)準(zhǔn)；發(fā)病3-12周。排除標(biāo)準(zhǔn)：病前有發(fā)育、精神及神經(jīng)方面疾患；有危及生命的共患病�；颊呷虢M后我們收集其臨床資料，并進(jìn)行血清學(xué)及神經(jīng)電生理學(xué)檢查。每位患者隨訪1年，隨訪期間，患者的感知恢復(fù)由神經(jīng)病學(xué)專(zhuān)科醫(yī)師應(yīng)用改良格拉斯哥預(yù)后量表（GOS）進(jìn)行評(píng)估。采用單因素和多因素分析評(píng)價(jià)預(yù)測(cè)因子與感知功能恢復(fù)間的關(guān)系，并進(jìn)行預(yù)后預(yù)測(cè)量表的編制。 結(jié)果：24例患者感知恢復(fù)，其中3例中度殘疾，8例嚴(yán)重殘疾，12例MCS；23例仍為VS，9例死亡，1例患者恢復(fù)后因其它病因死亡。Logistic回歸分析結(jié)果顯示運(yùn)動(dòng)反應(yīng)、腦損傷類(lèi)型、腦電反應(yīng)性、睡眠紡錘波及N20是感知功能恢復(fù)的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子�；谏鲜鲋笜�(biāo)在預(yù)測(cè)模型中的回歸系數(shù)，我們給這5項(xiàng)各賦值為1分，編制出一個(gè)5分的預(yù)后預(yù)測(cè)量表-TMSEN量表。該量表的預(yù)測(cè)準(zhǔn)確性良好，其受試者工作曲線（ROC）下面積為0.918，敏感性為87.5%。 結(jié)論：TMSEN量表可用來(lái)預(yù)測(cè)VS患者感知功能恢復(fù)的可能性，有效區(qū)分感知功能可恢復(fù)與不可恢復(fù)的患者，為臨床醫(yī)師和家屬提供有用的預(yù)后信息。但該量表仍需更大樣本進(jìn)一步驗(yàn)證其有效性。TMSEN量表僅提供有益的預(yù)后信息，臨床中并不能僅依靠該量表做出是否繼續(xù)進(jìn)行監(jiān)護(hù)治療的決策。 第二部分溫度覺(jué)刺激腦反應(yīng)性對(duì)慢性意識(shí)障礙患者的預(yù)后預(yù)測(cè)作用 目的：目前進(jìn)行功能磁共振（fMRI）和腦電圖（EEG）研究時(shí)采用的外部刺激（痛覺(jué)、聽(tīng)覺(jué)、視覺(jué)等）難以對(duì)其刺激強(qiáng)度及時(shí)間等參數(shù)進(jìn)行量化，每位受試者接受的刺激量難以統(tǒng)一，易引起對(duì)其腦功能判定的偏差，從而降低fMRI和腦電反應(yīng)性在預(yù)后評(píng)價(jià)中的敏感性和特異性。我們?cè)趂MRI和EEG研究中采用溫度覺(jué)這一可量化刺激方式，觀察溫度覺(jué)刺激后腦反應(yīng)性的特征及該反應(yīng)與VS和MCS患者預(yù)后結(jié)局的關(guān)系，評(píng)價(jià)溫度覺(jué)刺激fMRI激活模式和腦電反應(yīng)性對(duì)慢性意識(shí)障礙患者的預(yù)后預(yù)測(cè)作用。 方法：我們招募了7位健康志愿者，并前瞻性的收集了22例患者，包括10例MCS，12例VS。入選患者為發(fā)病3周以上、3月以?xún)?nèi)，符合VS或MCS診斷標(biāo)準(zhǔn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：病前存在神經(jīng)精神及發(fā)育方面疾病史；脊髓損傷；危及生命的其他系統(tǒng)共患病。在fMRI和腦電圖檢測(cè)時(shí)，采用42±2℃的溫水進(jìn)行溫度覺(jué)刺激。每位患者隨訪1年，在此期間，應(yīng)用改良GOS評(píng)估患者結(jié)局。 結(jié)果：22例患者中，1例脫失，10例改善，其余11例未改善。溫度覺(jué)刺激在患者中誘發(fā)出3種不同的fMRI激活模式：①4例高度激活（HA），與健康對(duì)照相似，激活部位包括中腦、丘腦、初級(jí)和/或次級(jí)軀體感覺(jué)皮層激活、前扣帶回、島葉、額葉前部及頂葉下部；②6例初步激活（PA），激活部位僅局限于中腦、丘腦、初級(jí)和/或次級(jí)軀體感覺(jué)皮層；③11例無(wú)激活（NA）。10例HA或PA患者中，8例結(jié)局改善，11例NA患者中，僅2例改善。提示fMRI PA和HA預(yù)測(cè)結(jié)局改善具有80%敏感性和81.8%特異性。11例存在溫度覺(jué)刺激腦電反應(yīng)性患者，其中9例結(jié)局改善；10例無(wú)腦電反應(yīng)性患者，9例無(wú)改善，提示溫度覺(jué)刺激腦電反應(yīng)性預(yù)測(cè)患者結(jié)局改善具有90%敏感性和81.8%特異性。 結(jié)論：溫度覺(jué)刺激腦反應(yīng)性可預(yù)測(cè)VS或MCS患者預(yù)后結(jié)局，區(qū)別入組后1年內(nèi)結(jié)局改善與未改善患者，具有較高的預(yù)測(cè)準(zhǔn)確性。本研究提供了一種新的、有價(jià)值的預(yù)測(cè)VS或MCS患者結(jié)局的方法。 第三部分腦電反應(yīng)性及睡眠紡錘波在昏迷患者預(yù)后判別中的價(jià)值研究 目的：既往研究顯示缺乏腦電反應(yīng)性或睡眠紡錘波的昏迷患者，其預(yù)后較差。相對(duì)于傳統(tǒng)的行為學(xué)昏迷：無(wú)睡眠-覺(jué)醒周期，，無(wú)感知能力，我們提出腦電昏迷的概念，定義其為：無(wú)腦電反應(yīng)性，無(wú)睡眠紡錘波。本研究旨在探索腦電昏迷對(duì)昏迷患者蘇醒的判別價(jià)值。 方法：我們前瞻性的收集昏迷患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：GCS≤8分；無(wú)自發(fā)睜閉眼，無(wú)睡眠-覺(jué)醒周期，無(wú)意識(shí)內(nèi)容；發(fā)病3天以?xún)?nèi)。排除標(biāo)準(zhǔn)：病前無(wú)精神及神經(jīng)方面疾病史；無(wú)危及生命的其他系統(tǒng)共患�。粺o(wú)顱腦開(kāi)放性損傷。患者入院3天內(nèi)盡早行連續(xù)腦電監(jiān)測(cè)至少24小時(shí)。每位患者均隨訪1月，隨訪終點(diǎn)行格拉斯哥-匹茲堡腦功能分級(jí)（CPC）進(jìn)行結(jié)局評(píng)定。 結(jié)果：共收集了106例昏迷患者，連續(xù)行腦電圖監(jiān)測(cè)。患者中位數(shù)年齡為51歲（年齡范圍6-91歲），76例（71.1%）為男性。依據(jù)CPC評(píng)分，48例患者蘇醒，31例死亡。腦電監(jiān)測(cè)始于入院2小時(shí)至3天，監(jiān)測(cè)平均持續(xù)時(shí)間35±6小時(shí)。單因素分析提示格拉斯哥昏迷量表（GCS）得分、腦電Synek分級(jí)、腦電反應(yīng)性、睡眠紡錘波及腦電昏迷與1月后患者蘇醒相關(guān)。比較ROC曲線下面積提示腦電昏迷(0.829;0.745 0.913)優(yōu)于腦電反應(yīng)性、睡眠紡錘波、GCS得分和腦電Synek分級(jí)。腦電昏迷、腦電反應(yīng)性和睡眠紡錘波預(yù)測(cè)蘇醒分別可達(dá)83.3、65.0及71.6%。腦電昏迷、腦電反應(yīng)性和睡眠紡錘波預(yù)測(cè)蘇醒具有很高的特異性，但相對(duì)腦電昏迷，腦電反應(yīng)性和睡眠紡錘波的敏感性低。腦電昏迷預(yù)測(cè)蘇醒兼具較高的敏感性（80.0%）和特異性（85.7%）。 結(jié)論：腦電昏迷預(yù)測(cè)昏迷患者蘇醒具有很高的預(yù)測(cè)準(zhǔn)確性，對(duì)昏迷患者1月后覺(jué)醒預(yù)測(cè)的敏感性和特異性均較高，處于非腦電昏迷狀態(tài)的患者，其蘇醒的可能性大，該預(yù)測(cè)作用優(yōu)于腦電反應(yīng)性和睡眠紡錘波單項(xiàng)因素，為昏迷患者的預(yù)后提供了一種新的、有價(jià)值的預(yù)測(cè)方法。但仍需更大樣本的研究進(jìn)一步驗(yàn)證。
【關(guān)鍵詞】：意識(shí)障礙 昏迷 植物狀態(tài) 最低意識(shí)狀態(tài) 預(yù)后
【學(xué)位授予單位】：第四軍醫(yī)大學(xué)
【學(xué)位級(jí)別】：博士
【學(xué)位授予年份】：2014
【分類(lèi)號(hào)】：R749.1
【目錄】：

• 縮略語(yǔ)表4-6
• 中文摘要6-10
• Abstract10-15
• 前言15-17
• 文獻(xiàn)回顧17-36
• 第一部分 植物狀態(tài)患者預(yù)后影響因素分析及預(yù)測(cè)量表的建立36-46
• 1 前言36-37
• 2 方法37-38
• 3 結(jié)果38-44
• 4 討論44-45
• 5 結(jié)論45-46
• 第二部分 溫度覺(jué)刺激腦反應(yīng)性對(duì)慢性意識(shí)障礙患者的預(yù)后預(yù)測(cè)作用46-56
• 1 前言46-47
• 2 方法47-50
• 3 結(jié)果50-54
• 4 討論54-56
• 第三部分 腦電反應(yīng)性及睡眠紡錘波在昏迷患者預(yù)后判別中的價(jià)值研究56-63
• 1 前言56-57
• 2 方法57
• 3 結(jié)果57-61
• 4 討論61-63
• 小結(jié)63-64
• 參考文獻(xiàn)64-76
• 附錄76-79
• 個(gè)人簡(jiǎn)歷及研究成果79-81
• 致謝81

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中國(guó)博士學(xué)位論文全文數(shù)據(jù)庫(kù) 前1條

1 康曉剛;意識(shí)障礙患者腦功能評(píng)估及預(yù)后判別研究[D];第四軍醫(yī)大學(xué);2014年

本文編號(hào)：802689