本文選題：腦電圖　切入點(diǎn)：標(biāo)準(zhǔn)　出處：《南方醫(yī)科大學(xué)》2013年碩士論文

【摘要】：研究背景 意識(shí)障礙是神經(jīng)科重癥監(jiān)護(hù)病房(NICU)的急癥,如何對(duì)意識(shí)障礙患者進(jìn)行客觀、準(zhǔn)確的評(píng)估和預(yù)測(cè)預(yù)后是NICU的重要工作之一。影像學(xué)檢查如CT、MRI或腦血管造影等對(duì)意識(shí)障礙患者病因診斷的重要性毋庸置疑,但有時(shí)受病情嚴(yán)重程度的限制而不能隨時(shí)執(zhí)行,特別是無(wú)法進(jìn)行連續(xù)監(jiān)測(cè)。目前以腦電圖(Electroencephalogram, EEG)檢查為代表的神經(jīng)電生理學(xué)技術(shù)在意識(shí)障礙患者預(yù)后評(píng)估中的應(yīng)用受到越來(lái)越多地關(guān)注。EEG操作簡(jiǎn)便、無(wú)創(chuàng),能連續(xù)進(jìn)行床旁監(jiān)測(cè),并且能敏感、準(zhǔn)確地判定腦功能狀態(tài)。目前EEG已廣泛應(yīng)用于神經(jīng)重癥監(jiān)護(hù)病房和急診病房。 腦電圖分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)的提出,能將EEG類型進(jìn)行等級(jí)分類,給臨床醫(yī)師帶來(lái)更直接簡(jiǎn)明的醫(yī)療信息,方便醫(yī)務(wù)工作人員及時(shí)掌握患者臨床情況,盡早開(kāi)展診療計(jì)劃。目前臨床可操作性強(qiáng)、應(yīng)用廣泛并具有代表性的分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)為Young及Synek分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)。然而,兩種標(biāo)準(zhǔn)都存在一些缺陷。Synek分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)設(shè)計(jì)對(duì)象為針對(duì)全腦彌漫性損害的患者,對(duì)于主要為局部腦損傷為主的神經(jīng)危重癥患者,如腦梗死、腦出血等患者,是否能繼續(xù)適用則未予論證；Young標(biāo)準(zhǔn)籠統(tǒng)地將θ/δ波50%設(shè)定為Ⅰ級(jí),導(dǎo)致多數(shù)病例集中于Ⅰ級(jí),對(duì)于慢波的演變未能進(jìn)一步細(xì)分,而且三相波昏迷模式在NICU患者中很少出現(xiàn),可能削弱了該級(jí)別在臨床應(yīng)用的范圍。同時(shí)兩種分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)沒(méi)有納入針對(duì)大面積腦梗死的RAWOD或RAWCS模式。王曉梅等提出了針對(duì)重癥腦血管疾病患者的腦電圖改良分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)研究。雖然該研究根據(jù)腦血管病的特點(diǎn)將慢波(θ/δ)分為局灶性和廣泛性慢波,并加入了RAWOD和RAWCS模式,但該標(biāo)準(zhǔn)沒(méi)有充分體現(xiàn)EEG反應(yīng)性的應(yīng)用價(jià)值,將EEG反應(yīng)性作為次要考慮因素,且將NICU患者中較少出現(xiàn)紡錘波昏迷設(shè)為Ⅲ級(jí),這些情況均可能削弱了該分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)的預(yù)測(cè)能力。 患者EEG的反應(yīng)性與其預(yù)后密切相關(guān)。國(guó)外研究發(fā)現(xiàn)EEG有反應(yīng)性者生存率達(dá)96%,EEG無(wú)反應(yīng)性者死亡率達(dá)93%,預(yù)后的敏感性達(dá)90%,特異性達(dá)94%,而且效果優(yōu)于GCS評(píng)分及誘發(fā)電位,表明了EEG反應(yīng)性可以作為對(duì)昏迷患者預(yù)后可靠的判斷指標(biāo)之一。 本課題研究目的是：1、探討Young、Synek及王曉梅等EEG分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)對(duì)幕上局灶性病變意識(shí)障礙患者的預(yù)后預(yù)測(cè)價(jià)值。2、提出應(yīng)用于幕上局灶性病變患者的改良EEG分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)。3、探討改良EEG分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)對(duì)幕上局灶性病變意識(shí)障礙患者的預(yù)后預(yù)測(cè)價(jià)值,并前瞻性研究改良分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)對(duì)預(yù)后判斷的準(zhǔn)確性及可行性,以期為臨床提供更好的預(yù)后預(yù)測(cè)方法。 對(duì)象和方法 一、不同EEG分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)在幕上局灶性病變患者中預(yù)后預(yù)測(cè)價(jià)值的比較。 回顧性地分析南方醫(yī)院NICU2009年3月至2011年3月收治的患者。納入標(biāo)準(zhǔn)包括：1)年齡18-90歲；2)首次行床旁EEG監(jiān)測(cè)在入院3天內(nèi)；3)EEG監(jiān)測(cè)時(shí)患者均有不同程度意識(shí)障礙,包括嗜睡、昏睡及昏迷。4)經(jīng)頭顱CT和(或)MRI檢查證實(shí)為幕上局灶性病變者,排除腦干、小腦病變或彌漫性腦損害患者；5)EEG檢查前24小時(shí)內(nèi)未使用過(guò)明顯影響腦功能判斷的藥物(鎮(zhèn)靜安眠劑、麻醉劑、神經(jīng)-肌肉接頭阻斷劑和抗精神病藥等)；6)所有患者接受規(guī)范化內(nèi)科保守治療;7)本次入院前不存在嚴(yán)重的肝腎疾病、心臟疾病、血液疾病或惡性腫瘤等患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：1)處于影響腦電活動(dòng)的某種狀態(tài),如低溫(包括低溫治療)、血液循環(huán)障礙(休克)或直腸體溫32℃；2)失訪患者；3)EEG檢查有明顯偽跡干擾者。所有入住NICU患者均至少進(jìn)行一次的EEG檢查,同時(shí)住院醫(yī)師記錄患者的GCS評(píng)分結(jié)果,人口統(tǒng)計(jì)學(xué)資料,包括年齡、性別、入院診斷、住院期間用藥情況、既往病史等基本資料。 所有入組患者均使用美國(guó)Nicolet公司數(shù)字腦電監(jiān)護(hù)儀行床旁腦電圖監(jiān)測(cè)。在監(jiān)護(hù)心電、呼吸、血壓、血氧飽和度的同時(shí),選擇病人較安靜、無(wú)煩躁、嘔吐、抖動(dòng)等表現(xiàn)時(shí)作EEG檢查,每次描記時(shí)間20min。EEG具體檢查方法為：按國(guó)際10/20系統(tǒng)標(biāo)準(zhǔn)放置法安放盤狀電極。EEG反應(yīng)性判斷標(biāo)準(zhǔn)：選擇記錄最佳時(shí)段,給予疼痛(按壓甲床)和聲音刺激(耳邊呼喚),用視覺(jué)判定EEG反應(yīng)性。反應(yīng)性標(biāo)準(zhǔn)如下：有反應(yīng)性：給予刺激后,EEG任何一側(cè)或兩側(cè)出現(xiàn)背景變化；反之則沒(méi)有反應(yīng)性。 分別以3種分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)(Synek、Young及王曉梅標(biāo)準(zhǔn))對(duì)患者首次EEG檢查結(jié)果進(jìn)行分級(jí)判斷。 以患者入住NICU時(shí)間為起始點(diǎn),3個(gè)月后對(duì)患者的預(yù)后情況進(jìn)行隨訪以隨訪的改良Rankin量表(mRS)(Modified Rankin Scores)為進(jìn)行預(yù)后評(píng)定。 用SPSS13.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析�；仡櫺匝芯恐杏�(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(x±s)表示。不同EEG分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)在生存和死亡兩組間的比較采用兩獨(dú)立樣本的Wilcoxon秩和檢驗(yàn)。EEG分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)與mRS之間的比較采用Spearman秩相關(guān)分析。0.05定義為有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。 二、改良EEG分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)的建立。 采用第一部分的研究對(duì)象及資料,對(duì)EEG的主要預(yù)后判斷指標(biāo)進(jìn)行預(yù)后評(píng)估。EEG主要指標(biāo)包括：EEG的背景節(jié)律、反應(yīng)性、波幅及特殊模式等。其中特殊模式包括a或0昏迷、爆發(fā)-抑制、癲癇樣活動(dòng)(陣發(fā)性或普遍性尖波或棘波、尖慢波)、低輸出的EEG(20uV的δ活動(dòng))及RAWOD或RAWCS模式。進(jìn)一步構(gòu)建改良EEG分級(jí)標(biāo)準(zhǔn),并分析其與預(yù)后的關(guān)系。 用SPSS13.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析。EEG主要指標(biāo)在生存和死亡兩組間的比較采用兩獨(dú)立樣本的x2檢驗(yàn)或Wilcoxon秩和檢驗(yàn)。改良標(biāo)準(zhǔn)在生存和死亡兩組間的比較采用兩獨(dú)立樣本的Wilcoxon秩和檢驗(yàn),與mRS評(píng)分的相關(guān)性的比較采用Spearman秩相關(guān)分析。P0.05定義為有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。 三、改良EEG分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)在幕上局灶性病變患者中預(yù)后預(yù)測(cè)價(jià)值的前瞻性分析。 基線調(diào)查對(duì)象為南方醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科重癥監(jiān)護(hù)病房(NICU)連續(xù)收治的患者。納入研究對(duì)象標(biāo)準(zhǔn)為：1.年齡18-90歲；2.經(jīng)頭顱CT和(或)MRI檢查證實(shí)為幕上局灶性病變者,排除腦干、小腦病變或彌漫性腦損害患者；3.入院時(shí)存在不同程度的意識(shí)障礙；4.本次入院前不存在嚴(yán)重的肝腎疾病、心臟疾病、血液疾病或惡性腫瘤等患者。所有患者或患者直系親屬均簽署知情同意書(shū)。 2012年1-3月在研究對(duì)象中進(jìn)行基線調(diào)查共65人,調(diào)查年齡、性別、入院診斷、住院期間用藥情況、既往病史及EEG改良分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)判斷情況等基本資料。EEG檢查方法與第一部分相同。2012年7月對(duì)65人進(jìn)行電話隨訪,隨訪內(nèi)容為入住ICU后3個(gè)月的預(yù)后情況,以改良mRS標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評(píng)定。去除資料不完整患者,用于分析的完整數(shù)據(jù)共60人。 用SPSS13.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析。計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(x±s)表示。評(píng)價(jià)改良EEG標(biāo)準(zhǔn)與預(yù)后的校準(zhǔn)度及分辨力采用Hosmer-Lemeshow擬合優(yōu)度檢驗(yàn)及ROC曲線。評(píng)價(jià)EEG改良分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)與患者3個(gè)月后死亡風(fēng)險(xiǎn)的多因素分析采用Cox生存分析的方法,各自變量入選方程的顯著性水平為P0.05。 結(jié)果 一、不同EEG分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)對(duì)局灶性病變患者的預(yù)后預(yù)測(cè)價(jià)值 最后納入研究患者82例,其中嗜睡患者14例,昏睡患者27例,昏迷患者41例；入院診斷主要為腦梗死(51.2%),其次為腦出血(35.4%)；生存44例(53.7%),死亡38例(46.3%)。 Synek和Young兩種EEG分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)與預(yù)后的結(jié)果表明,兩者均有患者的EEG類型未能納入分級(jí)當(dāng)中。其中Young標(biāo)準(zhǔn)有42例(51.2%),Synek標(biāo)準(zhǔn)有20例(24.4%)。采用王曉梅改良分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)時(shí),則可納入所有患者的EEG類型。經(jīng)兩獨(dú)立樣本的Wilcoxon秩和檢驗(yàn),生存和死亡兩組患者在三種EEG分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)中均有顯著性差異(P0.05)。經(jīng)Spearman相關(guān)分析顯示,Synek及王曉梅分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)與預(yù)后均呈正相關(guān)(P0.05),相關(guān)系數(shù)分別為r1=0.371,r2=0.419; Young分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)則與預(yù)后則沒(méi)有明顯相關(guān)性(P=0.792,r=-0.03)。 二、改良分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)的建立 EEG主要指標(biāo)與預(yù)后的關(guān)系表明：EEG有反應(yīng)性的死亡率29.2%；EEG無(wú)反應(yīng)性的死亡率82.4%。生存和死亡兩組在EEG反應(yīng)性和波幅上均有顯著差異(P0.05)；而生存和死亡兩組在EEG背景節(jié)律上無(wú)明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P=0.504)。一些特殊模式如RAWOD或RAWCS、α或0昏迷及低電壓活動(dòng)等均預(yù)后較差。 改良分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)分成三大類6個(gè)級(jí)別。EEG有反應(yīng)者為第一類3個(gè)級(jí)別(Ⅰ-Ⅲ級(jí))；RAWOD或RAWCS模式為第二類1個(gè)級(jí)別(Ⅳ級(jí))；EEG無(wú)反應(yīng)性者為第三類2個(gè)級(jí)別(V-Ⅵ級(jí))。具體如下：Ⅰ級(jí)：患側(cè)呈8/0(50%),或α波波幅降低≥50%；Ⅱ級(jí)：局灶性或一側(cè)性的8/0活動(dòng)(≥50%)；Ⅲ級(jí)：彌漫性的6或0活動(dòng)(≥50%)；Ⅳ級(jí)：RAWOD或RAWCS;V級(jí)：彌漫性的α、0或6活動(dòng),無(wú)反應(yīng)性；爆發(fā)-抑制、癲癇樣活動(dòng)(陣發(fā)性或普遍性多棘波或尖波);低電壓的腦電活動(dòng)(≤20uV)；Ⅵ級(jí)：腦電活動(dòng)≤10uV。本研究中所納入患者的EEG模式均能使用改良EEG標(biāo)準(zhǔn)。 采用82例患者的EEG數(shù)據(jù)分析顯示,Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ級(jí)為有反應(yīng)性,共52例16人死亡,死亡率30.8%；V及Ⅵ級(jí)為無(wú)反應(yīng)性,共10例10人死亡；Ⅳ級(jí)死亡率60%。生存和死亡兩組患者的EEG改良分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)有顯著性差異(Z=-4.087,P=0.000);經(jīng)Spearman相關(guān)分析顯示,相關(guān)系數(shù)為r=0.480,P=0.000。 三、改良分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)的前瞻性分析結(jié)果 前瞻性分析結(jié)果基線資料：納入60例,其中嗜睡患者5例死亡2例；昏睡患者死亡率18.2%；昏迷患者死亡率60.6%。入院診斷主要為腦出血(45.0%),其次為腦梗死(40.0%)；生存33例(55.0%),死亡27例(45.0%)。 經(jīng)Hosmer-Lemeshow擬合優(yōu)度檢驗(yàn),期望死亡人數(shù)及觀察死亡人數(shù)之間無(wú)明顯的統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(x2=0.608,P=0.962)。采用Cox回歸模型分析發(fā)現(xiàn),偏回歸系數(shù)為1.461,P=0.004,提示改良標(biāo)準(zhǔn)與預(yù)后明顯相關(guān),且改良標(biāo)準(zhǔn)級(jí)別越高,死亡風(fēng)險(xiǎn)越大。對(duì)改良標(biāo)準(zhǔn)及王曉梅標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行ROC曲線分析,結(jié)果顯示改良分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)及王曉梅標(biāo)準(zhǔn)的截?cái)嘀捣謩e為3.5和3。改良標(biāo)準(zhǔn)≤Ⅲ級(jí)的患者3個(gè)月后死亡率為25.6%,改良標(biāo)準(zhǔn)Ⅲ級(jí)的患者3個(gè)月后死亡率為80.9%;而王曉梅標(biāo)準(zhǔn)的截?cái)嘀禐?.0,改良標(biāo)準(zhǔn)≤Ⅲ級(jí)的患者3個(gè)月后死亡率為29.4%,改良標(biāo)準(zhǔn)Ⅲ級(jí)的患者3個(gè)月后死亡率為51.2%。 結(jié)論 1、Synek及王曉梅分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)與預(yù)后均呈正相關(guān),而Young分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)則與預(yù)后沒(méi)有明顯相關(guān)性。 2、Young標(biāo)準(zhǔn)有51.2%患者不能進(jìn)行分級(jí),Synek標(biāo)準(zhǔn)有24.4%患者不能進(jìn)行分級(jí)。 3、EEG反應(yīng)性在幕上局灶性病變患者的預(yù)后評(píng)估中具有重要作用。EEG有反應(yīng)性者死亡率29.2%；EEG無(wú)反應(yīng)性者死亡率82.4%。 4、改良EEG分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)的校準(zhǔn)度及分辨力較好,對(duì)預(yù)后評(píng)估具有較高效能。 5、對(duì)于幕上局灶性病變意識(shí)障礙患者進(jìn)行EEG分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)評(píng)估預(yù)后時(shí),可優(yōu)先考慮改良EEG分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)。
[Abstract]:Background of the study

It is an important task for NICU to assess and predict the prognosis of patients with consciousness disorder . The application of neuroelectrophysiological technique , such as CT , MRI or cerebral angiography , is more and more important in the diagnosis of patients with consciousness disorder .

According to the classification standard of EEG , EEG types can be classified , which can bring more direct and concise medical information to clinicians . It is convenient for medical staff to master the clinical situation of patients in a timely manner . At present , there are some defects in clinical operability , wide application and representative grading standard . However , there are some defects in the two standards .
Young ' s standard generally sets theta / delta wave 50 % to grade I , which results in the majority of cases concentrated at stage I , which is not further subdivided into the evolution of slow wave .

The results showed that the survival rate of EEG was 96 % , the death rate of EEG was 93 % , the sensitivity of prognosis was 90 % , the specificity was 94 % , and the effect was better than that of GCS and evoked potential , indicating that EEG reactivity could be regarded as one of the reliable indexes for prognosis of coma patients .

The purpose of this study was to investigate the prognostic value of EEG grading standard of Young , Synek and Wang Xiaomei on the patients with focal lesions in supratentorial focal lesions .

Objects and Methods

1 . Comparison of the prognostic value of different EEG grading standards in patients with focal lesions of the supratentorial focal lesions .

Retrospective analysis of the patients treated in the Southern Hospital from March 2009 to March 2011 . The inclusion criteria included : 1 ) Age 18 - 90 years ;
2 ) EEG monitoring by bedside bedside was within 3 days of admission ;
3 ) The patients with EEG monitoring had different degree of consciousness disturbance , including drowsiness , coma and coma . 4 ) The patients with focal lesions of the supratentorial focal point were confirmed by CT and / or MRI examination , and the patients with brain stem , cerebellum or diffuse brain damage were excluded ;
5 ) There were no drugs ( sedative and hypnotic , anesthetic , nerve - muscle joint blocker and antipsychotic agent , etc . ) which had no significant effect on brain function judgment within 24 hours before EEG examination ;
6 ) All patients received a standardized internal conservative treatment ; 7 ) there was no serious liver and kidney disease , heart disease , blood disease or malignant tumor before the admission . Exclusion criterion : 1 ) was in some state which affected the brain electrical activity , such as low temperature ( including low temperature treatment ) , blood circulation disorder ( shock ) or rectal temperature of 32 鈩，

本文編號(hào)：1699967