【摘要】：一、巖斜區(qū)周圍顯微外科解剖目的：巖斜區(qū)由于位置深在,其與周圍的血管、神經(jīng)的毗鄰關(guān)系復(fù)雜,所以該區(qū)域手術(shù)是對神經(jīng)外科醫(yī)生嚴(yán)峻的挑戰(zhàn)。本實驗的目的是研究巖斜區(qū)域的血管、神經(jīng)解剖關(guān)系及走行特點,為研究側(cè)方進(jìn)入巖斜區(qū)域的手術(shù)入路提供顯微外科解剖學(xué)基礎(chǔ)。材料與方法：使用8例動脈經(jīng)紅色乳膠灌注的成人尸頭標(biāo)本,去除腦組織,顯微鏡用4-15倍,在鏡下從不同方向模擬側(cè)方入路,研究巖斜區(qū)重要神經(jīng)、血管的走行及與巖骨的關(guān)系,進(jìn)一步明確巖骨內(nèi)重要結(jié)構(gòu)的分布特點,明確神經(jīng)、血管問及其與周圍重要顯微結(jié)構(gòu)的解剖關(guān)系,并詳細(xì)記錄解剖數(shù)據(jù)。結(jié)果：巖斜區(qū)由巖骨和斜坡區(qū)組成。其中巖骨內(nèi)、周圍有重要的解剖結(jié)構(gòu)：骨迷路中的耳蝸、半規(guī)管是重要的定位標(biāo)志。耳蝸至Meckel’s腔口外緣的最短距離為11.26±0.32(9.12-13.84)mm；耳蝸至膝狀神經(jīng)節(jié)的距離3.53±0.37(1.76-3.04)mm；耳蝸至頸內(nèi)動脈巖骨段膝部的距離為2.76±0.54(2.08-3.28)mm。耳蝸新的定位方法,由三點：內(nèi)聽道口內(nèi)緣、面神經(jīng)膝部、A點(巖淺大神經(jīng)與下頜神經(jīng)交點處和膝狀神經(jīng)節(jié)連線中點處)組成。頸內(nèi)動脈巖骨段緊鄰巖淺大神經(jīng),巖骨段垂直部的長度約(6.24±1.60)mm,水平部的長度約(12.20±4.26)mm。頸內(nèi)動脈巖骨段全程被一層致密的交感神經(jīng)叢包被,其表面骨質(zhì)厚薄不一,甚至缺如。巖骨后面靜脈竇多有變異,本組標(biāo)本中發(fā)現(xiàn)1側(cè)巖下竇缺失,并發(fā)現(xiàn)多個巖上下竇的吻合支。面神經(jīng)從腦干發(fā)出后,共分為5段：第1段是顱內(nèi)段,長約12.34-14.46mm：第2段是內(nèi)耳道段,長約7.46-9.12mm；第3段是迷路段,長約3.22-4.24mm；第4段是水平段,長約8.04～12.26mm,手術(shù)時最易損傷；第5段是垂直部,長約15.84～20.06mm,此段走行于乳突氣房中。斜坡區(qū)硬腦膜下的結(jié)構(gòu)分為三部分：上部、中部和下部。①上部：此區(qū)域內(nèi)有滑車神經(jīng)、三叉神經(jīng)、大腦后動脈、小腦上動脈、基底動脈走行。動眼神經(jīng)長度為16.62±2.16mm。滑車神經(jīng)穿小腦幕游離緣的點距巖尖1.32±0.78mm。本組標(biāo)本中有2例胚胎型大腦后動脈。②中部：此區(qū)域有基底動脈、小腦前下動脈走行,而后者與Ⅴ、Ⅵ、Ⅶ、Ⅷ顱神經(jīng)的關(guān)系密切。小腦前下動脈起自于基底動脈的下1/3,本組標(biāo)本中發(fā)現(xiàn)1側(cè)雙干小腦前下動脈,此標(biāo)本的基底動脈向一側(cè)迂曲明顯,對側(cè)的小腦前下動脈纖細(xì)③下部：此區(qū)域有舌咽神經(jīng)、迷走神經(jīng)、舌下神經(jīng)走行。并與小腦后下動脈、椎動脈、基底動脈關(guān)系密切,本組標(biāo)本中有2側(cè)小腦后下動脈缺失。結(jié)論：①巖斜區(qū)范圍內(nèi)神經(jīng)、血管密布,關(guān)系復(fù)雜,全面掌握巖斜區(qū)的顯微解剖是進(jìn)行該區(qū)域病變手術(shù),減少術(shù)后并發(fā)癥的必要前提。②由于基底動脈尖與后床突的位置關(guān)系,對行基底動脈瘤手術(shù)入路選擇有意義,故術(shù)前應(yīng)明確二者位置。③后顱窩有多個血管與相鄰神經(jīng)組成血管神經(jīng)復(fù)合體,故行手術(shù)治療過程中,應(yīng)結(jié)合病變的位置分清血管神經(jīng)復(fù)合體,加以保護(hù)。④巖斜區(qū)的各個部位均可有病變出現(xiàn),醫(yī)生應(yīng)在完全掌握該區(qū)域解剖特點的情況下,確定手術(shù)方式。⑤耳蝸是中顱窩底重要的聽覺器官,在手術(shù)磨除巖骨過程中極易損傷,所以中顱窩底手術(shù)必須要盡量避開它。本文通過新的定位方法,可減少術(shù)中對耳蝸的損傷,并最大限度地磨除入路通道上的骨質(zhì),給手術(shù)提供更大的術(shù)野。二、改良顳下經(jīng)巖前入路的顯微外科解剖及臨床應(yīng)用目的：顳下經(jīng)巖前入路又稱為‘'Kawase"入路,是經(jīng)典硬膜外側(cè)方入路,本實驗在總結(jié)其優(yōu)勢基礎(chǔ)上,對其進(jìn)行了改良,探討改良入路在顯微鏡下手術(shù)治療鞍區(qū)后方、中顱窩底、巖斜區(qū)病變的可行性。探討該入路的顯露范圍,術(shù)中操作要點。手術(shù)入路的難點及手術(shù)入路的適應(yīng)癥,為提高手術(shù)操作水平、手術(shù)效果,減少手術(shù)后可能的并發(fā)癥提供解剖學(xué)依據(jù)。材料與方法：使用8例動脈經(jīng)紅色乳膠灌注的成人尸頭標(biāo)本,顯微鏡用4-15倍,依據(jù)顳下經(jīng)巖前入路的方法,模擬手術(shù)入路。顯微鏡下觀察術(shù)野的暴露、辨認(rèn)解剖標(biāo)志、并測量各個解剖標(biāo)志之間的距離：小腦幕緣、滑車神經(jīng)、大腦后動脈、頸內(nèi)動脈、基底動脈和腦干前緣的最大顯露長度,鞍上區(qū)最高觀測點距后床突頂點的距離,巖床裂顯露長度、斜坡區(qū)、小腦幕切跡區(qū)的術(shù)野顯露面積,對測量指標(biāo)進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析。結(jié)果：①所有標(biāo)本均顯露出小腦幕游離緣、床突上段頸內(nèi)動脈及其分支、滑車神經(jīng)、三叉神經(jīng)、動眼神經(jīng)、視交叉后部、垂體柄上段、前后床突、基底動脈遠(yuǎn)段及其分支等結(jié)構(gòu)。②離斷顴弓后,可以使手術(shù)者的視線與中顱窩底相齊,可增加對視束、視交叉后部區(qū)、海綿竇區(qū)、三腦室底等結(jié)構(gòu)的顯露。③labbe’s靜脈又稱為下吻合靜脈,是大腦中靜脈和橫竇之間的吻合靜脈。在本實驗中,labbe’s靜脈單干型7側(cè),雙干為5側(cè),燭臺型占2側(cè),多干型的2側(cè),有2側(cè)注入小腦幕竇,1例注入乙狀竇,余全部注入橫竇。Labbe's靜脈管徑在同側(cè)差異大,本研究左側(cè)1.02±064mm(0.42～2.9mm),右側(cè)0.92±0.72mm(0.7～2.52mm),左右兩側(cè)管徑差別無統(tǒng)計學(xué)意義(P0.05).Labbe's靜脈進(jìn)入竇之前都在硬膜內(nèi)潛行一段距離,本組標(biāo)本中分離此段靜脈發(fā)現(xiàn)其長度差異大,平均約2.04±172mm(0.24～5.68mm)④Kwase三角是一個菱形結(jié)構(gòu),由四點確定：a巖骨嵴三叉神經(jīng)壓跡后緣；b 上半規(guī)管延長線與巖骨嵴的交點；c上半規(guī)管延長線與巖淺大神經(jīng)的交點；d巖淺大神經(jīng)與三叉神經(jīng)的下頜神經(jīng)交點。通過磨除Kawase三角,可顯露巖上竇以下的巖斜區(qū),特別適合于中、上斜坡腫瘤,以及起向幕上及中顱窩侵及的情況。本組標(biāo)本磨除此三角的面積為2.5cm。⑤打開小腦幕,顯露頸內(nèi)動脈床突上段及其屬支(后交通動脈和脈絡(luò)膜前動脈)、前床突、后床突、動眼神經(jīng)、滑車神經(jīng)、視交叉后部、垂體柄上段、、基底動脈遠(yuǎn)段及其分支(小腦上動脈和大腦后動脈P1-P2段)、腦橋和中腦腹外側(cè)面等結(jié)構(gòu)。測量基底動脈尖與鞍背的高度為3.46±4.62(一7.12-5.32)mm。⑥外耳道上方的乳突上嵴與棘孔連線的延長線在小腦幕緣的交點(B點)與滑車神經(jīng)入小腦幕處距離約1.96±0.72(0.24-3.68)mm。結(jié)論：改良顳下經(jīng)巖前入路對于以鞍區(qū)后方、小腦幕切跡前間隙、橋腦前池、巖斜區(qū)、腦干腹外側(cè)都有良好的顯露�？梢宰钚〉哪X損傷、盡可能少的手術(shù)并發(fā)癥,來達(dá)到最大范圍的顯露。既切除病變,又能避免周圍血管、神經(jīng)的損傷,保留了正常腦組織的生理功能。因此,我們認(rèn)為改良顳下巖前入路是解決上述區(qū)域病變最佳的手術(shù)入路選擇之一。①改良顳下經(jīng)巖前入路能很好的顯示巖斜區(qū)的病變,其顯露范圍在斜坡中上段,兩側(cè)達(dá)內(nèi)聽道,前達(dá)海綿竇后份,后達(dá)小腦幕游離緣后2/3。②對顴弓的離斷可增加對巖斜區(qū)的暴露視角12度。③Labbe's靜脈皮層段、硬膜內(nèi)段游離,可增加顳葉抬起的程度約1cm。④改良顳下經(jīng)巖前入路主要是通過在硬膜下磨除Kawase's三角的骨質(zhì),獲得對巖斜區(qū)的顯露。⑤改良顳下經(jīng)巖前入路對巖斜區(qū)上2/3腫瘤有手術(shù)距離短、先斷腫瘤基底、可減輕對耳蝸等重要結(jié)構(gòu)損傷的優(yōu)勢。⑥改良顳下經(jīng)巖前入路是基底動脈尖動脈瘤的有效選擇,能有效顯露瘤頸,避免穿支動脈的損傷。⑦新的定位方法有利于滑車神經(jīng)入小腦幕處的定位。三、前顳下鎖孔入路的顯微外科解剖及臨床應(yīng)用目的：前顳下鎖孔入路是對經(jīng)典顳下入路的改良。此入路可通過顯微鏡、神經(jīng)內(nèi)鏡,對鞍上、巖斜區(qū)結(jié)構(gòu)進(jìn)行觀察。本實驗通過模擬顳下鎖孔入路,探討該入路的顯露范圍,并進(jìn)一步討論手術(shù)操作要點,為提高手術(shù)操作水平、手術(shù)效果,減少手術(shù)后可能的并發(fā)癥提供解剖學(xué)依據(jù)。材料與方法：使用5例動脈經(jīng)紅色乳膠灌注的成人尸頭標(biāo)本,依據(jù)顳下鎖孔入路的方法,模擬手術(shù)入路。在顯微鏡、神經(jīng)內(nèi)鏡下觀察術(shù)野的暴露、辨認(rèn)解剖標(biāo)志、并測量各個解剖標(biāo)志之間的距離：小腦幕緣、滑車神經(jīng)、大腦后動脈、頸內(nèi)動脈、基底動脈和腦干外側(cè)的最大顯露長度,對測量指標(biāo)進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析。結(jié)果：①所有標(biāo)本均顯露出小腦幕游離緣、床突上段頸內(nèi)動脈及其分支、滑車神經(jīng)、三叉神經(jīng)、動眼神經(jīng)、視交叉后部、垂體柄上段、后床突、基底動脈遠(yuǎn)段及其分支等結(jié)構(gòu)。②動眼神經(jīng)—后交通動脈間隙：動眼神經(jīng)顯露長度12.15±2.26(7.26-23.31)mm,后交通動脈分支數(shù)4-12支；③頸內(nèi)動脈—后交通動脈分支間隙：頸內(nèi)動脈顯露長度7.76±2.42(5.20-10.51)mm。④大腦后動脈—丘腦穿動脈間隙：大腦后動脈顯露長度8.34±1.15(6.34-11.23)mm。⑤顳下鎖孔入路顯露視神經(jīng)的長度約11.95±0.72(8.23～13.68)mm,顯露中腦的寬度約6.96±0.72(5.24-8.67)mm。結(jié)論：①前顳下鎖孔入路在小骨窗下,利用顯微鏡能很好的顯示視交叉后區(qū)、巖斜區(qū)的病變。②行前顳下鎖孔入路,術(shù)前需明確的定位病變,并熟悉入路的解剖,才可以更好的顯露巖斜區(qū)、視交叉后區(qū)的病變。③神經(jīng)內(nèi)鏡應(yīng)與其它顯微技術(shù)相配合,以更好發(fā)揮作用。
[Abstract]:......
【學(xué)位授予單位】：山東大學(xué)
【學(xué)位級別】：博士
【學(xué)位授予年份】：2016
【分類號】：R651;R322.8

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本文編號：2509692